劉弘揚(yáng),許弘佳,羅 程,于 芳,趙曉勇,任 原

1.唐山市第二醫(yī)院老年骨科,河北 唐山 063000; 2.唐山市疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生防治所,河北 唐山 063000;3.唐山市第二醫(yī)院足踝外科,河北 唐山 063000

老年人預(yù)期壽命的延長和勞動生活方式的改變,使骨質(zhì)疏松造成骨折的患者增多,而股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的下肢骨折類型,占成人骨折的3.1%,且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。股骨外側(cè)壁的完整性在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的重要性日益被認(rèn)識,已有研究在三維CT下定義了股骨外側(cè)壁的范圍:上界是股骨外側(cè)肌嵴,下界是股外側(cè)皮質(zhì)與下股骨頸切線的交點(diǎn),前部和后部分別為股骨前側(cè)皮質(zhì)和后側(cè)皮質(zhì)[3-4],已有研究證明外側(cè)壁的完整性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前,股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的新一代髓內(nèi)固定方式,與關(guān)節(jié)置換術(shù)比較需要的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少,但對患有晚期骨質(zhì)疏松癥或表現(xiàn)出A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者風(fēng)險更高,會出現(xiàn)骨不連、內(nèi)翻移位以及無法快速活動引起的一系列術(shù)后并發(fā)癥,導(dǎo)致髓內(nèi)固定失敗率較高[5]。因此,部分學(xué)者建議采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip hemiarthroplasty,HHA)治療老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,HHA認(rèn)為更簡單,技術(shù)上更容易,損失更少,成本更低[6];其主要缺點(diǎn)是髖臼磨損的風(fēng)險,髖臼磨損會導(dǎo)致疼痛和功能損害的并發(fā)癥[7]。本研究回顧性分析2020年9月—2022年6月唐山市第二醫(yī)院老年骨科收治的老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者84例,主要對兩種治療手段進(jìn)行多維度比較,旨在為臨床提供更適合老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療方案。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲,且外側(cè)壁骨折分型為A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(2)完成術(shù)前檢查(血清學(xué)和影像學(xué)檢查)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期;(2)惡性疾病繼發(fā)病理性骨折;(3)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

本組老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者84例,男性43例,女性41例;年齡68～89歲,平均73.4歲;道路交通傷63例,高處墜落傷4例,機(jī)器擠壓傷9例,重物壓砸傷8例。按照隨機(jī)數(shù)字表法,根據(jù)手術(shù)方式不同分為HHA術(shù)組和PFNA組,各42例。兩組患者采用傾向性評分匹配法進(jìn)行配對,HHA組男性23例,女性19例;年齡69～88歲,平均73.6歲;PFNA組男性20例,女性22例;年齡68～89歲,平均73.3歲。兩組患者年齡、性別、髖關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過唐山市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(1025LH140)。

2 手術(shù)方法

2.1HHA組 采用硬膜外麻醉,消毒后,采取側(cè)臥位改良Watson-Jones入路,逐層切開各層組織,顯露股骨頭頸。切除股骨頭,保留股骨距。若骨缺損嚴(yán)重,可行骨水泥填充;若股骨轉(zhuǎn)子間骨折粉碎嚴(yán)重,可行鋼絲捆扎固定。股骨上端擴(kuò)髓后植入生物型假體翻修柄(北京春立正達(dá)公司160型假體翻修柄),對術(shù)區(qū)進(jìn)行清潔后保留引流管,縫合切口。

2.2PFNA組 骨折斷端牽引復(fù)位前,患者取仰臥位全身麻醉。常規(guī)消毒并用手術(shù)單覆蓋手術(shù)部位后,在股骨大粗隆處作直切口。直接切開皮膚、皮下組織和肌肉,以充分暴露大轉(zhuǎn)子。從內(nèi)側(cè)空間放置導(dǎo)針以引導(dǎo)骨髓擴(kuò)髓,將合適的PFNA主釘置入髓腔。選擇合適長度的螺旋刀片,在定位器的引導(dǎo)下,通過交鎖釘置入股骨頸。再次應(yīng)用X線片確認(rèn)成功還原,隨后鎖定螺旋刀片和股骨遠(yuǎn)端交鎖釘。最后保留引流管,縫合切口。

