柯梅芳，范先志，朱亞瑾

1. 龍游縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 龍游 324400

2. 龍游縣人民醫(yī)院風(fēng)濕科，浙江 龍游 324400

3. 龍游縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 龍游 324400

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）多為高齡、自身免疫低下患者，該類人群常伴有多臟器功能損傷，易發(fā)生胃腸功能紊亂[1-2]。胃腸功能紊亂并發(fā)腹瀉可使ICU 患者出現(xiàn)褥瘡、皮膚潰爛、低蛋白血癥等并發(fā)癥，還可增加患者額外的心理壓力，增加護(hù)理工作量，嚴(yán)重影響原發(fā)病的治療[3-4]。目前，臨床針對ICU 腹瀉多采用止瀉藥物、益生菌等進(jìn)行治療，或通過反復(fù)更換腸內(nèi)營養(yǎng)種類以緩解營養(yǎng)不耐受癥狀[5]，但臨床效果一般。中醫(yī)藥治療腹瀉歷史悠久，如應(yīng)用四神丸治療脾腎陽虛型腹瀉療效確切[6-7]。ICU 患者長時間服藥治療，逐漸損傷脾腎之陽，易出現(xiàn)脾腎陽虛型腹瀉。本研究采用溫腎健脾湯聯(lián)合蒙脫石散治療ICU脾腎陽虛型腹瀉，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《現(xiàn)代胃腸病學(xué)》[8]有關(guān)腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭蚰c黏膜分泌、吸收功能異常，每天排便次數(shù)≥3 次，每天大便量＞200 g，水分超過大便總量的85%。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)消化病診療指南》[9]泄瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾腎陽虛型。癥見大便稀溏，大便次數(shù)增多（每天3 次以上），同時伴有腹脹腹痛、納呆、腸鳴，糊狀便/瀉下完谷，腹痛腹脹，面色黃，神疲，腰酸膝軟，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)入院后生存時間超過24 h，且腹瀉發(fā)生于入住ICU 24 h 后；患者或其家屬自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)感染性腹瀉（由于病毒、寄生蟲感染所導(dǎo)致的腹瀉）者；伴有脊髓相應(yīng)節(jié)段損傷，大小便失禁者；患有嚴(yán)重凝血疾病、神經(jīng)系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2022 年3 月在龍游縣人民醫(yī)院接受治療的ICU 脾腎陽虛型腹瀉患者63 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32 例和對照組31 例。對照組男20 例，女11 例；平均年齡（62.44±14.65）歲；平均急性生理和慢性健康狀態(tài)（APACHEⅡ）評分（16.27±5.01）分；平均腹瀉次數(shù)（4.79±1.50）次；行腸內(nèi)營養(yǎng)治療20 例。觀察組男17 例，女15 例；平均年齡（59.28±10.58）歲；平均APACHEⅡ（15.60±3.87）分；平均腹瀉次數(shù)（5.04±1.27）次；行腸內(nèi)營養(yǎng)治療16 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)龍游縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

2 治療方法

2.1 對照組給予蒙脫石散（浙江仟源海力生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153023）口服，每天3 次，每次1 袋。對進(jìn)食困難者采用鼻飼給藥。

2.2 觀察組蒙脫石散治療同對照組，同時給予溫腎健脾湯治療。處方：黨參、黃芪各20 g，白術(shù)、赤芍、肉豆蔻各15 g，補(bǔ)骨脂12 g，延胡索、木香、炙甘草、肉桂各10 g。隨癥加減：便血者加白及10 g；腹瀉時間較長者加煨訶子6 g。每天1 劑，水煎，共取藥液300 mL，分早晚溫服。對于不能自主服藥者，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)時，將藥湯通過鼻胃管或鼻腸管導(dǎo)入，溫水沖管后再接腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 組均持續(xù)治療1 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床效果。②病情康復(fù)時間。記錄止瀉時間以及腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間[足量標(biāo)準(zhǔn)為30 kcal/（kg·d）]。③胃腸動力學(xué)指標(biāo)。分別于治療前后采集患者晨起空腹外周靜脈血3 mL，常規(guī)離心后取上層清液，置于-80 ℃冰箱保存。采用全自動生化分析儀（博科BK-280）檢測血清胃泌素（GAS）、胃動素（MOT）、5-羥色胺（5-HT）水平。④炎癥反應(yīng)指標(biāo)。于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP），采用血沉儀檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）。⑤安全性評價。統(tǒng)計2 組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較行配對樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，若P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《現(xiàn)代胃腸病學(xué)》[8]標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合腹瀉分級進(jìn)行療效評估。腹瀉分級[10]：每天大便1～3 次，成形為0 級；每天大便4～5 次，大便半成形、軟為1 級；每天大便6～7 次，便稀為2 級；每天大便7 次以上，便稀為3 級。治愈：療程結(jié)束，患者大便成形，大便常規(guī)檢查正常；顯效：腹瀉分級至少降低2 級；好轉(zhuǎn)：腹瀉分級降低1 級；無效：患者腹瀉癥狀并無顯著改善或惡化，腹瀉分級無變化。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為96.88%，對照組為74.19%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后胃腸動力學(xué)指標(biāo)比較見表2。治療前，2 組血清GAS、MOT、5-HT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組GAS、MOT、5-HT 水平均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組GAS、MOT、5-HT 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后胃腸動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后胃腸動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血清CRP、ESR 水平比較見表3。治療前，2 組血清CRP、ESR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CRP、ESR水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組2 項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清CRP、ESR 水平比較（）

