劉 毅，呂紅梅（通信作者）

（長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院超聲診斷科 湖北 武漢 430000）

肝肺綜合征（hepato-pulmonary syndrome，HPS）是高發(fā)于終末期肝病患者的重癥肺血管并發(fā)癥，可造成氣體交換異常，誘發(fā)呼吸功能不全，增加患者機(jī)體負(fù)擔(dān)[1-2]。該并發(fā)癥在成年及兒童終末期肝病患者中均具有較高發(fā)病率，以血管擴(kuò)張、血流動(dòng)力學(xué)改變、血?dú)庵笜?biāo)異常為主要臨床特征。HPS 的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚不能完全闡述明確，有學(xué)者指出該并發(fā)癥主要為機(jī)體血管活性物質(zhì)滅活能力降低，導(dǎo)致機(jī)體肺通氣及換氣功能異常[3-4]。也有研究者通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)得出，巨噬細(xì)胞大量聚集于肺組織中導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子大量激活，在促進(jìn)肺部組織損傷的同時(shí)，還會(huì)誘發(fā)血管新生、擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致HPS 發(fā)生[5]。雖然HPS 可誘發(fā)呼吸狀態(tài)異常，但患者在早期臨床癥狀并不明顯，容易被忽略，導(dǎo)致病情未得到及時(shí)控制，影響患者的生活質(zhì)量及生命質(zhì)量。由于HPS 的臨床特征不顯著，臨床醫(yī)師常常漏診或誤診，為提早對(duì)HPS 做出準(zhǔn)確診斷，本研究針對(duì)2021 年3 月—2023 年2 月納入的疑似HPS 的肝硬化患者實(shí)施各項(xiàng)影像學(xué)檢查，以期增加對(duì)該病的了解并改善臨床診斷方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021 年3 月—2023 年2 月長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院收治的疑似HPS 的肝硬化患者96 例進(jìn)行研究，其中男性68 例、女性28 例；年齡32～69 歲，平均（54.86±5.07）歲；既往病史：高血壓15 例、糖尿病5 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確患有肝硬化；（2）年齡≥18 歲；（3）患者自述存在呼吸困難癥狀，且用力時(shí)呼吸困難感加重，體察是存在發(fā)紺、杵狀指或彌漫性毛細(xì)管擴(kuò)張等癥狀；（4）患者對(duì)各項(xiàng)檢查及臨床研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化相關(guān)資料缺失；（2）對(duì)研究涉及臨床檢查存在禁忌證；（3）合并其他心肺疾??；（4）接受過(guò)肝移植手術(shù)治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

1.2 方法

1.2.1 肺部超聲檢查 采用飛利浦EPIQ7 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，將超聲探頭頻率調(diào)整為（7～10）MHz。首先，實(shí)施腹部肝臟超聲檢查，觀察肝臟的大小、形態(tài)及包膜狀態(tài)等。然后，實(shí)施肺部超聲檢查，以腋前線及腋后線將患者的胸部分為前胸及后胸，協(xié)助患者取坐位并告知其保持安靜狀態(tài)，于第二肋間隙開始對(duì)前胸及后胸進(jìn)行橫向、縱向掃描，并保存超聲圖片。

1.2.2 右心聲學(xué)造影檢查 完成肺部超聲檢查后，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)心臟的超聲心動(dòng)圖檢查，仔細(xì)觀察師傅存在心內(nèi)分流，確診無(wú)心內(nèi)分流后實(shí)施右心聲學(xué)造影。在患者左臂建立正中靜脈通路，于常規(guī)新超聲心動(dòng)圖檢查即將結(jié)束時(shí)，快速推注造影劑[2 mL 維生素B6注射液（安徽城市藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020501）+8 mL 5%碳酸氫鈉注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025292）]，同時(shí)開啟錄像功能，操作者記錄推注造影劑時(shí)間，叮囑患者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作，即指導(dǎo)其用力吸氣后屏住呼吸做用力呼氣動(dòng)作（并不真正呼出氣體），此時(shí)患者呼吸處于非平靜狀態(tài)，其心臟右房壓大于左房壓，觀察超聲檢查中造影劑至心房?jī)?nèi)氣泡出現(xiàn)情況，保存動(dòng)態(tài)圖像。

