郭佳軍,張文賢,劉 昕,胡 睿,馬紅娥

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,蘭州 730030; 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年骨科,蘭州 730050

異位骨化(heterotopic ossification,HO)是骨科常見并發(fā)癥,好發(fā)于創(chuàng)傷及手術(shù)部位,其破壞軟組織原本的形態(tài)結(jié)構(gòu),加劇疼痛癥狀并損害運動功能,嚴(yán)重影響患者的日常生活,且該病發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,本文記錄并分析1例骨盆骨折術(shù)后繼發(fā)股骨遠(yuǎn)端HO病例,以期引起臨床對該并發(fā)癥防治的重視。

臨床資料

1 一般資料

患者男性,53歲,于2021年12月7日以“骨盆骨折術(shù)后7個月余,左膝活動受限6個月”為主訴入院?；颊咦栽V于2021年3月4日被倒塌墻體砸傷,隨即出現(xiàn)腹部疼痛、左下肢麻木放電感,急診收入甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院救治。腹部CT示腹腔積液、骨盆骨折,腹腔穿刺出暗紅色不凝血,診斷為“失血性休克、腹腔出血、骨盆骨折”,急行“剖腹探查術(shù)、膀胱破裂修補術(shù)、小腸修補術(shù)及腹腔沖洗引流術(shù)”,術(shù)后病情穩(wěn)定后于2021年4月14日行“天璣機(jī)器人輔助導(dǎo)航下骨盆骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后恢復(fù)良好,定期隨訪。術(shù)后1個月(2021年5月10日)后,左膝外側(cè)觸及一皮下包塊,且日漸增大,患者左膝關(guān)節(jié)自感僵直,活動受限,行走、蹲起困難,伴左下肢無力。左膝正側(cè)位X線片示:股骨內(nèi)外側(cè)髁、股骨下段內(nèi)側(cè)軟組織可見不均勻高密度影。

體格檢查:髖關(guān)節(jié)活動正常,右下肢肌力正常,左股四頭肌輕度肌萎縮、肌張力正常、肌力Ⅳ級左右,左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹畸形,周徑約41 cm,左股骨外側(cè)遠(yuǎn)端壓痛(+),可觸及6 cm×8 cm皮下腫塊,質(zhì)硬無移動,皮膚顏色及溫度正常,左膝關(guān)節(jié)活動度0°～36°。雙側(cè)跟、膝腱反射存在,病理反射未引出,雙下肢足背動脈可觸及,肢末感覺、血運、活動可。

2 影像學(xué)檢查

膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左股骨遠(yuǎn)端外側(cè)異常高密度影;左股骨中下段MRI示左股骨下端外側(cè)緣占位性病變,伴鄰近軟組織少許滲出,首先考慮骨化性肌炎。具體影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 a.術(shù)前骨盆X線片;b.術(shù)后骨盆X線片;c.術(shù)后左膝關(guān)節(jié)X線片;d.術(shù)后6個月左股骨中下段MRI示左股骨下端外側(cè)緣占位性病變,伴鄰近軟組織少許滲出;e.術(shù)后6個月左膝關(guān)節(jié)X線片示左股骨遠(yuǎn)端外側(cè)異常高密度影;f.異位病變切除術(shù)后左膝關(guān)節(jié)X線片

3 治療與結(jié)果

經(jīng)討論后決定擇日在腰麻下行骨化性肌炎切除及膝關(guān)節(jié)松解術(shù)?；颊呷⊙雠P位,分別取左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)切口,依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜,銳性及鈍性分開肌肉組織,徹底暴露不規(guī)則骨質(zhì)硬結(jié),見左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)分別有4 cm×4 cm×1 cm、10 cm×5 cm×3 cm骨性組織,周圍組織廣泛增生粘連,分離清楚后依次切除,切除后膝關(guān)節(jié)活動度0°～50°。隨后松解髕上囊及周圍組織,膝關(guān)節(jié)被動屈伸順暢且活動度達(dá)0°～90°,觀察骨面見股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)各有一約2 cm×2 cm粗糙皮質(zhì),余表面光滑。最后沖洗切口,分層縫合。術(shù)后予以加壓包扎、抗生素治療、物理治療。見圖2。術(shù)后3個月,患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動度良好,恢復(fù)良好,再未復(fù)發(fā)。病理檢查結(jié)果見圖3。

圖2 a.術(shù)前患者左膝關(guān)節(jié)最大屈伸度約36°;b～d.左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)緣占位性病變呈骨性結(jié)構(gòu),且與股骨皮質(zhì)骨性連接;e.切除的內(nèi)外側(cè)異位病變組織,其中最大標(biāo)本約10 cm×5 cm×3 cm;f.異位骨切除后患者左膝關(guān)節(jié)活動度約90°,術(shù)后3個月,患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動度良好,恢復(fù)良好,再未復(fù)發(fā)

圖3 a.送檢組織為質(zhì)硬骨樣組織,取周邊少許軟組織,可見萎縮橫紋肌組織伴水腫及少量慢性炎性細(xì)胞浸潤;b.送檢組織大部分為成熟板層骨,骨小梁填充脂肪性骨髓,周邊可見反應(yīng)性新生編織骨和萎縮橫紋肌組織伴少量慢性炎細(xì)胞浸潤,局灶可見萎縮橫紋肌纖維及纖維組織穿插于骨組織間

