張宏志,王曉宇,劉 爽

北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科,北京 101300

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折是老年人的常見骨折類型,治療不當(dāng)容易造成嚴(yán)重并發(fā)癥,增加死亡風(fēng)險[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)具有微創(chuàng)操作、快速止痛、臥床時間短等優(yōu)點(diǎn),目前廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折。但在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)部分患者雖然短期止痛效果滿意,但后期療效不佳,出現(xiàn)傷椎再次塌陷、后凸畸形等不良結(jié)果。研究表明傷椎內(nèi)骨水泥分布不良是影響手術(shù)效果的獨(dú)立因素,可增加后期傷椎塌陷及再骨折的概率[2-3],如何達(dá)到良好的骨水泥分布狀態(tài)成為臨床實(shí)際操作中的難點(diǎn)。本研究回顧性分析北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科2020年1月—2022 年3月收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折行PVP的患者113例,探討了靶向穿刺技術(shù)對手術(shù)效果及傷椎內(nèi)骨水泥分布的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折,經(jīng)MRI證實(shí)為新鮮椎體骨折;(3)行雙側(cè)穿刺PVP治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多節(jié)段椎體壓縮骨折;(2)椎體爆裂骨折;(3)腫瘤、結(jié)核病等導(dǎo)致的病理性椎體壓縮骨折。

本組共納入113例患者,男性39例,女性74例;年齡63～75歲,平均68.1歲;高處墜落傷11例,道路交通傷39例,摔傷63例。根據(jù)穿刺方式的不同分為靶向穿刺組58例(胸椎28例、腰椎30例)、常規(guī)穿刺組55例(胸椎26例、腰椎29例)。兩組患者性別、年齡、BMI、骨密度、骨折部位及致傷原因比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲北京市順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(醫(yī)倫理2023-L-007-01)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均由北京市順義區(qū)醫(yī)院脊柱外科同一治療組副主任醫(yī)師操作完成。

常規(guī)穿刺組:患者俯臥于U型體位墊上,使胸部及雙側(cè)髂前上棘著力,腹部懸空。應(yīng)用C型臂X線機(jī)定位骨折椎體,根據(jù)患者椎體旋轉(zhuǎn)程度調(diào)整手術(shù)床及C型臂X線機(jī)頭尾傾斜角度,在正位上使傷椎棘突位于兩個椎弓根連線的中點(diǎn)、側(cè)位上椎體上緣或下緣(非壓縮面)的終板前后平齊(終板前后緣重疊為一條直線)。常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因局部浸潤麻醉,首先定位傷椎雙側(cè)椎弓根投影,左側(cè)入針點(diǎn)選在椎弓根投影10點(diǎn)位置,右側(cè)2點(diǎn)位置。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下置入1.5 mm穿刺針,透視正側(cè)位,穿刺針尖正位位于椎弓根內(nèi)緣、側(cè)位位于椎體后緣,針尖指向椎體中間,沿克氏針置入3.0 mm穿刺套管至椎體前4/5。調(diào)制骨水泥,等待至拉絲期(室溫22 ℃、3 min左右),應(yīng)用1 mL專用注射器,經(jīng)穿刺套管尾部連接,向椎體內(nèi)注入骨水泥。注入骨水泥時分次注入,每次約0.5 mL透視1次,骨水泥接近椎體后緣時停止注入,待骨水泥完全硬化后拔除穿刺裝置。

靶向穿刺組:患者體位、手術(shù)床C型臂X線機(jī)位置調(diào)整、消毒鋪單及麻醉方式同常規(guī)穿刺組,但是在入針點(diǎn)位置方面為了達(dá)到目標(biāo)區(qū)域穿刺的需要,左側(cè)選擇在椎弓根投影8～11點(diǎn)之間區(qū)域,右側(cè)在1～4點(diǎn)之間區(qū)域,根據(jù)術(shù)前患者CT圖像采用3種靶向穿刺路徑:(1)骨折椎體上終板或下終板壓縮,壓縮部位骨質(zhì)密度增高者,靶向穿刺部位為壓縮較重骨質(zhì)密度增高區(qū)域;(2)骨折椎體整體壓縮,無局部骨質(zhì)增高區(qū)域出現(xiàn),表現(xiàn)為椎體前緣皺褶的,靶向穿刺部位為雙層交叉穿刺,即一側(cè)穿刺位于椎體中上1/3,另一側(cè)位于中下1/3(圖1);(3)骨折椎體整體壓縮,無局部骨質(zhì)增高區(qū)域,但存在局部裂隙征的,靶向穿刺部位為遠(yuǎn)離裂隙征位置,即裂隙征靠近上終板的穿刺時向下終板方向穿刺,反之亦然。穿刺位置滿意后,沿1.5 mm穿刺針置入3.0 mm穿刺套管至椎體前4/5,注入骨水泥方法和過程同常規(guī)穿刺組(圖2)。