1.2.3 肺部CT 掃描 采用西門子AS128 CT 實(shí)施掃描，調(diào)整掃描電流為100 mA、掃描電壓為120 kV、層厚5 mm、螺距1.0?；颊弑３盅雠P位，指導(dǎo)其深吸氣后呼氣，在呼氣末進(jìn)行掃描，于其肺尖掃描至肺底。

1.2.4 血?dú)夥治?使用AS-301-L指夾脈搏血氧儀、GEM primier 3000 血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者的血?dú)庵笜?biāo)。

上述影像學(xué)檢查結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行閱片，分別給出診斷結(jié)果并進(jìn)行核對(duì)，若二者診斷結(jié)果一致，則確定為最終診斷結(jié)果；若診斷結(jié)果不一致，則邀請(qǐng)第三名臨床醫(yī)師進(jìn)行閱片做出最終診斷。

1.3 HPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 金標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)制定的2016年實(shí)踐指南中PHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）肝病和/或門靜脈高壓；（2）氧合指數(shù)異常，PA-aO2≥15 mmHg（若年齡＞64 歲，PA-aO2＞20 mmHg）；（3）肺內(nèi)血管擴(kuò)張，超聲心動(dòng)圖檢查或锝[99mTc]聚合白蛋白灌注掃描結(jié)果為陽(yáng)性。

1.3.2 右心聲學(xué)造影 在采集的動(dòng)態(tài)圖像中，心腔左房顯影在心腔右房顯影發(fā)生5 s 后出現(xiàn)，檢驗(yàn)結(jié)果判定為陽(yáng)性。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估右心聲學(xué)造影診斷HPS 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%，準(zhǔn)確率=（真陰性+真陽(yáng)性）/總數(shù)×100%。對(duì)比HPS 與非HPS 肝硬化患者的臨床資料，最后分析HPS 患者肺部超聲與CT 掃描表現(xiàn)一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；CT 與超聲診斷結(jié)果一致性采用Kappa檢驗(yàn)分析，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 右心聲學(xué)造影診斷HPS 結(jié)果對(duì)比

根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)診斷，96 例疑似HPS 肝硬化患者中，確診HPS 患者13 例（13.54%）；右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果為陽(yáng)性患者19 例（19.79%）。右心聲學(xué)造影診斷HPS的靈敏度為100.00%（13/13）、特異度為92.77%（77/83）、準(zhǔn)確率為93.75%（90/96），見(jiàn)表1。

表1 右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 單位：例

2.2 HPS 與非HPS 肝硬化患者臨床資料的對(duì)比

根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)96 例肝硬化患者進(jìn)行分組，分為HPS組與非HPS 組；兩組患者性別比例、年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HPS 患者PA-aO2水平及Child-Pugh 分級(jí)高于非HPS 患者，其呼吸困難及蜘蛛痣癥狀的發(fā)生率高于非HPS 患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 HPS 與非HPS 肝硬化患者臨床資料的對(duì)比

2.3 HPS 患者肺部超聲與CT 掃描表現(xiàn)一致性

13 例HPS 患者中，肺部超聲檢查以胸膜癥、雙下肺血管增粗后為主要影像表現(xiàn)，肺部CT 檢查以雙下肺血管增粗為主要影像表現(xiàn)。肺部超聲與肺部CT 檢查在雙下肺血管增粗及雙下肺血管增粗伴條索樣改變表現(xiàn)中具有較高的一致性，肺部超聲對(duì)胸膜增厚方面的檢出率高于肺部CT 檢查（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 HPS 患者肺部超聲與CT 掃描表現(xiàn)一致性[n（%）]