表3 2 組治療前后血清CRP、ESR 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組病情康復(fù)時間比較見表4。治療后，觀察組止瀉時間、腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組病情康復(fù)時間比較（）d

表4 2 組病情康復(fù)時間比較（）d

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4.6 安全性評價2 組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組無出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)便秘3 例（9.68%）；2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

ICU 患者機(jī)體相對健康人群其蛋白質(zhì)分解加劇，能量消耗較快，細(xì)胞免疫功能、體液免疫功能降低，脾胃能力稍弱，故發(fā)生腹瀉的幾率較高[11-12]。蒙脫石散為急、慢性腹瀉的常用藥，其層紋狀結(jié)構(gòu)以及不均勻電荷分布可抑制（或固定）消化道內(nèi)病毒、毒素，同時可結(jié)合黏液糖蛋白，提高腸道黏膜預(yù)防作用，但單一藥物治療止瀉效果有限。

腹瀉可歸屬于中醫(yī)學(xué)腹痛、泄瀉等范疇?！毒霸廊珪酚醒裕骸靶篂a之本，無不由于脾胃。”脾失健運(yùn)，水谷不化，水濕內(nèi)生，脾胃升降失常，清濁不分，混雜而下，形成泄瀉；病久而腎精耗損，陽氣不升，則泄瀉病情纏綿難愈。ICU 腹瀉患者多為脾腎陽虛型[13-15]，治療應(yīng)以健脾利濕、溫腎止瀉為主。本研究觀察組選用溫腎健脾湯治療，方中黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺；黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫、生津養(yǎng)血；白術(shù)燥濕利水、益氣健脾；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；肉豆蔻溫中行氣、澀腸止瀉；補(bǔ)骨脂溫腎助陽、納氣止瀉；延胡索行氣止痛、活血化瘀；木香健脾消食；炙甘草補(bǔ)脾和胃；肉桂溫通經(jīng)脈、補(bǔ)火助陽。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣、健脾化濕、溫腎止瀉之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，黃芪水煎劑可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗應(yīng)激反應(yīng)[16]；白術(shù)對于胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)作用[17]；赤芍對傷寒桿菌、金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌具有較強(qiáng)的抑制作用[18]；肉豆蔻可有效抑制腸蠕動[19]；補(bǔ)骨脂的活性成分香豆素、異補(bǔ)骨脂素有止瀉效果[20]。以上研究表明，溫腎健脾湯可通過多途徑、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)胃腸道功能，有效抑殺腸道致病菌，從而起到較好的止痛止瀉效果。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組，患者止瀉時間、腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間均短于對照組，提示溫腎健脾湯聯(lián)合蒙脫石散能提高患者臨床療效，加速病情康復(fù)。

腸道黏膜免疫功能失調(diào)可直接或間接導(dǎo)致ICU患者腸道動力降低，損傷腸道屏障功能[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組胃腸動力學(xué)指標(biāo)血清GAS、MOT、5-HT 水平均較對照組下降，同時炎癥因子CRP 水平也低于對照組，說明中西聯(lián)合治療可緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。健康人的ESR波動很小，而腹瀉患者因炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、液體丟失以及血漿蛋白濃度降低等原因?qū)е翬SR 水平升高。本研究治療后觀察組ESR 水平顯著低于對照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療更有利于病情康復(fù)，這可能與溫腎健脾湯方可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、控制炎癥有關(guān)。

綜上所述，溫腎健脾湯聯(lián)合蒙脫石散可有效緩解ICU 脾腎陽虛型腹瀉患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，改善炎癥反應(yīng)，療效優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣應(yīng)用。