3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo):術(shù)中出血量、手術(shù)時長、術(shù)后當(dāng)天引流量、下床活動時間、住院時間、骨愈合時間;治療前后的Harris髖關(guān)節(jié)評分量表和卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky,KPS)評分;術(shù)后患者滿意程度以及并發(fā)癥(切口感染、延遲愈合、下肢靜脈栓塞、髖內(nèi)翻、壓瘡、尿路感染、肺部感染、固定松動)發(fā)生率和術(shù)后再骨折發(fā)生率。

通過電話或門診復(fù)診等方式對患者病情進(jìn)行術(shù)后3個月隨訪,每個月隨訪1次,對患者進(jìn)行Harris評分和KPS評分。Harris評分:評估髖關(guān)節(jié)手術(shù)的結(jié)果,旨在評估成人人群中的各種髖關(guān)節(jié)殘疾和治療方法,評分最高為100分(最佳結(jié)果),包括疼痛(1項,0～44)分、功能(7項,0～47分)、無畸形(1項,4分)和關(guān)節(jié)活動(2項,5分)[8]。KPS評分:根據(jù)活動狀態(tài)評分表評估患者的生活能力,滿分100分。≥80分為非依賴級;50～70分為半依賴級; <50分為依賴級。分?jǐn)?shù)越高生活能力越強(qiáng)[9]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而PFNA組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)天引流量、術(shù)后Harris總分與HHA組比較明顯減少(P<0.05);但HHA組下床活動時間、骨愈合時間以及住院時間與PFNA組相比顯著減少;兩組患者KPS評分在治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但治療后兩組患者均顯著提升且HHA組明顯高于PFNA組(P<0.05);術(shù)后并發(fā)癥方面,HHA組顯著低于PFNA組(P<0.05)。見表1。HHA治療老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折典型病例見圖1。

表1 兩組患者基本情況比較

圖1 患者女性,85歲,道路交通傷致A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用HHA治療。a.術(shù)前X線片顯示A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折;b.術(shù)后3個月X線片顯示假體固定良好

2 效益-風(fēng)險評價指標(biāo)決策樹建立

建立半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效益-風(fēng)險評價指標(biāo)決策樹。見圖2。效益和風(fēng)險指標(biāo)各占50%的權(quán)重,其中效益指標(biāo)中對患者病情影響最大的是骨愈合時間和Harris評分,風(fēng)險指標(biāo)影響較大是切口感染和下肢靜脈栓塞兩種并發(fā)癥。

KPS:卡氏功能狀態(tài)

3 效益、風(fēng)險指標(biāo)合并結(jié)果比較

將兩組患者效益和風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行合并,結(jié)果見表2。與PFNA組比較,HHA組的下床活動時間、骨愈合時間、住院時間、Harris評分、KPS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率均得到明顯改善(P<0.05);但在手術(shù)時長、術(shù)中出血量以及術(shù)后當(dāng)天引流量方面,PFNA組更具優(yōu)勢(P<0.05)。

表2 效益、風(fēng)險指標(biāo)合并結(jié)果的比較

4 兩種治療方式的效益值和風(fēng)險值比較

HHA和PFNA治療老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效益值分別為72和64,根據(jù)蒙特卡洛模擬,兩組的效益值相差8,HHA組與PFNA組相比顯著提升,產(chǎn)生差異的概率達(dá)100%。見表3。兩者風(fēng)險值分別為72(HHA組)和51(PFNA組),蒙特卡洛模擬后結(jié)果顯示兩組風(fēng)險值相差21,產(chǎn)生差異的概率達(dá)100%。見表4。

表3 治療老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效益值比較

表4 治療老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的風(fēng)險值比較

5 綜合效益值、風(fēng)險值比較

綜合效益和風(fēng)險值比較發(fā)現(xiàn)HHA組效益-風(fēng)險值為72,比PFNA組(57)高15[95%CI(13.78～26.69)],HHA組總效益-風(fēng)險值高于PFNA組的概率達(dá)100%。見圖3、4。

KPS:卡氏功能狀態(tài);HHA:半髖關(guān)節(jié)置換;PFNA:股骨近端髓內(nèi)釘

圖4 治療老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效益-風(fēng)險差異模擬

6 效益-風(fēng)險評價敏感性分析

HHA治療老年A3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效益和風(fēng)險同等重要,在0～100%風(fēng)險相對權(quán)重范圍內(nèi),HHA組效益-風(fēng)險總值總是高于PFNA組,風(fēng)險相對權(quán)重?zé)o論如何改變,評價結(jié)果均將保持不變,由此表明多準(zhǔn)則決策評價模型的穩(wěn)定性較好。見圖5。