討 論

HO指在肌肉、肌腱、韌帶等軟組織內(nèi)形成骨組織的一種病理現(xiàn)象,可發(fā)生于全身各處,以髖、肘、膝等關(guān)節(jié)周圍較為常見[1]。該病好發(fā)于青壯年男性,發(fā)病率高達(dá)64.5%[2]。臨床表現(xiàn)為局部腫塊增大伴疼痛或神經(jīng)卡壓癥狀、受累關(guān)節(jié)活動障礙,甚至強(qiáng)直[3]。目前HO分為獲得性異位骨化(acquired heterotopic ossificatio,AHO)和遺傳性異位骨化,臨床上以AHO多見,多繼發(fā)于復(fù)雜創(chuàng)傷及外科手術(shù)[4]。

通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),目前有關(guān)遠(yuǎn)離骨折手術(shù)操作部位發(fā)生HO的報道較為少見。同時,AHO發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,形成過程存在多種假說。在本病例中,治療組根據(jù)其病程特點綜合分析AHO可能由以下幾點原因?qū)е?(1)AHO的形成需要成骨細(xì)胞和成骨微環(huán)境的參與[5]。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體受到創(chuàng)傷,局部出現(xiàn)炎癥和低氧,激活轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)家族(包括TGF-β1、BMP)內(nèi)的信號級聯(lián)[6],促進(jìn)MSCs增殖分化、血管生成和骨形成,進(jìn)而誘導(dǎo)HO發(fā)生與發(fā)展[7]。考慮到該患者多次手術(shù),下肢長期處于制動狀態(tài)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連,術(shù)中復(fù)位及術(shù)后活動使軟組織損傷,出現(xiàn)一系列病理過程最終發(fā)生HO。(2)既往研究報道創(chuàng)傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后通過釋放SP和CGRP調(diào)控炎癥和BMP信號通路以刺激骨細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生異位骨[8];也有報道稱創(chuàng)傷導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷在HO過程中同樣起著重要的作用[9-10]。而骨盆周圍神經(jīng)叢及血管網(wǎng)密集,此患者為Tile C1型骨盆骨折,其骨折部位遠(yuǎn)端組織異位骨化是否與骨折斷端損傷相應(yīng)神經(jīng)有關(guān)系,仍有待深入研究。(3)鈣化成骨可能是AHO發(fā)生發(fā)展的一種新途徑,在肌肉損傷后巨噬細(xì)胞吞噬受損細(xì)胞釋放出鈣化顆粒,鈣化顆粒逐步沉積,通過結(jié)締組織細(xì)胞進(jìn)行膠原基質(zhì)鋪設(shè),進(jìn)而形成HO[11]。考慮到該患者住院期間多次手術(shù)及復(fù)雜用藥,可能對其免疫系統(tǒng)造成一定破壞,最終形成HO。

當(dāng)出現(xiàn)HO時,藥物治療大多效果不佳,所以對于高危人群的預(yù)防顯得尤為重要。目前藥物和放療預(yù)防具有較為明顯的療效,尤其是NSAIDs類藥物,但放療及用藥時機(jī)、劑量和療程的選擇應(yīng)根據(jù)患者的自身情況進(jìn)行個體化治療[12]。多數(shù)觀點認(rèn)為對于Ⅲ級以上的HO需要行手術(shù)切除,但臨床應(yīng)以患者癥狀選擇治療方案,如若骨化部位出現(xiàn)頑固性疼痛、血管神經(jīng)卡壓癥狀以及受累肢體活動受限影響日?；顒?則需要手術(shù)治療。該患者異位骨化部位靠近膝關(guān)節(jié),致使關(guān)節(jié)屈伸活動受限,因此治療組選擇手術(shù)切除。

目前手術(shù)時機(jī)的選擇存在較大分歧,多數(shù)學(xué)者為了降低術(shù)中出血過多及術(shù)后復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險,選擇在異位骨成熟后手術(shù)切除。然而,研究發(fā)現(xiàn)過于延后手術(shù),容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織攣縮,相反,選擇在未成熟期進(jìn)行手術(shù)亦可獲得較好療效[13-14]。因此,應(yīng)結(jié)合異位骨的成熟程度、病因以及軟組織狀況進(jìn)行綜合考慮,且術(shù)后仍須結(jié)合藥物、放療和關(guān)節(jié)的主被動鍛煉以鞏固手術(shù)效果和預(yù)防復(fù)發(fā)。

筆者綜合分析該病例發(fā)現(xiàn),對于多發(fā)傷合并骨折需長期臥床的患者,應(yīng)高度重視,因其存在相對較高的異位骨化風(fēng)險,所以在積極治療的同時要指導(dǎo)患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,避免異位骨化的發(fā)生及其造成的二次傷害。因此,基于文獻(xiàn)研究和病例分析,探討HO的發(fā)病機(jī)制,深入研究骨折與骨折遠(yuǎn)端異位骨化的聯(lián)系,以期為臨床防治異位骨化提供思路和方法。

作者貢獻(xiàn)聲明：郭佳軍:病例資料收集及整理、分析研究相關(guān)文獻(xiàn)、文章撰寫;張文賢:研究指導(dǎo)、文章修改、病例隨訪;劉昕:圖片資料收集及整理;胡睿、馬紅娥:資料整理