劉鑫妍,劉廷卓,張馨藝,張 京,彭俊祎,唐 寧,劉 剛,楊明輝,田懋一,3

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生學(xué)教研室,哈爾濱 150000; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,北京 100035; 3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)療科,哈爾濱 150000

隨著人口老齡化的日益加劇,骨質(zhì)疏松問題越來越嚴(yán)重。老年人群因為平衡力和肌肉力量的下降,心理認(rèn)知狀態(tài)降低,容易發(fā)生跌倒傷害等事故。老年人一旦發(fā)生跌倒,最常見的是骨質(zhì)疏松性骨折。其中,髖部骨折最常見,且最具致命性[1]。

1 老年髖部骨折的流行病學(xué)

老年髖部骨折是指發(fā)生在≥65歲老年人群中,股骨頭邊緣和小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5 cm以內(nèi)的股骨近端骨折,主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。全世界范圍內(nèi),髖部骨折數(shù)量預(yù)計將從1990年的126萬例增加到2050年的450萬例,大約45%的骨折發(fā)生在亞洲人群,尤其是中國[2]。我國正處于人口老齡化急劇加速期,預(yù)計到2050年,65歲以上的髖部骨折總數(shù)會達(dá)到130萬[3]。老年髖部骨折可導(dǎo)致生活質(zhì)量受損、生產(chǎn)力下降、甚至殘疾,并產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費(fèi)用,給患者個人、家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[4],已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[5]。

2 老年髖部骨折管理概述

手術(shù)修復(fù)是治療髖部骨折的關(guān)鍵,早期手術(shù)與老年髖部骨折患者的疼痛減輕、住院時間減少、死亡風(fēng)險和并發(fā)癥降低相關(guān)[6]。有研究顯示,入院48 h內(nèi)手術(shù)可顯著降低老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險和壓瘡發(fā)生率[7]。我國《老年髖部骨折診療與管理指南(2022年版)》明確推薦,完善術(shù)前準(zhǔn)備的前提下應(yīng)力爭入院48 h內(nèi)完成手術(shù)[8]。但由于患者本身病情原因,往往需要等待相關(guān)病情穩(wěn)定后才可進(jìn)行手術(shù)治療,導(dǎo)致我國80%的醫(yī)院老年髖部骨折患者從入院到手術(shù)的時間超過48 h[9]。這就對管理提出了挑戰(zhàn),而以“早期手術(shù)”為中心的臨床管理模式受到關(guān)注。

臨床管理模式能指導(dǎo)臨床醫(yī)師和醫(yī)療系統(tǒng)提供最佳服務(wù),并加以實施,被認(rèn)為是將有效證據(jù)轉(zhuǎn)化為政策,并最終轉(zhuǎn)化為臨床實踐的推動因素[10]。英國骨科協(xié)會和英國老年醫(yī)學(xué)會共同制定的“藍(lán)皮書”指南中推薦的多學(xué)科共同管理模式是世界公認(rèn)的治療老年人髖部骨折的最佳實踐[11],其中的管理標(biāo)準(zhǔn)可提高管理質(zhì)量和效果,同時降低管理成本。

目前,老年髖部骨折的管理模式主要包括:(1)傳統(tǒng)管理模式:患者入院后,接受骨科治療,按照正常流程進(jìn)行評估,根據(jù)需要進(jìn)行會診、手術(shù)等,在確保患者盡早開展手術(shù)和加快術(shù)后康復(fù)等方面存在缺陷或局限性;(2)骨科醫(yī)師主導(dǎo)的管理模式:患者在骨科病房住院治療,老年病或內(nèi)科醫(yī)師提供系統(tǒng)咨詢;(3)老年病科醫(yī)師主導(dǎo)的管理模式:患者在老年病科病房住院治療,由骨科醫(yī)師提供會診及手術(shù);(4)多學(xué)科共同管理模式:骨科醫(yī)師和老年病醫(yī)師組成一個共同負(fù)責(zé)的綜合團(tuán)隊,進(jìn)行合作治療。管理流程見圖1。管理模式中的老年病學(xué)專家擅長解決老年患者合并疾病的問題,可確保患有多種疾病的患者能夠得到最佳醫(yī)療管理,改善患者的治療效果[12]。

