孫克理,尹大海,董其強(qiáng),王海康

鄭州仁濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,鄭州 450000

手足背部皮膚菲薄,皮下淺筋膜較薄,高能量創(chuàng)傷后容易發(fā)生皮膚軟組織缺損,導(dǎo)致肌腱、血管神經(jīng)和骨質(zhì)外露,甚至感染,常需行皮瓣修復(fù)。腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣具有質(zhì)地優(yōu)良,血管位置恒定、血管蒂長、切取簡(jiǎn)便、供區(qū)隱蔽的優(yōu)點(diǎn),是臨床上可供選擇的理想皮瓣之一。本研究回顧性分析2019年1月—2022年6月鄭州仁濟(jì)醫(yī)院收治手足感染性皮膚軟組織缺損創(chuàng)面采用游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)患者11例,獲得了較好的臨床效果,旨在探討游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手足感染性軟組織缺損的方法和臨床療效,為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)創(chuàng)傷致手或足背部軟組織缺如,合并骨質(zhì)或肌腱外露;(3)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)顯示細(xì)菌生長。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)小腿內(nèi)側(cè)皮膚軟組織伴原發(fā)損傷;(2)基礎(chǔ)疾病較多,全身營養(yǎng)條件差合并嚴(yán)重心腦血管等疾病。

本組收治手足中小感染性皮膚軟組織缺損創(chuàng)面采用游離移植腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)患者11例,男性8例,女性3例;年齡31～55歲,平均35.4歲,均為外傷性皮膚軟組織缺損伴有創(chuàng)面感染,分泌物培養(yǎng)均顯示細(xì)菌生長。壓砸傷6例,機(jī)器擠壓傷3例,道路交通傷2例。受傷部位:足部7例,手部4例。均合并不同程度肌腱、骨質(zhì)外露,軟組織缺損面積3.0 cm×4.5 cm～5.0 cm×12.0 cm;切取穿支皮瓣面積最大6.0 cm×13.0 cm。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023-062)。

2 手術(shù)方法

2.1創(chuàng)面感染控制 創(chuàng)面行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),根據(jù)致傷機(jī)制和周圍環(huán)境,滲出液顏色和氣味,藥敏結(jié)果出來前經(jīng)驗(yàn)性選擇使用抗生素,而后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用敏感類抗生素。根據(jù)創(chuàng)面狀況,采用超聲波徹底清除創(chuàng)面組織間隙內(nèi)壞死、活性差組織,直至健康的組織,術(shù)中用生理鹽水、過氧化氫反復(fù)沖洗及聚維酮碘浸泡。對(duì)于裸露的肌腱、骨質(zhì)和血管神經(jīng),采用萬古霉素骨水泥覆蓋;常規(guī)采用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD),持續(xù)滴注引流,必要時(shí)再次手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)。待創(chuàng)面新鮮、引流液清亮,無明顯紅腫和炎性滲出。實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)(血沉、CRP、PCT)均正常后擇期行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。期間應(yīng)積極糾正患者低蛋白血癥、貧血,補(bǔ)充營養(yǎng),提高肌體的抵抗力,積極控制血糖,減少傷口感染和不愈合風(fēng)險(xiǎn)。

2.2皮瓣移植修復(fù) 皮瓣設(shè)計(jì):術(shù)前以腘窩皺褶中點(diǎn)至內(nèi)踝連線為該皮瓣軸線,利用高頻多普勒超聲在距腘皺褶以遠(yuǎn)6.0～15.0 cm、距后正中線內(nèi)側(cè)3.0～5.0 cm找到穿支定位點(diǎn)并予以標(biāo)記。在軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,一般設(shè)計(jì)的皮瓣要比創(chuàng)面直徑大1 cm為宜。

皮瓣切取:麻醉成功后,患者取仰臥位,健側(cè)臀部稍墊高,屈髖、屈膝并外旋下肢,利于小腿后內(nèi)側(cè)顯露。術(shù)中不用驅(qū)血帶,抬高下肢2 min后上氣壓止血帶,止血帶壓力55 kPa,時(shí)間90 min。術(shù)中創(chuàng)面再次予以清創(chuàng),徹底止血后,用一次性無菌巾拓印,并測(cè)量創(chuàng)面面積,以術(shù)前超聲定位肌皮穿支定位點(diǎn)為中心,在軸線上畫出皮瓣外形。沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚、皮下至深筋膜。于深筋膜下腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面,銳性向外側(cè)分離并逐漸掀起皮瓣,仔細(xì)尋找穿支血管,根據(jù)穿支血管位置,調(diào)整皮瓣具體位置。于腓腸肌肌肉中逆向解剖游離追溯血管束至腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈后,根據(jù)受區(qū)情況,術(shù)中注意游離保留腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與皮瓣內(nèi),游離出腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的合適血管蒂長度后。再行切開皮瓣外側(cè)緣至深筋膜,從外向內(nèi)深筋膜下分離找到血管穿支點(diǎn),松開止血帶,觀察皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)及皮緣滲血狀況,完成整個(gè)皮瓣切取。供區(qū)徹底止血后,逐層間斷拉攏縫合。

