蘇林紅，林軍，柳俠平，葉小丹，陳劍

溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是排除酒精、病毒等因素的以肝臟細胞脂肪性變?yōu)樘卣鞯母闻K疾病，在早期可無顯著癥狀表現(xiàn)，若不進行控制可發(fā)展成肝硬化、肝癌[1]。NAFLD 的相關危險因素眾多，涉及年齡、生活環(huán)境、先天遺傳及疾病因素等[2]。目前臨床針對NAFLD 并無特效治療方案，主要給予控制體質量、改變飲食及生活習慣等，同時給予降脂、保肝類藥物對癥治療，但總體療效欠佳，且長期服藥易增加肝臟負擔，引起肝功能損傷[3-4]。多烯磷脂酰膽堿膠囊是治療NAFLD 的有效藥物，可促進受損的肝細胞恢復，改善肝功能。但單獨應用多烯磷脂酰膽堿膠囊治療NAFLD 起效慢，大劑量服用會出現(xiàn)胃腸道不適、過敏等不良反應[5]。

NAFLD 歸屬于中醫(yī)學肝脹、積聚等范疇。中醫(yī)學認為，本病病位在肝，痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素，病機以邪實為主，濕熱蘊結是其重要病機。飲食不節(jié)，過食肥甘，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱蘊結脾胃，致肝臟病變，發(fā)為本病[6]。治應以清熱化濕、解毒化瘀為原則。二草清肝合劑為筆者依據(jù)《太平惠民和劑局方》中祛痰代表方二陳湯化裁而來，在二陳湯基礎上加入清熱利濕、健脾助運、活血解毒的藥物如垂盆草、矮地茶、車前子、蒼術、枳殼，可共同發(fā)揮健脾燥濕、清熱化痰、滲濕通淋的功效。本研究采用二草清肝合劑聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療NAFLD 濕熱蘊結證，取得良好的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考文獻[7]制定。經(jīng)CT 和MRI 證實彌漫性肝臟密度下降；超聲檢查顯示肝臟前場回聲增強、遠場回聲衰減，肝內(nèi)管道結構顯示不清楚。

1.2 辨證標準參考文獻[8]辨為濕熱蘊結證。主癥：右脅肋脹痛；次癥：惡心，嘔吐，黃疸，胸脘痞滿，周身困重，納呆；舌脈象：舌質紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；年齡20～75 歲；參與研究前4 周內(nèi)無NAFLD 治療史；簽署知情同意書。

1.4 排除標準伴其他類型肝??；伴心理或認知功能異常；對本研究所用藥物過敏；存在其他臟腑嚴重功能不全；存在感染性疾??；有酗酒史。

1.5 剔除標準臨床資料不全，影響療效判斷者；依從性差者；中途退出研究者。

1.6 一般資料選取2021 年3 月—2023 年1 月在溫州市中醫(yī)院治療的104 例NAFLD 濕熱蘊結證患者，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和治療組各52 例。對照組男31 例，女21 例；年齡40～75 歲，平均（51.33±6.39）歲；病程1～6 年，平均（3.44±0.51）年；平均體質量指數(shù)（BMI）28.41±4.04；脂肪肝嚴重程度：輕度30 例，中度11 例，重度11 例。治療組男33 例，女19 例；年齡39～73 歲，平均（50.94±6.34）歲；病程1～6.5 年，平均（3.61±0.53）年；平均BMI 28.29±4.01；脂肪肝嚴重程度：輕度28 例，中度14 例，重度10 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

2 治療方法

2 組均參考文獻[7]給予健康宣教、優(yōu)化飲食及運動療法干預等。

2.1 對照組在上述治療基礎上給予多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字H20059010，規(guī)格：228 mg/粒]口服治療，每次2 粒，每天3 次。

2.2 治療組在對照組基礎上給予二草清肝合劑治療。處方：矮地茶、垂盆草、姜半夏、茯苓各12 g，車前子、蒼術各10 g，陳皮、枳殼各9 g。藥物由溫州市中醫(yī)院中藥房代煎，每劑400 mL，每袋200 mL，早晚分服。

2 組均治療3 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候評分。參考文獻[8]，將癥狀右脅肋脹痛、惡心、嘔吐、胸脘痞滿、周身困重、納呆分別計為0 分（無）、1 分（輕度）、2 分（中度）、4 分（重度），總分0～24 分，得分越低表示癥狀越輕。③生化指標。治療前后，抽取患者晨起空腹血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平。④氧化應激指標。治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清正五聚體蛋白3（PTX3）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準治療3 個月后，參考文獻[8]制定。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分）/治療前中醫(yī)證候評分×100%。痊愈：癥狀完全消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀明顯改善，療效指數(shù)70%～94%；有效：癥狀有所改善，療效指數(shù)30%～69%；無效：癥狀無改善，療效指數(shù)＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，治療組總有效率94.23%，高于對照組78.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后生化指標比較見表2。治療前，2 組血清AST、ALT、TC、TG 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清AST、ALT、TC、TG 水平均較治療前降低，治療組血清AST、ALT、TC、TG 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后生化指標比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表3。治療前，2 組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候評分均較治療前降低，治療組中醫(yī)證候評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.5 2 組治療前后氧化應激指標比較見表4。治療前，2 組血清PTX3、SOD、GSH-Px 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清PTX3、SOD、GSH-Px 水平均較治療前升高，治療組血清PTX3、SOD、GSH-Px 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后氧化應激指標比較（）

