劉 剛,楊明輝

首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,北京 100035

日常生活中,時常會聽到某位鄰家或親友的老人:一個熱情擁抱就能把肋骨折斷,打個噴嚏竟然能將脊柱壓折,雪天一個不小心滑倒能“坐斷”大腿骨,跳廣場舞一個趔趄手撐地能將手腕弄斷,如此尋常的一個動作就能打破原本靜好的生活……這一個又一個意外有一個共同的名字——脆性骨折。脆性骨折主要發(fā)生于胸椎、腰椎、髖部及前臂,其背后都隱藏著被忽視的真相——骨質疏松,老年人骨頭“酥脆”的“無聲的殺手”。

1 什么是脆性骨折

脆性骨折是由低能量創(chuàng)傷造成的骨折,通常是由于從站立高度或低于站立高度跌倒而造成,而這種高度的跌倒通常不會導致骨折。導致骨頭變成“酥脆”的原因是骨質疏松癥,字面意思是“多孔骨”,是骨流失,導致骨骼疏松多孔、脆弱不堪(圖1)。骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折是骨質疏松癥的特點,故骨質疏松性骨折又稱為脆性骨折。骨質疏松癥的發(fā)生與基礎骨量積累和增齡后骨量流失密切相關。老年人容易出現(xiàn)骨質疏松原因:(1)最主要原因是女性隨著絕經后雌激素水平下降,導致骨量丟失,男性隨年齡增加雄激素水平下降,也會引起骨質疏松;(2)老年人活動能力下降,對骨頭牽拉、負重等功能刺激減少,致骨流失增加、骨形成減少;(3)老年人外出活動少、日照時間少,消化吸收功能下降,進食量少,鈣、維生素D的攝入減少,均易導致骨質疏松;(4)老年人多患有基礎疾病及藥物使用也會引起骨質疏松。

圖1 骨骼結構三維圖:正常和骨質疏松

2 脆性骨折的嚴重后果

脆性骨折是由骨質疏松引起的,是骨質疏松癥最嚴重的并發(fā)癥,據(jù)2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的首個中國骨質疏松癥流行病學調查結果顯示,50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%,其中50歲以上男性骨質疏松癥患病率為6.0%,女性患病率則達到32.1%。65歲以上人群骨質疏松癥患病率為32%,其中女性為51.6%,男性為10.7%[1]。骨質疏松癥雖然有著超高的發(fā)病率,但同時卻又被稱為“靜悄悄的流行病”,因為它的發(fā)生不知不覺,大多數(shù)人無法感覺到骨量的慢慢流失,不經意間脆性骨折猝然而至、打亂生活節(jié)奏。據(jù)推測,45歲以上骨折患者中,75%的骨折與骨質疏松癥有關,全球1/2的老年女性及1/3的老年男性將發(fā)生脆性骨折[2]。脆性骨折主要發(fā)生于胸椎、腰椎、髖部及前臂,患脆性骨折的婦女,數(shù)年后日常行動困難者是無骨折的2～6倍,這些功能的下降增加了跌倒的危險,而害怕跌倒又往往會導致活動能力和自理能力的進一步下降,從而不能生活自理,導致生存質量下降[3]。發(fā)生椎體壓縮性骨折,不僅影響身高而且還會腰疼,但有的人自己都不知道,以為是人老了就縮了。髖部骨折后果最為嚴重,一年內有20%的患者因并發(fā)癥死亡,30%有永久殘疾,40%的人不能獨立行走,80%的人至少有一項日常活動不能獨立完成[4]。

3 脆性骨折后抗骨質疏松治療的重要性

骨質疏松癥患者對比正常人群,骨密度每降低1個標準差,脆性骨折風險就增加1.5～2.0倍[5]。任何部位的脆性骨折一旦發(fā)生,其以后再發(fā)生骨折的概率將是正常人的至少兩倍[6]。對脆性骨折患者隨訪觀察5年的結果顯示,第1年10% 的總隨訪人數(shù)會發(fā)生再次骨折,第2年再次骨折人數(shù)增長到18%,第5年增長到31%,在第一次骨質疏松骨折發(fā)生后1～2年容易發(fā)生再次骨折的現(xiàn)象被稱為骨質疏松骨折的簇集現(xiàn)象,急性骨折后再骨折的風險極高,被稱為“迫在眉睫”的風險[7]。只要發(fā)生了脆性骨折就可以直接診斷為骨質疏松,而脆性骨折后進行規(guī)范的抗骨質疏松治療與未進行治療相比,可將再次骨折的發(fā)生率降低28%[8]。因此,對脆性骨折患者立即開始骨質疏松癥藥物治療,以預防未來的骨折并降低相關的病死率和發(fā)病率至關重要。

