劉 珺,王春媚,劉庭瑋,柴 璐,祁興順

1.中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科,軍事醫(yī)學(xué)研究組,沈陽(yáng) 110840; 2.中國(guó)人民解放軍32684部隊(duì),軍事共同教研室,沈陽(yáng) 110000

腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的腹腔臟器損傷率高,1915年美國(guó)頒布的強(qiáng)制性軍事法令就已強(qiáng)調(diào)所有腹部穿透?jìng)麄麊T應(yīng)進(jìn)行剖腹探查術(shù)[1]。然而,1960年Shaftan首次指出,34.1%的腹部創(chuàng)傷患者在剖腹探查術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)需手術(shù)治療的創(chuàng)傷[2],即“非治療性剖腹探查術(shù)”(non-therapeutic laparotomy)。但當(dāng)時(shí)很多創(chuàng)傷外科醫(yī)師并不支持Shaftan的觀點(diǎn),他們認(rèn)為若不盡早進(jìn)行剖腹探查術(shù),則將會(huì)漏診腹腔臟器損傷,失去最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī),增加傷員病死率。此后,越南戰(zhàn)爭(zhēng)的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)分析再次表明,20%的剖腹探查術(shù)是非治療性[3]。隨后,越來(lái)越多的研究關(guān)注到非治療性剖腹探查術(shù)所帶來(lái)的不良影響,包括增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院花費(fèi)等[4-8]。1988年,Weigelt和Kingman[4]進(jìn)一步提出了“陰性剖腹探查術(shù)”(negative laparotomy)的概念,即剖腹探查術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)任何臟器損傷(圖1)。該研究中248例傷員進(jìn)行了剖腹探查術(shù),但術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)任何腹腔臟器損傷。更重要的是,這些陰性剖腹探查術(shù)后,院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37.9%(94/248),且有5例在長(zhǎng)期隨訪期間發(fā)生了小腸梗阻。最近,Shamim等[9]回顧性分析2010—2015年美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)記錄的110 390例進(jìn)行腹部手術(shù)患者的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)3 197例(2.9%)為非治療性,非治療性手術(shù)相關(guān)的病死率為4.5%,并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。鑒于穿透?jìng)歉共繎?zhàn)創(chuàng)傷最為嚴(yán)重的傷型之一,本文首先回顧有關(guān)穿透?jìng)颊哌M(jìn)行非治療性外科手術(shù)的比例及其導(dǎo)致并發(fā)癥的文獻(xiàn)證據(jù),然后集中分析戰(zhàn)創(chuàng)傷后非治療性剖腹探查手術(shù)所帶來(lái)的危害,進(jìn)而探討如何規(guī)避非治療性剖腹探查手術(shù)。

圖1 非治療性及陰性探查術(shù)定義示意圖

1 穿透?jìng)蠓侵委熜酝饪剖中g(shù)比例及其并發(fā)癥

諸多研究已探討了穿透?jìng)颊哌M(jìn)行非治療性外科手術(shù)的比例及其導(dǎo)致的并發(fā)癥。1993年Demetriades等[10]前瞻性分析1991年1月—1992年2月南非Baragwanath醫(yī)院的兩個(gè)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)對(duì)368例穿透?jìng)颊哌M(jìn)行的372臺(tái)外科手術(shù),手術(shù)部位以腹部為主(n=240),還包括胸部(n=49)、頸部(n=48)和四肢(n=35),其中46臺(tái)(12.4%)手術(shù)是非治療性或陰性的。非治療性手術(shù)后,5例(10.9%)發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥,具體包括胰腺炎、傷口感染、單純傷口感染、深靜脈血栓及肺炎。另外,非治療性手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者住院時(shí)間比無(wú)并發(fā)癥的患者顯著更長(zhǎng)(平均住院時(shí)長(zhǎng)分別為21.2 dvs.4.1 d)。Hasaniya等[11]1994年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中,1 015例穿透?jìng)颊哌M(jìn)行了1 062臺(tái)外科手術(shù);其中230臺(tái)(21.7%)手術(shù)是非治療性的。非治療性手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%,其中,1例死于手術(shù)并發(fā)癥。相似地,非治療性手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥將顯著延長(zhǎng)患者的平均住院時(shí)間(11.9 dvs.5.1 d)。Fikry等[12]回顧性分析了1999年1月—2009年12月125例腹部穿透?jìng)颊咴诿绹?guó)一級(jí)創(chuàng)傷中心醫(yī)院進(jìn)行的87臺(tái)外科手術(shù),手術(shù)指征包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(n=30)、腹膜炎(n=38)、臨床無(wú)法評(píng)估(n=5)和CT提示臟器損傷(n=14)。其中,10臺(tái)(11.5%)手術(shù)是非治療性的,包括6例無(wú)活動(dòng)性出血跡象(2例非出血性肝損傷、1例非出血性脾損傷、1例小腸漿膜撕裂、1例非擴(kuò)張性腎血腫、1例腹膜內(nèi)出血)和4例腹腔鏡顯示無(wú)腹腔內(nèi)損傷。非治療性手術(shù)后,3例(30%)患者發(fā)生并發(fā)癥,包括1例肺炎,1例尿路感染,1例深靜脈血栓形成、肺炎和多重感染。2018年Malkomes等[13]回顧性分析2006年1月—2015年12月在德國(guó)一級(jí)創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)庫(kù)記錄的115例腹部穿透?jìng)颊叩臄?shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)在77例接受外科手術(shù)的患者中,23例(29.9%)為非治療性的。雖然以上研究均集中探討了穿透?jìng)颊哌M(jìn)行非治療性手術(shù)的情況,但Demetriades和Hasaniya的研究并未對(duì)穿透?jìng)牟课患右韵拗?相比之下,Fikry和Malkomes的研究專注于腹部穿透?jìng)?。總的?lái)看,在這些穿透?jìng)麄麊T進(jìn)行的外科手術(shù)中,10%～30%是非治療性,而8%～30%的非治療性手術(shù)會(huì)造成并發(fā)癥,且會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,甚至致死。

