余 浩,李 賀,尹純林,高 明

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科,合肥 230000

目前創(chuàng)傷是45歲以下患者死亡的首位原因,已成為社會可致死、致殘的諸多原因中重要原因之一[1]。在機(jī)體各個創(chuàng)傷部位中,腹部創(chuàng)傷排在第三位,且7%～10% 的創(chuàng)傷患者可傷及腹腔[2]。脾破裂在閉合性腹部創(chuàng)傷中的發(fā)生率為20%～40%[3],脾臟血供豐富,發(fā)生破裂后可在短時間內(nèi)造成腹腔內(nèi)大量出血,常常會因為治療不及時或者處理措施不恰當(dāng)造成失血性休克甚至危及患者生命。創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)是以出血為主的臨床癥候群,主要原因是機(jī)體組織受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)灌注不足,從而導(dǎo)致凝血功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷合并TIC患者的病死率是非TIC患者的5倍[4]。因此,早期識別創(chuàng)傷患者是否合并TIC可大大提高創(chuàng)傷患者的生存率。本研究回顧性分析2017年1月—2021年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科收治的因創(chuàng)傷致脾破裂行手術(shù)治療的患者84例,以探討與TIC相關(guān)的危險因素。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)無其他系統(tǒng)重大疾病;(3)均進(jìn)行創(chuàng)傷性脾破裂手術(shù)且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為惡性腫瘤;(2)合并脾臟以外的腹部臟器損傷;(3)合并重度顱腦損傷;(4)口服抗凝劑;(5)使用免疫抑制劑;(6)血液系統(tǒng)疾病;(7)孕婦;(8)外院轉(zhuǎn)入的脾切除術(shù)后。

本組創(chuàng)傷致脾破裂行手術(shù)治療患者84例,男性52例,女性32例;年齡18～82歲,平均50.1歲;道路交通傷37例,高處墜落傷21例,跌倒傷15例,毆打傷11例。本研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(YX2022-017)

2 研究方法

滿足以下實驗室檢驗中的一條即可診斷TIC:PT>18 s,或TT>15 s,或APTT>60 s,或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5。其中以INR>1.5為嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC診斷指標(biāo),能有效預(yù)測創(chuàng)傷患者全因死亡、失血性休克死亡、靜脈血栓形成和多器官功能障礙風(fēng)險[5]。根據(jù)患者入院時INR將84例患者分為TIC組(30例)和非TIC組(54例)。

3 數(shù)據(jù)收集

本研究采取查詢患者出院后電子病歷的方式跟蹤采集患者在院的臨床資料,對兩組患者性別、年齡、受傷時間、休克指數(shù)、入院時首次體溫、ISS、入院時首次血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、CRP、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、營養(yǎng)狀況(白蛋白)、pH值、剩余堿(BE)、乳酸、INR、D-二聚體、APTT、TT、血漿纖維蛋白原(FIB)、出血量并進(jìn)行單因素分析,對其中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量做多因素Logistic回歸分析。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生情況

本研究84例脾破裂接受手術(shù)治療的患者中發(fā)生TIC 30例,其中男性19例,女性11例,TIC發(fā)生率為35.71%(30/84)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 創(chuàng)傷性凝血病危險因素分析

2.1單因素分析 在TIC組中,休克指數(shù)、血小板計數(shù)、受傷時間、ISS、pH值、BE、乳酸、APTT、TT、FIB高于非TIC組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者年齡、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、D-二聚體、失血量、入院時首次體溫、CRP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素分析 Logistic回歸分析顯示,休克指數(shù)、血小板計數(shù)、FIB是脾破裂手術(shù)患者發(fā)生TIC的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

討 論

創(chuàng)傷性脾破裂是常發(fā)生在交通事故、擠壓傷、撞擊傷等事故中的臨床急癥。脾臟是腹腔內(nèi)血液循環(huán)非常豐富的實質(zhì)臟器,由數(shù)條韌帶固定在左上腹深處,活動性低,雖受到肋弓保護(hù),但是機(jī)體受到創(chuàng)傷后仍易發(fā)生破裂,脾破裂后大量失血,有效循環(huán)下降,全身灌注不足;血液積聚腹腔內(nèi)可引起腹腔感染,兩者共同作用下會加重出血。凝血系統(tǒng)在創(chuàng)傷早期即可被激活,激活后凝血因子大量釋放并消耗,進(jìn)而誘發(fā)TIC,是多發(fā)傷患者最為常見和兇險的并發(fā)癥之一。脾破裂患者出現(xiàn)TIC的發(fā)生率尚不明確,但脾臟一旦破裂即可出現(xiàn)大出血,故筆者認(rèn)為多數(shù)脾破裂創(chuàng)傷患者合并有TIC,若能早期識別對之后的治療有益。

TIC是一種不局限于創(chuàng)傷時間以及創(chuàng)傷部位的廣泛微血管出血的繼發(fā)性出血,一般可根據(jù)發(fā)生時間和病理性機(jī)制的不同,分為急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)和復(fù)蘇相關(guān)性凝血功能障礙(resuscitation-associated coagulopathy,RAC)[6]。TIC是導(dǎo)致創(chuàng)傷后出血的重要機(jī)制之一[7],TIC患者與非TIC患者比較,其輸血制品需求、器官功能衰竭發(fā)生率、病死率均比非TIC患者高[8],目前已經(jīng)有研究證實TIC可作為創(chuàng)傷患者預(yù)后不佳的獨立危險因素[9]。本研究中84例脾破裂接受手術(shù)治療的患者中發(fā)生TIC 30例,TIC發(fā)生率為35.71%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過20%,這可能與本研究中納入樣本已排除了非脾破裂患者以及脾破裂非手術(shù)治療的輕癥患者有關(guān)。

