王翔宇,曹林虎,譚 倫,林 旭,吳 超,胡海剛,吳春寶

1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院脊柱中心,重慶 400010; 2.自貢市第四人民醫(yī)院脊柱與創(chuàng)傷外科,四川 自貢 643000

胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fracture,TLBF)占脊柱損傷 10%～20%,常需手術治療,但目前手術方式尚不統(tǒng)一[1-3],其中后路減壓手術開展最為成熟。經(jīng)典術式是全椎板切除減壓,但進一步破壞了脊柱穩(wěn)定性;近年來有經(jīng)單側(cè)椎板椎弓根途徑或全椎板切除途徑對椎體后壁骨折進行摘除或夯實復位減壓[4],但常規(guī)夯實復位工具較大,需切除較多椎體后柱結(jié)構。因此筆者團隊根據(jù)胸腰段椎管形態(tài)學特點對椎體后壁復位夯實器(簡稱夯實器)進行了適合開窗減壓的改進,將壓迫板設計為12～14 mm長、4 mm寬、2～3 mm厚,呈漸進性,即邊緣薄而中間厚,其大小可滿足開窗減壓需要,并將桿與板交界底部設計成圓錐形以防止叩擊時滑移而損傷神經(jīng)(專利號:CN201720937734.1)。見圖1a。本文前瞻性研究2016年12月—2018年12月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院和自貢市第四人民醫(yī)院收治TLBF患者67例,對單側(cè)開窗椎體后壁復位減壓和全椎板切除后減壓兩種術式的療效進行比較分析,旨在提供一種簡便易用、安全有效的工具和方法。

圖2 術中透視。a～c.正位透視,旋轉(zhuǎn)敲擊夯實器至骨塊回納;d～f.側(cè)位透視,旋轉(zhuǎn)敲擊夯實器至骨塊回納

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～65歲,受傷時間≤3周TLBF;(2)X線片、CT/MRI檢查示椎管占位>50%,或<50%但合并脊髓神經(jīng)損傷,且占位骨塊相對完整;(3)均為單一節(jié)段TLBF符合AO分型的A3、A4型;(4)術前檢查無手術禁忌證。排除標準:(1)陳舊性骨折;(2)AO分型B、C型骨折,或A型骨折占位骨塊粉碎嚴重需雙側(cè)減壓;(3)嚴重骨質(zhì)疏松;(4)術中發(fā)現(xiàn)硬膜囊損傷伴神經(jīng)漂浮;(5)合并其他手術禁忌證。

本組TLBF患者67例,男性48例,女性19例;年齡19～63歲,平均41.1歲。根據(jù)椎管減壓方式不同分為實驗組(33例)和對照組(34例)。實驗組采用后正中入路單側(cè)椎板有限開窗、自制夯實器對椎體后壁骨折進行夯實復位減壓內(nèi)固定融合術,對照組采用后正中入路全椎板切除減壓復位內(nèi)固定融合術。實驗組男性23例,女性10例;年齡22～63歲,平均40.9歲;骨折節(jié)段:T114例,T1210例,L112例,L27例;病程(受傷至接受手術時間)24～72 h,平均34.5 h;道路交通傷13例,高處墜落傷18例,其他2例;脊髓損傷Frankel分級:C級13例,D級12例,E級8例。對照組男性25例,女性9例;年齡19～59歲,平均41.2歲;骨折節(jié)段:T114例,T1211例,L113例,L26例;病程24～68 h,平均35.9 h;道路交通傷12例,高處墜落傷19例,其他3例;脊髓損傷Frankel分級:C級12例,D級13例,E級9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2020GKLL001)和自貢市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[2019科研審(035號)。

2 手術方法

術前行常規(guī)檢查,攝脊柱標準正、側(cè)位X線片,行CT平掃、MRI檢查,判斷新鮮性骨折,明確脊柱骨折節(jié)段及AO分型,排除手術禁忌證,確認患者身體狀況達到手術要求。兩組患者手術均由高年資副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主刀完成。