2 戰(zhàn)創(chuàng)傷后非治療性剖腹探查術(shù)的比例及其并發(fā)癥

目前,也有研究專門評(píng)估了腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員非治療性剖腹探查術(shù)的比例及其并發(fā)癥。Mitchell等[14]回顧性分析2002—2011年伊拉克自由軍事行動(dòng)(Operation Iraqi Freedom)以及“持久自由”軍事行動(dòng)(Operation Enduring Freedom)中所有美軍傷員的傷情。1 273例美軍傷員進(jìn)行了剖腹探查術(shù)。其中32.1%(408/1273)是非治療性的;根據(jù)創(chuàng)傷類型,鈍器傷、穿透?jìng)盁齻蠓侵委熜云矢固讲樾g(shù)的比率分別為32.2%、31.6%及50%;伊拉克自由軍事行動(dòng)及“持久自由”軍事行動(dòng)中,非治療性剖腹探查術(shù)的比率分別為38.2%及28.6%。非治療性剖腹探查術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1.7%,包括腸梗阻、腹腔膿腫以及術(shù)后出血。Morrison等[15]分析了英國(guó)聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷注冊(cè)系統(tǒng)2003年3月—2011年3月在伊拉克及阿富汗地區(qū)前瞻性記錄的1 813例戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的信息。130例傷員進(jìn)行了剖腹探查術(shù)(7.2%),其中103例(79.2%)為治療性,27例(20.8%)為非治療性。另外,接受治療性剖腹探查術(shù)的傷員中,ISS以及NISS分別為(30±16)分以及(40±20)分;非治療性剖腹探查術(shù)的傷員中,ISS及NISS略低,分別為(26±22)分以及(33±25)分,但兩組間并無(wú)顯著差異。頭部、胸部、四肢的AIS>3分的比率在接受治療性與非治療性剖腹探查術(shù)的傷員之間并無(wú)顯著差異,而腹部AIS>3分的比率在接受治療性剖腹探查術(shù)的傷員顯著高于非治療性剖腹探查術(shù)的傷員(60.2%vs.14.8%,P<0.001)。一般來(lái)說(shuō),單個(gè)部位的AIS>3分將有可能會(huì)危及生命。27例接受非治療性剖腹探查術(shù)的傷員中,7例發(fā)生了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,包括肺部并發(fā)癥(n=3)、傷口感染(n=3)以及腸梗阻(n=1)。Farraj等[16]分析了2013年2月—2017年12月因敘利亞內(nèi)戰(zhàn)在巴勒斯坦加利利醫(yī)療中心接受治療的37例腹部穿透?jìng)麄麊T。5例(13.5%)傷員進(jìn)行了剖腹探查術(shù),其中3例(60%)為非治療性的,包括2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜少量出血和小腸腸系膜撕裂傷、1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異常。以上三項(xiàng)研究所分析患者均是戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的傷員。然而,它們的區(qū)別在于Mitchell和Morrison的研究納入的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員數(shù)量遠(yuǎn)多于Farraj的研究;另外,Farraj等[16]納入的傷員均在敘利亞的臨時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受了表面創(chuàng)傷的治療,且在12 h以內(nèi)從戰(zhàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)至巴基斯坦加利利醫(yī)療中心,這在一定程度上說(shuō)明他們的傷情可能并不是很嚴(yán)重?？傮w來(lái)說(shuō),在腹部創(chuàng)傷傷員進(jìn)行的腹部外科手術(shù)中,20%～60%是非治療性,非治療性剖腹探查術(shù)將會(huì)造成較嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此,應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷腹部創(chuàng)傷傷情,以精準(zhǔn)指導(dǎo)后續(xù)選擇的治療方式是手術(shù)或是非手術(shù)。值得注意,非治療性剖腹探查術(shù)的傷員往往傷情更輕,如ISS[17]、NISS[18]及AIS[19]評(píng)分均更低,其中腹部AIS在預(yù)判非治療性剖腹探查術(shù)的價(jià)值似乎更高。