圖1 老年髖部骨折管理模式流程圖

多學(xué)科共同管理模式對改善脆性骨折患者預(yù)后有重要影響[13],是診治老年髖部骨折最有效的方式[8]。多學(xué)科共同管理模式以患者為中心、骨科醫(yī)師和老年病科醫(yī)師為核心,其他科室醫(yī)師共同參與,進(jìn)行全方位、綜合性管理,可減少手術(shù)等待時間,優(yōu)化手術(shù)術(shù)式,提供術(shù)后康復(fù)和骨保護(hù)治療,預(yù)防再骨折[8]。目前,該模式主要由多個醫(yī)學(xué)專業(yè)或多個學(xué)科的2名或以上臨床醫(yī)師組成團(tuán)隊,構(gòu)成并不完全相同,主要在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的國家或地區(qū)[14],以及我國部分三級甲等醫(yī)院[11,15]實施。

3 我國縣級醫(yī)院開展老年髖部骨折多學(xué)科共同管理模式實施探討

隨著我國城市化率增加,農(nóng)村人口結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,絕大多數(shù)的青年勞動力向城市流動,致使農(nóng)村人口老齡化加劇。與城鎮(zhèn)相比,我國農(nóng)村地區(qū)人口老齡化程度更深,而農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健相對滯后,致使醫(yī)療壓力更加突出,對公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出提出了嚴(yán)峻的考驗[16]。我國60歲及以上的老年人口中,47.4%為農(nóng)村老年人口[17]。農(nóng)村老年人口在就醫(yī)時,醫(yī)療服務(wù)距離可及性是患者考慮就醫(yī)的重要因素之一?！度珖诹涡l(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查報告》顯示,我國87.1%的居民在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,農(nóng)村居民在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例超過90%?？h級醫(yī)院代表了我國縣域醫(yī)療服務(wù)的最高水平,是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者,在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中起著橋梁和紐帶作用[18-19],其服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性以及可接受性,均為吸引農(nóng)村患者就醫(yī)的關(guān)鍵[20]。據(jù)《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)顯示,2022年末,我國共有縣級醫(yī)院17 555所,占國家醫(yī)院總數(shù)的47.48%。然而,大部分省份的縣級醫(yī)院仍存在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理和浪費(fèi)的現(xiàn)象[21]。隨著人民生活水平提高,公眾對健康的需求在不斷增加,以縮短患者住院時間、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目的的醫(yī)療衛(wèi)生工作改革不斷施行,以解決醫(yī)療衛(wèi)生資源不足和利用率低下等問題。

與城市居民相比,我國農(nóng)村地區(qū)的居民因生活環(huán)境和自我健康意識等原因,跌倒和髖部骨折發(fā)生風(fēng)險更大[22]。老年髖部骨折在農(nóng)村地區(qū)的患病率與城市地區(qū)相當(dāng),自我報告伴有慢性肺病、心臟病、中風(fēng)和關(guān)節(jié)炎等病史的受訪者髖部骨折患病率更高[23]。在農(nóng)村地區(qū),高血壓、慢性阻塞性肺部疾病、其他心臟病、骨質(zhì)疏松癥等慢性病也較為常見[24],且慢性病共病的患病率也呈上升趨勢[25]。這些單一病種或合并的多病種都會造成手術(shù)時間延遲[26],也最有可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[13]。農(nóng)村地區(qū)、文化程度較低和人均國內(nèi)生產(chǎn)總值較低會增加髖部骨折疾病負(fù)擔(dān)[27]。因此,改善農(nóng)村地區(qū)老年髖部骨折管理,提高患者預(yù)后刻不容緩。

老年髖部骨折患者管理方面,我國僅有部分醫(yī)院從單一學(xué)科單一團(tuán)隊的被動管理模式轉(zhuǎn)變到多學(xué)科多團(tuán)隊的主動干預(yù)模式[28- 29]?？h級醫(yī)院作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者,其醫(yī)療資源有限或整合不足,在老年髖部骨折治療中往往局限于單一科室,仍以低效率的傳統(tǒng)醫(yī)療模式為主。而多學(xué)科或多個專業(yè)團(tuán)隊共同協(xié)作的模式具有相互溝通的優(yōu)勢,能做到以患者為中心,給予個體化評估,繼而獲得最佳治療策略,優(yōu)化髖部骨折管理[10]。在資源有限或匱乏的縣級衛(wèi)生系統(tǒng)中,實施多學(xué)科共同服務(wù)體系具有挑戰(zhàn)性,但卻是提升老年髖部骨折管理的一種有效手段[14]。