HHA:半髖關(guān)節(jié)置換;PFNA:股骨近端髓內(nèi)釘

討 論

當(dāng)今老年人對髖關(guān)節(jié)功能的要求越來越高,老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[10]。大多數(shù)研究將髖部骨折視為單一的、均勻的情況,而髖部骨折包括兩種主要的解剖類型:股骨粗隆間區(qū)骨折和股骨頸骨折,前者屬于囊外骨折,后者屬于囊內(nèi)骨折[11]。一項前瞻性研究顯示年齡和健康狀況差是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的易發(fā)因素,這些患者往往預(yù)后較差,術(shù)后整體健康狀況惡化,約30%患者在術(shù)后1年內(nèi)死亡[12]。貧血、輸血需求、較長住院時間、再次手術(shù)、術(shù)后感染等均是造成病死率和高殘疾的主要因素,即使得到較好的治療,大多數(shù)患者也出現(xiàn)行動能力下降的表現(xiàn)[13]。已有研究表明髖部骨折患者術(shù)后功能水平與營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間、認(rèn)知障礙、非負(fù)重狀態(tài)和術(shù)前自主性和依賴性等因素有關(guān),骨折前的功能水平也是康復(fù)預(yù)測指標(biāo)之一[14-15]。面對老年人轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率急劇增加,治療方案因人而異。

近年來,隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,PFNA已廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。由于具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量小等優(yōu)點(diǎn),其治療效果也得到了大家的認(rèn)可。然而,在手術(shù)過程中需要多次X線檢查和不斷調(diào)整才能獲得滿意的治療效果,失敗率高達(dá)50%[16]。而且由于老年患者肌肉質(zhì)量的加速減少,非負(fù)重狀態(tài)與1年功能預(yù)后不良相關(guān)[17],本研究也證實(shí)了這一結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)PFNA術(shù)后恢復(fù)時間較長,可能會長期臥床,導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高,更加不利于預(yù)后。此外,粉碎、骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定常妨礙老年患者在不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定后早日恢復(fù)完全負(fù)重,雖然大多數(shù)骨折可以進(jìn)行內(nèi)固定,但骨折的復(fù)雜性或其他患者相關(guān)因素可能迫使骨科醫(yī)師考慮HHA作為治療的選擇。

HHA可作為治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的替代方案,與內(nèi)固定比較,可避免發(fā)生與拉力螺釘脫落相關(guān)的并發(fā)癥,降低骨折不愈合等風(fēng)險[18]。本研究發(fā)現(xiàn),與PFNA手術(shù)比較,HHA缺點(diǎn)是術(shù)中失血量大、需要輸血量高、手術(shù)時間長。然而,考慮到早期功能恢復(fù),HHA可能有利,因?yàn)镠HA讓患者立即具備了負(fù)重能力[19]。除此之外,HHA的主要優(yōu)勢還包括較低的再手術(shù)率、快速康復(fù)和縮短住院時間,這些均有助于降低與長時間不活動相關(guān)的臨床問題的風(fēng)險(如肺炎、靜脈血栓和壓瘡)[20]。

本研究潛在局限性:首先,這是一項單中心回顧性研究。為了進(jìn)一步改善模型的臨床應(yīng)用環(huán)境,需要對不同人群進(jìn)行額外的外部驗(yàn)證。其次,其他血液指標(biāo)等信息并未包含在模型中,這可能為本研究的模型提供更多個體化證據(jù)。筆者團(tuán)隊打算將更多的變量納入模型中以提高其準(zhǔn)確性。

綜上所述,如果遇到穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折,且無明顯骨質(zhì)疏松,PFNA不僅具有生物力學(xué)優(yōu)勢而且損傷更小,術(shù)中出血量更少;然而,當(dāng)治療骨質(zhì)量不穩(wěn)定的骨折時,尤其外側(cè)壁發(fā)生粉碎性骨折,HHA可能是更好的選擇,雖然其可能手術(shù)時間和術(shù)中出血量會增加,但可有效降低內(nèi)固定失敗和再手術(shù)的概率。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉弘揚(yáng)、羅程、于芳:數(shù)據(jù)分析、文章撰寫;許弘佳:設(shè)計方案、文章修改;趙曉勇、任原:收集數(shù)據(jù)并制作圖表