實驗組:患者麻醉后取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾,C型臂X線機透視定位,以傷椎為中心行后路正中切口,常規(guī)暴露傷椎及相鄰椎的上、下椎板、關節(jié)突及橫突。植入椎弓根釘棒系統(tǒng),撐開并臨時固定,以復位傷椎高度。取除傷椎減壓側(cè)(CT片上椎管內(nèi)骨塊突出明顯一側(cè))的連接棒及螺釘,在占位骨塊后方對應椎板位置開窗,包括黃韌帶、上下椎板緣,內(nèi)側(cè)靠棘突根部,外側(cè)靠椎弓根內(nèi)壁,大小以能縱向放入夯實器為宜。用神經(jīng)探子小心探查椎管內(nèi)組織,辨清神經(jīng)根位置,并向另一側(cè)輕推開硬膜囊及神經(jīng)根,探明椎管的階梯狀或凹凸不平的骨塊后,根據(jù)骨塊的形態(tài)大小,先選擇小號直角夯實器,于神經(jīng)根外側(cè)縱向放入并夯實,以使夯實器固定于椎弓根內(nèi)側(cè)壁,并部分復位椎體后壁骨塊。再逐步旋轉(zhuǎn)夯實器,使壓迫板置于硬膜囊及神經(jīng)根前方,從而逐漸夯實復位椎體后壁。如靠中線附近骨塊復位效果不好,可選用大一號夯實器重復以上操作,最后用符合椎管前壁傾斜度的個性化夯實器重塑椎管前壁形態(tài)。C型臂X線機透視椎體后壁平整,傷椎經(jīng)椎弓根植骨見圖1、2。再次固定釘棒,于兩側(cè)椎板、小關節(jié)突及兩側(cè)橫突間置入自體或異體骨,完成手術。術中若發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂,則更改方案。

對照組:暴露及植釘過程同實驗組,切除全椎板,復位器對椎管內(nèi)骨塊夯實復位以完成減壓,余手術步驟同實驗組。

術后監(jiān)測患者生命體征,無特殊情況48 h后拔除引流管,常規(guī)靜滴抗生素預防感染。觀察切口愈合良好、無感染跡象,12～14 d拆除縫線。術后2～4周支具輔助下活動,在醫(yī)師指導下行腰背肌功能鍛煉。

3 觀察指標

臨床評價指標:手術時間、術中出血量,術中硬膜和神經(jīng)根醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥;術前和末次隨訪脊髓神經(jīng)功能Frankel分級;術后切口感染、斷釘和斷棒等并發(fā)癥。術后1周,1、3、6、12個月時復查X線片及CT,觀察患者恢復及相關參數(shù)變化情況。

影像學評價指標[5]:X線片上測量傷椎術前術后前緣壓縮比:傷椎前緣高度/傷椎上下鄰椎前緣高度的均值×100%;傷椎后凸Cobb角:測量傷椎上一椎體上終板和傷椎下一椎體下終板平行的線垂直線之間的夾角;椎管占位情況用椎管矢狀徑比值:傷椎椎管矢狀徑/傷椎上下鄰椎椎管矢狀徑均值×100%。全椎板切除患者以椎管橫徑中點為參照測量椎管矢狀徑。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

患者術中均未發(fā)生脊髓神經(jīng)根醫(yī)源性損傷并發(fā)癥,均未發(fā)生切口感染、斷釘和斷棒等并發(fā)癥。兩組患者出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。術后隨訪8～18個月,平均12.1個月。兩組患者組內(nèi)比較結(jié)果顯示術后1周、末次隨訪傷椎前緣壓縮比、Cobb角、椎管矢狀徑比值均較術前增加,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);組間比較結(jié)果顯示術前、術后1周、末次隨訪傷椎前緣壓縮比、Cobb角、椎管矢狀徑比值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2～4。兩組患者組內(nèi)末次隨訪與術前Frankel分級比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001);而組間比較差異無統(tǒng)計學意義(術前χ2=0.124,P=0.940;末次隨訪χ2=0.128,P=0.938)。見表5。典型病例見圖3、4。

表1 兩組患者術中出血量及手術時間比較

表2 兩組患者術前、術后1周及末次隨訪傷椎前緣壓縮比比較

表3 兩組患者術前、術后1周及末次隨訪傷椎Cobb角比較

表4 兩組患者術前、術后1周及末次隨訪椎管矢狀徑比值比較

表5 兩組患者術前、末次隨訪Frankel分級比較(n)

圖3 實驗組:患者男性,55歲,高處墜落傷致L1椎爆裂性骨折,行單側(cè)椎板開窗自制夯實器減壓椎弓根釘內(nèi)固定術。a.術前側(cè)位X線片;b.術前軸位CT;c.術前矢狀位CT;d.術后1周側(cè)位X線片;e.術后1周軸位CT;f.術后1周矢狀位CT;g.末次隨訪側(cè)位X線片;h.末次隨訪軸位CT;i.末次隨訪矢狀位CT示椎體高度恢復,Cobb角糾正,椎管矢狀徑明顯恢復