皮瓣移植:將皮瓣移至受區(qū),根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)調(diào)整皮瓣放置角度,間斷縫合周緣,穩(wěn)定皮瓣,高倍顯微鏡下,在足部腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈與足背動(dòng)脈及伴行靜脈、在手背部與鼻煙窩內(nèi)橈動(dòng)脈及伴行靜脈端端吻合,腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合,放置引流。術(shù)中勒血試驗(yàn)、抬舉試驗(yàn)證實(shí)吻合端通暢,觀察皮瓣顏色和皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后予以三抗治療(抗炎、抗凝、抗痙攣),活血化瘀、疼痛控制,潤腸通便,預(yù)防肺部感染和深靜脈血栓形成等對(duì)癥處理。根據(jù)術(shù)前分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),繼續(xù)選用敏感抗生素;皮瓣持續(xù)烤燈保溫、禁煙、絕對(duì)臥床10 d,護(hù)士定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后隔日根據(jù)傷口滲出狀況換藥,去除引流,術(shù)后2周拆線。皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后,彈力繃帶固定,促進(jìn)皮瓣塑型,減少外觀臃腫,逐步進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

結(jié) 果

患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月,平均9.5個(gè)月;術(shù)后皮瓣全部成活;術(shù)后遠(yuǎn)端皮緣局部壞死1例,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、換藥后痊愈;皮瓣出現(xiàn)靜脈血管危象2例,經(jīng)患肢抬高、局部按摩和拆除部分縫合線后好轉(zhuǎn),感染性創(chuàng)面均得到控制和修復(fù)。供區(qū)線性瘢痕愈合,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外形美觀,對(duì)行走和負(fù)重?zé)o影響,功能恢復(fù)滿意。典型病例見圖1。

圖1 患者女性,42歲,重物致足背壓砸損傷。a.骨水泥保護(hù)創(chuàng)面;b.術(shù)前創(chuàng)面;c.皮瓣設(shè)計(jì);d.皮瓣切取; e.皮瓣術(shù)后即刻; f.皮瓣術(shù)后6個(gè)月;g.供區(qū)線性愈合

討 論

1 創(chuàng)面感染的控制

經(jīng)驗(yàn)性選擇針對(duì)不同創(chuàng)面使用有效抗生素治療,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素。密切觀察創(chuàng)面滲出液體量、顏色、氣味,根據(jù)創(chuàng)面狀況,多次手術(shù)徹底擴(kuò)創(chuàng),去除大塊壞死和感染組織,超聲波清創(chuàng),利用超聲波的“空化效應(yīng)”、“碎裂效應(yīng)”,高壓沖洗掉創(chuàng)面細(xì)小壞死組織和部分細(xì)菌,直至健康的組織,從而形成新鮮創(chuàng)面[1]。而富含膠原纖維的神經(jīng)、血管、結(jié)締組織等不吸收該頻率超聲,因而不會(huì)被損傷。對(duì)于裸露的肌腱、骨質(zhì)和血管神經(jīng),采用萬古霉素抗生素骨水泥覆蓋,增加對(duì)組織的保護(hù),防止干性壞死,同時(shí)增加抗感染能力。常規(guī)采用VSD,使開放性創(chuàng)面直接變成封閉性創(chuàng)面,減少了外來細(xì)菌污染和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)負(fù)壓形成的相對(duì)缺氧的微酸性環(huán)境,抑制了創(chuàng)面病原微生物的生長,持續(xù)沖洗和吸引能夠及時(shí)清除滲液、壞死組織和炎性因子,減少細(xì)菌生長培養(yǎng)基。創(chuàng)面負(fù)壓吸引時(shí)局部血供增加,改善創(chuàng)面血流灌注和營養(yǎng)供應(yīng),增加抗感染能力,利于感染控制。筆者經(jīng)驗(yàn)是通過清創(chuàng)時(shí)短暫地高壓沖洗物理作用使創(chuàng)面清潔,再通過VSD持續(xù)沖洗,減少、破壞病原微生物生長的土壤,并通過抗生素骨水泥的慢性釋放作用,保持其血藥濃度,從而更好地殺滅細(xì)菌,控制感染。