表4 2 組治療前后氧化應激指標比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

5 討論

NAFLD 是臨床常見的慢性肝臟疾病，是由于脂肪過度沉積于肝細胞內(nèi)所引起，本病發(fā)生、發(fā)展與胰島素抵抗、系統(tǒng)性炎癥和氧化應激反應關系密切。一般認為，針對NAFLD 的治療應當以控制病情進展、護肝、調脂和抗炎為主[9]。多烯磷脂酰膽堿膠囊是治療NAFLD 的有效藥物，由天然多烯磷脂酰膽堿、維生素B、維生素E 等組成，可促使受損肝細胞恢復，改善肝功能[5]。

中醫(yī)學認為，NAFLD 的病位主要在肝，與脾、腎等均有一定聯(lián)系，濕、氣滯、痰、瘀等均為NAFLD 的關鍵證素，濕熱蘊結證是其臨床常見證型[10]。本病發(fā)病原因多為外感濕熱之邪，侵襲肝膽；或飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、久病體虛、素體脾虛等，致脾失健運，水濕蓄積，濕濁內(nèi)生，濕邪久郁化熱，濕熱蘊結脾胃，氣機升降失調，瘀血內(nèi)生，濕熱、濁氣、瘀血逆?zhèn)鞲谓?jīng)，搏結于肝臟，致肝膽疏泄不利，氣機阻滯，不通則痛[11-12]。臨證以清熱利濕、健脾化瘀為主要治法。二草清肝合劑方中垂盆草歸肝、膽、小腸經(jīng)，可清熱解毒；矮地茶歸肝經(jīng)，可清利濕熱、活血化瘀。兩藥共為君藥。茯苓益氣健脾、行氣化濕，以杜生痰之源；姜半夏辛溫而燥，為化痰之要藥；車前子歸肝、腎、小腸經(jīng)，清熱利尿、滲濕通淋、祛痰；蒼術歸脾、胃、肝經(jīng)，能燥濕健脾。四者共為臣藥，可健脾燥濕、清熱化痰、滲濕通淋。陳皮既可調理氣機以除胸脘痞悶，又能止嘔以降胃氣，還能燥濕化痰；枳殼歸脾、胃經(jīng)，可理氣寬中、行滯消脹。兩者共為佐使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、健脾祛濕、活血解毒之功。藥理學研究表明，垂盆草的有效成分垂盆草總黃酮對肝損傷有一定的保護作用[13]。矮地茶的主要成分酚酸、黃酮等對免疫性肝損傷有一定保護作用，其機制可能與調節(jié)氧化應激反應有關[14]。

肝功能異常與血脂明顯升高是NAFLD 患者的重要病理變化。目前普遍認為“二次打擊”學說是NAFLD 發(fā)生、發(fā)展的主要機制之一，通過誘發(fā)氧化應激、脂質過氧化損害，損傷肝臟，導致肝細胞變性、壞死，形成脂肪性肝炎[15]。ALT、AST、TC、TG是反映肝功能損害的敏感指標，當肝功能受損時，ALT、AST、TC、TG 水平升高。治療后，治療組總有效率94.23%，高于對照組78.85%（P＜0.05）；治療組血清AST、ALT、TC、TG 水平均低于對照組（P＜0.05）；治療組中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05）。表明本研究所用療法臨床療效較好，可有效改善肝功能、血脂水平。此外，調節(jié)氧化應激、清除活性氧是臨床防治NAFLD 的重要方式[16]。SOD 是人體氧自由基自然清除酶，能有效清除機體活性氧GSH-Px 是過氧化物分解酶，有助于過氧化氫分解，避免肝細胞膜結構和功能遭到損害；PTX3 屬分泌型脂肪因子，能通過調節(jié)脂質代謝、抑制氧化應激等，起到保護肝功能的作用[17]。研究顯示，NAFLD患者血清中PTX3、SOD、GSH-Px 水平顯著低于健康人群，并且與病情呈明顯負相關[18-19]。本研究治療后，治療組血清PTX3、SOD、GSH-Px 水平均明顯升高，且均高于對照組（P＜0.05）。表明二草清肝合劑聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊能有效提高NAFLD 濕熱蘊結證患者血清中PTX3、SOD、GSH-Px 水平，對NAFLD 濕熱蘊結證的治療作用可能是通過抗氧化應激損傷作用發(fā)揮的。

綜上，二草清肝合劑聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療NAFLD 濕熱蘊結證療效顯著，能改善患者的肝功能、血脂狀況，緩解臨床癥狀，減輕氧化應激反應，值得臨床借鑒。但由于本研究療效觀察時間尚短，仍需進一步的長時間隨訪研究加以驗證。