縣級醫(yī)院的全科醫(yī)師數(shù)量顯著不足,每萬名人口全科醫(yī)師數(shù)量僅為4.4人[30],很難建立一個完整的老年病房[31]。但是,隨著縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力總體提升,服務(wù)供給可及性不斷增加,其常見病、多發(fā)病的診治水平顯著提高。國家衛(wèi)生健康委通報的《2021—2022年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估情況》顯示,截至2022年底,87.71%的縣級醫(yī)院達(dá)到了二級醫(yī)院服務(wù)能力,95.32%的縣醫(yī)院能夠掌握呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、普通外科等科室常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診療,其對慢性病、普通外科疾病的診療和管理能力的提升,使其具備了實現(xiàn)多學(xué)科共同管理的基礎(chǔ)和優(yōu)勢。基于老年髖部骨折多學(xué)科共同管理模式的定性研究,在訪談多名參與老年髖部骨折患者管理的醫(yī)務(wù)人員和行政管理人員后,總結(jié)出進(jìn)行老年髖部骨折共同管理模式推廣的實施框架,以便該模式可以更好地復(fù)制到其他醫(yī)院[32]。幾乎受訪者均對多學(xué)科、多專業(yè)進(jìn)行老年髖部骨折的綜合治療理念表示認(rèn)可,在資源有限的情況下,為髖部骨折患者建立多學(xué)科團(tuán)隊是可行的[32- 33]。應(yīng)該充分利用縣級醫(yī)院現(xiàn)有資源,協(xié)調(diào)如內(nèi)科、康復(fù)科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊參與,其涉及的學(xué)科范圍越廣,越易于彌補(bǔ)不同醫(yī)療單位的醫(yī)療水平和條件存在的差異。此外,多學(xué)科共同管理模式不僅實現(xiàn)減少手術(shù)等待和住院時間,同樣能系統(tǒng)地提供術(shù)后康復(fù)和骨保護(hù)治療,以及預(yù)防再骨折。如熊飛等[15]研究指出由骨科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科等科室共同組成的多學(xué)科共同管理模式,覆蓋老年髖部骨折患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院康復(fù)隨訪等全流程的評估和診治。但多學(xué)科共同管理模式的構(gòu)建不能一概而論或照搬優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的成功經(jīng)驗,導(dǎo)致在有限的資源內(nèi)錯失最佳的診療決策。只有根據(jù)縣級醫(yī)院實際情況,創(chuàng)建符合自身條件的多學(xué)科共同管理模式,才能真正發(fā)揮不同學(xué)科優(yōu)勢,為老年髖部骨折提供全面、先進(jìn)的診療。通過多方利益相關(guān)者的參與來共同制定多學(xué)科共同管理模式,以適用于不同的社會文化和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。隨著醫(yī)療保障水平的穩(wěn)步提高以及衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不斷推進(jìn),縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求一定會持續(xù)得到釋放。

4 結(jié)論

我國農(nóng)村地區(qū)老年人口主要在其所在縣域內(nèi)醫(yī)院就醫(yī),縣級醫(yī)院的老年髖部骨折管理模式以低效率的傳統(tǒng)醫(yī)療模式為主。隨著縣級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的開展、診療水平的提高,以及在慢性病治療和管理方面的累積優(yōu)勢,可為多學(xué)科共同管理模式的開展提供基礎(chǔ)?；诖?在我國縣級醫(yī)院因地制宜地制定和開展老年髖部骨折多學(xué)科共同管理模式,可以合理優(yōu)化醫(yī)療資源,減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān),讓更多的患者從中獲益。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉鑫妍:文章構(gòu)思及撰寫、文獻(xiàn)檢索、資料收集;劉廷卓、張馨藝、張京、彭俊祎、唐寧、劉剛:資料收集、文章修改及校審;楊明輝、田懋一:文章指導(dǎo)及修改