欒櫻譯和姚詠明[10]研究表明創(chuàng)傷性休克患者入院多合并TIC。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明休克是TIC的獨立危險因素。休克主要從組織損傷、組織低灌注等幾個方面破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞糖萼,從而誘發(fā)ATC[11]。休克造成組織灌注不足,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增加,這種蛋白可結(jié)合凝血酶,并能抑制凝血酶活性,從而發(fā)生凝血功能障礙,最終導(dǎo)致TIC發(fā)生風(fēng)險增加[12]。此外,活化蛋白C水平會因為組織灌注不足及組織損傷受到降低,導(dǎo)致纖維蛋白溶酶原激活物抑制劑-1失活,產(chǎn)生抗凝作用,進(jìn)而導(dǎo)致患者纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)而引起凝血障礙。收縮壓與TIC的關(guān)系在一些研究中被單獨研究[13],Wafaisade等[14]研究中定義了收縮壓≤90 mmHg為持續(xù)性休克狀態(tài),并發(fā)現(xiàn)它會使TIC的發(fā)生率增加近3倍。因此,實施有效止血措施應(yīng)在處理致命性大出血患者時優(yōu)先考慮,并通過恢復(fù)循環(huán)血量糾正低血容量休克[15]。故對需要接受手術(shù)治療的脾破裂患者應(yīng)盡早完成手術(shù)治療。

血小板在凝血過程中有兩個關(guān)鍵的功能。血小板在內(nèi)皮損傷部位的黏附和聚集形成較松軟的止血栓子,隨后血小板增強(qiáng)凝血蛋白酶的激活,形成堅實的止血栓子。血小板在大量失血時數(shù)量減少,也會因創(chuàng)傷而過度活化,是目前較明確的創(chuàng)傷患者血小板計數(shù)減低的原因[16]。高建波[17]指出血小板計數(shù)的減少可能與創(chuàng)傷患者炎癥反應(yīng)、凝血纖溶系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)相互作用,致使機(jī)體造血系統(tǒng)受到影響,從而使血小板生成減少有關(guān)。本研究表明血小板計數(shù)減低是接受手術(shù)治療脾損傷患者早期TIC的獨立危險因素,且血小板下降程度也是TIC患者的相關(guān)危險因素。Brown等[18]對389例創(chuàng)傷患者的研究表明,入院患者血小板計數(shù)每增加50×109/L,6 h的病死率降低17%,24 h的病死率降低14%;而且對于在24 h內(nèi)接受血小板治療的患者,24 h內(nèi)的病死概率比未接受血小板治療的患者低67%。Rani等[19]研究結(jié)果證實創(chuàng)傷會引起患者出血風(fēng)險增加的原因是創(chuàng)傷患者血小板的數(shù)量和功能存在定性和定量的損害。Wohlauer等[20]也證實早期輸注血小板對嚴(yán)重創(chuàng)傷合并有TIC風(fēng)險的患者有一定作用。

FIB是一種具有凝血功能的蛋白,在誘導(dǎo)紅細(xì)胞黏附及血小板聚集方面起發(fā)揮重要作用。在創(chuàng)傷早期患者可出現(xiàn)纖維蛋白原血癥,主要與FIB在大量失血時會直接丟失,同時在創(chuàng)傷患者早期因低體溫影響機(jī)體合成;此外大量失血致機(jī)體低灌注后的酸中毒會增加纖維蛋白原的消耗[21]。以上因素構(gòu)成了FIB在嚴(yán)重出血事件中第一個達(dá)到極低濃度凝血因子,是死亡的獨立預(yù)測因子;是預(yù)測輸血需求及病死率的獨立危險因素[22]。陳晨松等[23]在腦損傷合并創(chuàng)傷性凝血病的臨床研究中表明早期給予人纖維蛋白原能夠顯著改善患者凝血功能水平,降低病死率。在本次回顧性分析中,通過多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,FIB水平降低是TIC的獨立危險因素。

綜上所述,休克、血小板計數(shù)減低、FIB水平降低是接受手術(shù)治療脾損傷患者早期TIC的獨立危險因素。在臨床治療過程中要密切關(guān)注此類創(chuàng)傷患者的休克指數(shù)、血小板計數(shù)、FIB,必要時按需積極補(bǔ)充血容量、血小板及人纖維蛋白原,從而改善患者預(yù)后。本研究是單中心回顧性研究,樣本容量有限,且對接受脾切除患者早期TIC危險因素分析,尚不能以點蓋全。后續(xù)將通過多中心、前瞻性研究進(jìn)一步闡明嚴(yán)重創(chuàng)傷早期TIC 的風(fēng)險因素,并在臨床救治過程中不斷改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明：余浩:資料收集、文章撰寫;李賀:文章修改及審校;尹純林:術(shù)前評估、研究設(shè)計;高明:研究指導(dǎo)、數(shù)據(jù)整理