圖1 靶向穿刺PVP術(shù)中操作示意圖。a、b.下終板壓縮的椎體骨折,壓縮部位骨質(zhì)密度增高,靶向穿刺方向?yàn)閴嚎s較重的下終板,獲得了良好的骨水泥分布;c、d.整體壓縮的椎體骨折,無局部骨質(zhì)密度增高及裂隙征出現(xiàn),靶向穿刺部位為雙層交叉穿刺

圖2 裂隙征椎體壓縮骨折PVP靶向穿刺示意圖。a.手術(shù)前CT圖像顯示骨折椎體在下終板下方存在明顯裂隙;b、c.術(shù)中穿刺部位為遠(yuǎn)離裂隙位置,雖然骨水泥在裂隙部位少量凝聚,但整體分布良好,與上下終板均有接觸

3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后處理相同,平臥床3 h后,佩戴彈力腰圍下地活動,次日拍攝X線片,出院。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療,堅持口服碳酸鈣 D3 600 mg,每日2次,利塞膦酸片30 mg,每周1次(服藥后直立30 min)。術(shù)后3個月復(fù)查X線片隨訪。

4 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者手術(shù)時間、骨水泥用量、骨水泥滲漏情況。(2)采用VAS對患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3個月腰背部疼痛進(jìn)行評價。(3)通過術(shù)前、術(shù)后1 d、3個月X線片,記錄傷椎后凸角數(shù)值,評價兩組患者椎體高度方面的差異。(4)骨水泥分布評價:參考Liu等[4]對經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥分布評價標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)術(shù)后1 d X線影像中骨水泥分布特點(diǎn),分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,由2名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行盲法評估。Ⅰ型:側(cè)位片骨水泥在椎體內(nèi)同時與上下終板接觸且正位片左右側(cè)均與上下終板接觸,骨水泥分布程度優(yōu);Ⅱ型:側(cè)位片骨水泥與上下終板接觸但正位片僅一側(cè)與上下終板接觸,骨水泥分布良;Ⅲ型:側(cè)位片骨水泥僅與一側(cè)終板接觸或與上下終板都無接觸,骨水泥分布差。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時間、骨水泥用量、骨水泥滲漏比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),骨水泥滲漏方面靶向穿刺組9例(椎體前方及側(cè)方7例、椎間隙2例),常規(guī)穿刺組8例(椎體前方及側(cè)方5例、椎間隙3例),患者均未出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏,無神經(jīng)損傷。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較

兩組患者術(shù)后1 d VAS較術(shù)前均有降低(P<0.05),但兩組之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后3個月VAS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者傷椎后凸角度在術(shù)前及術(shù)后1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后3個月靶向穿刺組優(yōu)于常規(guī)穿刺組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者功能及影像學(xué)資料評價比較

靶向穿刺組Ⅰ型骨水泥分布占比46.6%,Ⅱ型44.8%,Ⅲ型8.6%;常規(guī)穿刺組Ⅰ型骨水泥分布占比20.0%,Ⅱ型45.5%,Ⅲ型34.5%,靶向穿刺組優(yōu)于常規(guī)穿刺組(χ2=5.324,P=0.004)。

討 論

近年來隨著我國老齡化社會的進(jìn)程加快,骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的發(fā)病率逐年增高,臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛難忍,治療不當(dāng)容易導(dǎo)致脊柱畸形、骨折不愈合骨壞死、下肢深靜脈血栓形成等。PVP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、止痛快等優(yōu)勢,目前已成為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的主要方法,但隨著此項(xiàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后仍存在長期疼痛以及手術(shù)椎體后期再次塌陷的情況[5-6]。Li等[7]報道PVP術(shù)后患者疼痛緩解不理想的原因與傷椎內(nèi)骨水泥分布不佳相關(guān),由于骨水泥在椎體內(nèi)分布不滿意,骨折椎體內(nèi)仍然存在微動。Tan等[8]研究發(fā)現(xiàn),如果傷椎內(nèi)骨水泥充填不充分,未填充骨水泥區(qū)域在外力作用下可能會發(fā)生再骨折、塌陷。因此如何達(dá)到滿意的骨水泥分布成為了PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的難點(diǎn),同時也是影響療效的重要因素。

PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折,理想的骨水泥分布應(yīng)是骨水泥在椎體內(nèi)彌散性均勻分布,避免局部團(tuán)塊導(dǎo)致傷椎內(nèi)應(yīng)力分布不均。在正常的椎體模型內(nèi)注入骨水泥時,骨水泥由穿刺針尖開始向四周彌散性分布。但在實(shí)際手術(shù)中,由于注入骨水泥的椎體為骨折椎,其密度較正常椎體發(fā)生了改變,因此其在傷椎內(nèi)的分布與正常椎體存在較大差異。關(guān)健斌等[9]研究發(fā)現(xiàn),骨水泥在傷椎內(nèi)的彌散與骨折后骨密度的變化密切相關(guān),認(rèn)為骨水泥在注入時呈半流體,會向壓力低的區(qū)域流動,即更容易向骨密度低的區(qū)域彌散。因此若在骨密度過低的區(qū)域注射,則骨水泥常形成團(tuán)塊狀,造成分布不良,而若在密度較高的區(qū)域注射,更容易形成良好的彌散性骨水泥分布,故穿刺針尖的部位與骨水泥的分布狀況相關(guān)。本研究結(jié)果亦表明通過靶向穿刺技術(shù)可明顯改善骨折椎體內(nèi)骨水泥的分布狀態(tài),對于骨折形態(tài)表現(xiàn)為一側(cè)終板壓縮、骨質(zhì)密度增高者,靶向穿刺組穿刺部位為壓縮較重骨質(zhì)密度增高區(qū)域;對于局部存在裂隙征者,考慮裂隙部位壓力較低,靶向穿刺部位為遠(yuǎn)離裂隙征位置,結(jié)果顯示這種靶向穿刺技術(shù)在骨水泥分布方面明顯優(yōu)于常規(guī)穿刺技術(shù),而在手術(shù)時間、骨水泥注入量及骨水泥滲漏方面,兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在改善骨水泥分布的嘗試中,Chen等[10]應(yīng)用經(jīng)皮雙層分次穿刺取得了良好的效果,但此種操作只適用于椎體無明顯壓縮的骨折。李慶達(dá)等[11]通過調(diào)整針道二次穿刺的方法以改善骨水泥分布,結(jié)果發(fā)現(xiàn)二次穿刺患者療效顯著優(yōu)于未行二次穿刺患者。但是筆者認(rèn)為此種操作不適用于椎弓根過細(xì)的患者,同時由于骨水泥固化時間的問題,二次穿刺需要在很短時間內(nèi)完成,操作難免倉促,存在一定的安全隱患。對于脊柱骨折整體壓縮、無局部骨質(zhì)增高區(qū)域及裂隙征的患者,采用靶向雙層交叉穿刺,即一側(cè)穿刺位于椎體中上1/3,另一側(cè)位于中下1/3。結(jié)果表明此種穿刺技術(shù)更容易達(dá)到良好的分布,對上下終板連接效果更好,同時避免了二次穿刺帶來的不確定因素。

人直立行走導(dǎo)致脊柱主要承受縱向壓力,因此脊柱骨折也常常表現(xiàn)為縱向負(fù)荷所致的壓縮骨折,那么在縱向負(fù)荷下骨水泥在椎體內(nèi)的上下分布將明顯影響骨折椎體的強(qiáng)度。Anna等[12]研究發(fā)現(xiàn)如果骨水泥未能連接上下終板,那么骨水泥與終板之間的松質(zhì)骨存在再次損傷的風(fēng)險,容易導(dǎo)致再次骨折,椎體高度丟失。Mi等[13]在尸體研究中,通過后凸成形術(shù)建立的團(tuán)塊型模型(骨水泥不與上下終板接觸)與海綿型模型(骨水泥與上下終板接觸),對比兩者在生物力學(xué)上的差異。團(tuán)塊型模型縱向負(fù)荷從上終板開始,依次轉(zhuǎn)移到骨水泥上方的松質(zhì)骨、骨水泥團(tuán)塊、骨水泥下方的松質(zhì)骨,最后到達(dá)下終板,骨水泥上下方的松質(zhì)骨是應(yīng)力傳導(dǎo)鏈上最薄弱的一環(huán),在反復(fù)負(fù)載情況下,會進(jìn)行性塌陷。而海綿型模型負(fù)載從椎體上終板開始,經(jīng)過交錯狀的骨水泥,直接轉(zhuǎn)移到下終板,骨水泥之間的松質(zhì)骨未受到負(fù)荷,實(shí)現(xiàn)了應(yīng)力分散。本研究發(fā)現(xiàn),代表椎體高度的傷椎Cobb角度,在術(shù)后1 d時靶向穿刺組與常規(guī)穿刺組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但術(shù)后3個月隨訪時骨水泥分布良好的靶向穿刺組,傷椎Cobb角度依然能夠保持術(shù)后1 d的相當(dāng)水平,而骨水泥分布不佳的常規(guī)穿刺組出現(xiàn)了傷椎Cobb角度的增大,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明骨水泥分布不佳與椎體高度的丟失存在一定的相關(guān)性。同時結(jié)果表明常規(guī)穿刺組在術(shù)后3個月隨訪時VAS大于靶向穿刺組,筆者推測可能與椎體再次出現(xiàn)損傷相關(guān)。

綜上所述,在PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折中應(yīng)用靶向穿刺技術(shù),有助于改善傷椎骨水泥彌散,在維持椎體高度及改善疼痛方面具有優(yōu)勢。本研究不足之處:首先本研究樣本量較小且為單中心研究,數(shù)據(jù)存在一定的偏倚;其次未進(jìn)行PVP治療后對鄰近節(jié)段的影響分析,仍需進(jìn)一步深入研究。

作者貢獻(xiàn)聲明：張宏志:研究設(shè)計與實(shí)施、文章撰寫、試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析、文章修訂;王曉宇:統(tǒng)計學(xué)分析、文章審校;劉爽:資料收集