3 討論

肝移植是目前臨床指南中推薦治療HPS 唯一有效手段，接受移植術(shù)后患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間可得到較大提升，但相比非HPS 肝移植患者總體提升程度較低，但此類手術(shù)限制較大，術(shù)后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于大范圍推廣實(shí)施[7]。同時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為HPS 的發(fā)生程度與肝移植術(shù)后預(yù)后效果間關(guān)系密切，將HPS 作為肝移植術(shù)的手術(shù)禁忌證，也有研究者持反對(duì)意見(jiàn)，目前尚未獲得準(zhǔn)確結(jié)論[8-9]。但對(duì)于合并HPS 的肝硬化患者，快速診斷并積極實(shí)施治療仍對(duì)延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量意義重大。

以往臨床上主要采用肺動(dòng)脈造影等有創(chuàng)檢查手段用于診斷HPS，實(shí)際臨床操作具有一定的難度，造影劑的代謝過(guò)程也會(huì)對(duì)患者機(jī)體肝、腎等代謝器官造成傷害[10]。在國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)實(shí)踐指南制定的HPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖是評(píng)估肺內(nèi)血管擴(kuò)張情況的首選方案，而右心聲學(xué)造影即增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影。本研究中以國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)制定的2016 年實(shí)踐指南中PHS診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，右心聲學(xué)造影診斷HPS 的靈敏度為100.00%、特異度為92.77%、準(zhǔn)確率為93.75%，可見(jiàn)右心聲學(xué)造影診斷HPS 特異度相比靈敏度較低，分析原因?yàn)椋悍尾垦軘U(kuò)張是診斷為HPS 的重要標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)右心聲學(xué)造影檢查可準(zhǔn)確辨別肺部血管擴(kuò)張的發(fā)生，因此HPS 診斷靈敏度極高，但少部分患者肺血管擴(kuò)張并影響了機(jī)體的氣體交換功能，但由于缺少低氧血癥表現(xiàn)未能達(dá)到HPS 標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診斷的特異度相對(duì)較低，因此在HPS 診斷中需輔助其他檢查結(jié)果共同診斷[11-12]。

本研究針對(duì)HPS 非HPS 肝硬化患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二者性別比例、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HPS 患者Child-Pugh 分級(jí)、呼吸困難及蜘蛛痣癥狀發(fā)生率更高。該結(jié)果可用于HPS 的輔助診斷，在臨床工作中針對(duì)存在高Child-Pugh 分級(jí)、表現(xiàn)出呼吸困難癥狀或存在蜘蛛痣臨特征的患者，應(yīng)積極給予相關(guān)檢查。同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)確診為HPS 的患者臨床治療過(guò)程中也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肺部血管組織。雖然右心聲學(xué)造影檢查診相比以往動(dòng)脈造影檢查的危險(xiǎn)性及復(fù)雜性均有所降低，造影經(jīng)通過(guò)改良也降低了對(duì)機(jī)體造成的代謝負(fù)擔(dān)，但仍屬于有創(chuàng)操作，不利于頻繁操作。以往肺部CT 檢查是診斷肺部疾病的主要手段，本研究針對(duì)HPS 患者實(shí)施肺部超聲及CT 檢查并對(duì)比結(jié)果一致性，結(jié)果表明肺部超聲檢查對(duì)胸膜改變影像指標(biāo)的檢出率高于CT 檢查，其他影像指標(biāo)基本一致，與胡欣等[13]研究結(jié)果一致。由此表明，在HPS 診斷及后續(xù)患者病情監(jiān)測(cè)中，可采用肺部超聲代替肺部CT 檢查。

綜上所述，對(duì)于肝臟儲(chǔ)備能力低、存在呼吸困難或蜘蛛痣的肝硬化患者，及時(shí)為其進(jìn)行HPS 排查，右心聲學(xué)造影檢查診斷HPS 的靈敏度較高，但特異度相對(duì)較低，需結(jié)合其他臨床檢查共同分析，肺部超聲檢查可替代常規(guī)肺部CT 檢查用于輔助診斷，對(duì)于胸膜增厚方面的診斷靈敏度更高，有利于對(duì)患者的診斷。