2 腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣首先由Cavadas等[2]報(bào)道,認(rèn)為腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支數(shù)目及位置較恒定,通常為2支,從腘窩中點(diǎn)至皮瓣穿支點(diǎn)的平均距離分別為11.8 cm和17.0 cm。崔秋菊等[3]研究發(fā)現(xiàn)腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支多數(shù)分布于小腿上1/5～1/3,具有數(shù)目、位置較恒定,血管蒂長的規(guī)律和特點(diǎn)。卿黎明等[4]探討基于數(shù)字化技術(shù)的腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣血供的三維可視化重建可行性,觀測(cè)到肌皮穿支每側(cè)1～3 支,集中出現(xiàn)在距腘窩皺褶以遠(yuǎn) 6.2～15.0 cm、距小腿后正中線內(nèi)側(cè) 2.5～4.2 cm。本研究多數(shù)為2條主要穿支(90%),平均距離約10.2 cm和15.5 cm,與上述報(bào)道基本一致。

3 腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用

利用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或帶蒂皮瓣修復(fù)感染性組織缺損創(chuàng)面是以往臨床上常用的修復(fù)方法,但是其覆蓋的創(chuàng)面有限且增加了新的創(chuàng)面;通過顯微外科技術(shù)游離移植穿支皮瓣,可根據(jù)缺損調(diào)整皮瓣面積和厚度且具有不犧牲供區(qū)主干血管、神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn),是修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面有效方法[5-6]。皮瓣修復(fù)后可以保護(hù)創(chuàng)面的重要組織,通過改善創(chuàng)面血液循環(huán),促進(jìn)局部肉芽組織生長和炎性物質(zhì)的代謝,從而利于感染的控制。牛海洲等[7]應(yīng)用游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)足背中小型缺損創(chuàng)面 14例,術(shù)后足部外形和功能良好,認(rèn)為其具有安全可靠,創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。陳傳煌等[8]回顧性分析足踝部軟組織缺損采用吻合血管的腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)患者9 例,發(fā)現(xiàn)通過皮瓣移植同時(shí)吻合皮神經(jīng),重建了皮瓣感覺,恢復(fù)效果滿意。陳占斌等[9]通過對(duì)創(chuàng)傷導(dǎo)致的感染性創(chuàng)面應(yīng)用游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù)患者12例,利用帶腓腸肌的復(fù)合組織肌瓣填塞死腔,使感染得到控制,認(rèn)為是修復(fù)感染性創(chuàng)面的理想方法。該皮瓣優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣位置恒定,穿支血管較多,通過皮穿支逆向追溯主干,易于操作[10];(2)由于小腿近端皮膚松弛,皮瓣寬度在 6.0 cm以內(nèi)時(shí),供區(qū)多能直接縫合且皮瓣位于小腿內(nèi)側(cè),僅留線性瘢痕,較隱蔽,適合中小型創(chuàng)面,符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好,供區(qū)破壞損傷小”的原則[11];(3)皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、色澤好、厚薄適中,有彈性,皮瓣腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)可與受區(qū)皮神經(jīng)吻合修復(fù),重建皮瓣感覺,制成感覺皮瓣,適合四肢創(chuàng)面修復(fù)[12]。(4)對(duì)于骨組織缺損形成的死腔,為減少積血積液導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn),通?？梢郧腥‰枘c內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支的肌皮瓣,制成嵌合皮瓣予以填充,以增加局部血運(yùn)及抗感染能力,從而促進(jìn)慢性創(chuàng)面的修復(fù)。但是穿支動(dòng)脈直徑細(xì)小,對(duì)顯微技術(shù)要求較高,而且切取范圍有限,僅限于中等面積創(chuàng)面的修復(fù)。本組皮瓣皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支吻合2 例,感覺恢復(fù)至S3～S3+,患者皮瓣較長2例,皮瓣遠(yuǎn)端穿支動(dòng)靜脈分別與足背動(dòng)脈及伴行靜脈遠(yuǎn)端吻合,通過外增壓的方式,增加皮瓣血供,減少皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn);行內(nèi)側(cè)腓腸肌嵌合皮瓣填塞足背缺損的楔骨1例,減少了積液形成的風(fēng)險(xiǎn),修復(fù)效果滿意。本研究的不足是臨床病例較少,未比較不同治療方式的臨床應(yīng)用效果且對(duì)超聲清創(chuàng)、VSD引流灌洗和抗生素骨水泥在感染性創(chuàng)面中協(xié)同作用程度不夠明確,需要進(jìn)一步探討和研究。

綜上所述,感染性軟組織缺損創(chuàng)面應(yīng)多次擴(kuò)創(chuàng),利用VSD覆蓋,積極控制感染,應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù),具有血運(yùn)可靠、切取簡(jiǎn)便且修復(fù)后外觀較好等優(yōu)點(diǎn),是修復(fù)中小感染性軟組織缺損的一種有效術(shù)式,值得推廣和應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明：孫克理:文章撰寫、修改及審校、資料搜集、病歷隨訪、數(shù)據(jù)整理;尹大海:術(shù)前評(píng)估、文獻(xiàn)檢索;董其強(qiáng):文章修改及審校;王海康:資料搜集、病歷隨訪