圖4 對照組:患者女性,31歲,高處墜落傷致L1椎爆裂性骨折,行后路全椎板切除減壓椎弓根釘內(nèi)固定術。a.術前側(cè)位X線片;b.術前軸位CT;c.術前矢狀位CT;d.術后1周側(cè)位X線片;e.術后1周軸位CT;f.術后1周矢狀位CT;g.末次隨訪側(cè)位X線片;h.末次隨訪軸位CT;i.末次隨訪矢狀位CT示椎體高度恢復,Cobb角糾正,椎管矢狀徑明顯恢復

討 論

TLBF為高能量所致,有學者認為椎管占位超過50%建議手術治療[6],也有學者認為椎管占位T11、T12≥30%,L1≥40%,L2≥50% 屬于不穩(wěn)定骨折,均需手術治療[7]。而手術入路尚無統(tǒng)一標準,McCormack等[8]提出載荷分享分類法指導入路的選擇。前路手術易行椎管減壓,保留了后柱完整和穩(wěn)定性,但顯露復雜、時間長、創(chuàng)傷大、出血較多,對操作技術要求高,且無法達到三柱固定,目前較少應用。有學者認為對三柱結(jié)構嚴重受損、伴有椎板塌陷、關節(jié)突交鎖復位困難者需采用前路減壓植骨、后路內(nèi)固定的聯(lián)合術式[1、2、9],但也存在難度大、創(chuàng)傷大、時間長等缺點。目前后路手術開展最為成熟,隨著椎弓根內(nèi)固定技術的不斷完善,較多學者[3,5-6]支持經(jīng)后路治療TLBF。

通過釘棒系統(tǒng)撐開及后縱韌帶的張力作用間接減壓,可用于椎管占位20%～50%的TLBF,但后縱韌帶和纖維環(huán)的完整性是必備條件[10-11]。直接減壓常用后路全椎板切除,通過特殊器械將占位骨塊摘除或敲擊復位。楊金華等[12]保留后方韌帶復合體行椎管減壓取得滿意療效,也有通過單側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁切除行椎管前方減壓[13]方法,減少了后方骨性結(jié)構的破環(huán),保留了力學穩(wěn)定功能,但均缺乏統(tǒng)一的減壓工具。

目前雖有田氏骨刀、“L”叩壓器的應用[14-15],但顯露方式、減壓方法尚無標準,且工具較大,不適用于椎板開窗。而全椎板切除破壞了后柱結(jié)構,進一步降低了脊柱的穩(wěn)定性。多位學者[16-18]認為有效減壓且保留韌帶復合體能減少對椎管干擾,主張在徹底減壓的基礎上盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞。近年來也有少許開窗減壓的報道[19-20],獲得滿意臨床療效。本研究中患者采用后路手術,通過椎板開窗自制夯實器行椎管減壓,切除范圍通常1.5 cm×0.5 cm,盡可能保留了后柱結(jié)構和植骨床,有助于提高穩(wěn)定性和遠期融合率。但胸腰椎段椎管容積相對較小,術中需避免擠壓脊髓神經(jīng)造成醫(yī)源性損傷。因此筆者開窗后先用神經(jīng)探子小心探查椎管內(nèi)組織,辨清神經(jīng)根位置,探明椎管后凸骨塊后,先選擇小號直角夯實器,于神經(jīng)根外側(cè)縱向放入并夯實,以使夯實器固定于椎弓根內(nèi)側(cè)壁,并部分復位椎體后壁骨塊,再逐步旋轉(zhuǎn)夯實器,使壓迫板置于硬膜囊及神經(jīng)根前方,從而逐漸減壓復位。兩組患者傷椎前緣壓縮比、Cobb角、椎管矢狀徑比值、Frankel分級均較術前有統(tǒng)計學意義,說明開窗減壓和全椎板減壓均可達到重塑椎管形態(tài)、解除脊髓神經(jīng)壓迫的效果,而由于開窗減壓損傷小,因此術中出血量明顯較少。但本次研究存在納入樣本量小、隨訪時間短等不足,對于椎體穩(wěn)定性、植骨融合率等遠期效果有待進一步研究。

綜上所述,后路椎管減壓符合目前多數(shù)脊柱外科醫(yī)師的手術習慣,椎板開窗和全椎板切除減壓均具有較好的臨床療效,自制夯實器適用于椎板開窗減壓,椎體后方結(jié)構破壞小、出血量少,不增加手術操作時間,為臨床提供一種簡易可行的工具和方法。

作者貢獻聲明：王翔宇:資料搜集、文章撰寫;曹林虎、譚倫:研究指導、文章修改及審校;林旭、胡海剛、吳春寶:病例資料整理、數(shù)據(jù)測量;吳超:統(tǒng)計學分析