4 目前抗骨質疏松治療現(xiàn)狀

國內目前的骨質疏松防治體系建設現(xiàn)狀并不令人滿意。一方面,患者及部分醫(yī)師對骨質疏松癥認識不足,診療跟不上;再者,對于已確診的患者,治療依從性低。因此需要醫(yī)師去找到那些骨折高危患者,并提供有效的疾病管理。骨質疏松癥防治可以分為兩道防線,一是‘治未病’,讓高危人群不發(fā)生脆性骨折;二是‘治已病’,對已經發(fā)生脆性骨折的患者,盡快啟動抗骨質疏松癥治療,防范二次骨折的發(fā)生。

從臨床實踐來看,雖然骨質疏松癥在老年人群體中發(fā)病率非常高,但因骨質疏松癥主動就診率卻低得驚人,僅有不到10%的門診患者因骨質疏松來就診。大多數(shù)患者中,骨質疏松癥只有在發(fā)生第一次脆性骨折后才被診斷出來,結合脆性骨折后再骨折風險極高,此時正是開啟抗骨質疏松治療的重要契機,因此第一次骨折也被稱為前哨骨折,提醒在對患者進行骨折常規(guī)治療的同時,骨科醫(yī)師有責任去避免下一次脆性骨折的發(fā)生,其中最核心的措施就是對骨質疏松癥進行規(guī)范的診斷及治療。

5 脆性骨折后如何實施抗骨質疏松治療

脆性骨折患者多為老齡人群,出于高齡、合并癥多、存在認知障礙及依賴他人照護等眾多原因導致抗骨質疏松治療依從性差,如普遍存在的共病會顯著降低老年患者對藥物的耐受,包括胃腸道疾病無法耐受口服雙磷酸鹽類藥物,及老年患者因服藥太多顧慮不良反應或者用藥有沖突時,首先會選擇停用抗骨質疏松藥物[9];從傳統(tǒng)的抗骨質疏松藥物角度分析,藥物給藥頻次高、給藥途徑不方便及藥物的不良反應等眾多原因也會導致依從性差。為脆性骨折患者提供個性化、精準化的治療方案,在保證療效的前提下,兼顧便利、安全和經濟性是目前的最佳策略。在2022版的中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會《原發(fā)性骨質疏松診療指南》中,將近期發(fā)生脆性骨折的患者直接認定為極高骨折風險者,并推薦對此類患者提供更針對性的治療,才能夠為患者提供最大程度的保護[10]。

根據(jù)相關指南推薦的治療策略來看,對于脆性骨折后患者這類極高危骨折風險者,首先要攝入足量的鈣劑與維生素D作為骨健康的基本補充劑,如果把人體的骨骼當做一幢“骨骼大廈”,那么鈣劑就像是主要的原材料——磚頭,雖然至關重要,但光有磚頭,沒有水泥、鋼筋還形不成人體堅固的“骨骼大廈”。要治療骨質疏松,每天補鈣、維生素D還不夠,還需要服用減少骨吸收、促進骨形成的抗骨質疏松藥物,如雙膦酸鹽、特立帕肽等“水泥、鋼筋”加固“骨骼大廈”。那么,對不同人來說,到底是造房子的原料不足?還是“年久失修”需要加固?每個人具體需要什么藥物、如何治療,還得根據(jù)檢驗、檢查,與醫(yī)師溝通交流后判斷、決定。對于極高危骨質疏松骨折風險患者應當采用更為積極和有效的治療方法,在2022版中國指南中,推薦優(yōu)先選用注射類的藥物以增加用藥延續(xù)性。

此外,很多患者認為抗骨質疏松癥藥物吃1～3個月就可以停藥。其實不然,骨骼的代謝更新過程要比皮膚或頭發(fā)慢得多,抗骨質疏松癥藥物一般應用3個月才可改善骨代謝指標,應用至少6個月才能改善骨密度與質量。因此,與其他慢性疾病相同,骨質疏松癥治療是一個長期的過程。治療期間應對如下情況進行監(jiān)測療效,鈣和維生素D的攝入是否充足,藥物的不良反應等。目前監(jiān)測療效,推薦的常規(guī)項目包括:骨密度、骨轉換標志物及脊椎影像學檢查。建議啟動或改變治療每1年測定骨密度,每3～6個月復查骨轉換標志物。

6 總結

脆性骨折已經成為一個主要的公共衛(wèi)生問題,脆性骨折后患者仍然具有較高的再骨折發(fā)生率。所以臨床醫(yī)師尤其是骨科醫(yī)師,借助患者因脆性骨折就診這一契機,在對骨折治療的基礎上,對患者立即開始規(guī)范化的抗骨質疏松治療也至關重要。

作者貢獻聲明：劉剛:文章選題與撰寫、文獻查詢;楊明輝:文章審閱及修改