3 如何規(guī)避非治療性剖腹探查術(shù)

為了盡早避免非治療性或陰性剖腹探查術(shù),創(chuàng)傷科醫(yī)師常通過(guò)腹膜炎和休克的癥狀及體征做出初步判斷。近來(lái),有研究系統(tǒng)探討了CT以及腹部創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(FAST)在早期鑒定無(wú)需剖腹探查術(shù)的腹部創(chuàng)傷傷員的價(jià)值[20-21]。Morrison等[22]回顧性分析了阿富汗Helmand省英國(guó)軍隊(duì)醫(yī)院在2007年10月—2008年9月收治的1 631例患者。其中,133例患者為腹部穿透?jìng)?3例患者未行CT而直接進(jìn)行剖腹探查手術(shù)(剖腹探查術(shù)組);60例患者經(jīng)積極復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓>60 mmHg且無(wú)明確手術(shù)指征,完善增強(qiáng)CT(CT組)。腹探查術(shù)組比CT組有著顯著更高的NISS(中位數(shù)29vs.9)以及病死率(23%vs. 0),但有著更低的校正創(chuàng)傷評(píng)分(中位數(shù)7.55分vs.7.84分)以及通過(guò)ISS預(yù)測(cè)的生存率(92.85%vs. 99.00%)。CT組中17例轉(zhuǎn)行剖腹探查手術(shù),但其中5例手術(shù)為非治療性的。CT后再行剖腹探查手術(shù)的患者要比僅做CT的患者有著更高的NISS(中位數(shù)17vs.9,P<0.001),但兩組間的校正創(chuàng)傷評(píng)分以及ISS預(yù)測(cè)的生存率并無(wú)顯著差異。在一項(xiàng)前瞻性觀察性研究中,Fox等[23]探討了FAST在兒童患者腹部鈍器傷后發(fā)生臨床顯著的腹腔內(nèi)自由液體的診斷價(jià)值。若CT或外科手術(shù)提示腹腔內(nèi)存在中-大量自由液體,則定義為臨床顯著的腹腔內(nèi)自由液體。研究共納入357例患者,其中23例患者發(fā)生了臨床顯著的血性腹水,通過(guò)FAST可鑒定12例患者的血性腹水(敏感性為52%);334例患者無(wú)臨床顯著的血性腹水,通過(guò)FAST可鑒定321例患者無(wú)臨床顯著的血性腹水(特異性96%)。在另一項(xiàng)觀察性研究中,Waheed等[24]2016年9月—2017年9月分析了沙特阿拉伯Dhahran市的法哈德國(guó)王軍事醫(yī)療中心收治的105例機(jī)動(dòng)車事故導(dǎo)致的腹部鈍器傷成人患者數(shù)據(jù)。這些患者進(jìn)行了FAST以及CT檢查以評(píng)估腹腔內(nèi)自由液體。FAST診斷腹腔內(nèi)自由液體的敏感性為76.1%、特異性為84.2%、準(zhǔn)確性為79%。基于這兩項(xiàng)研究結(jié)果,FAST對(duì)診斷腹部創(chuàng)傷后腹腔內(nèi)自由液體有一定價(jià)值,但診斷準(zhǔn)確性尚待進(jìn)一步提高。然而,CT對(duì)傷情的評(píng)估也并不是完全準(zhǔn)確的。Malkomes等[13]分析了23例患者在非治療性外科手術(shù)前的CT檢查結(jié)果;其中,8例(34.7%)術(shù)前CT檢查呈陰性,術(shù)中檢查結(jié)果證實(shí)為真陰性,而11例(47.8%)術(shù)前CT檢查呈陽(yáng)性?？傮w來(lái)說(shuō),CT及FAST檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)。首先,CT在診斷準(zhǔn)確性方面要優(yōu)于FAST[25-26],甚至Fox等[23]的研究以CT檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn),而FAST檢查結(jié)果作為替代診斷方式;其次,FAST的操作遠(yuǎn)比CT更加便捷[25-27],尤其是那些生命體征不穩(wěn)定而無(wú)法被迅速搬運(yùn)至CT檢查設(shè)備處的傷員來(lái)說(shuō),FAST更加適用;另外,FAST適合床旁實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)傷員病情變化。

除了應(yīng)用CT及FAST對(duì)傷員進(jìn)行術(shù)前無(wú)創(chuàng)評(píng)估,有研究也探討了腹腔鏡技術(shù)作為剖腹探查術(shù)替代手段的價(jià)值。Hajibandeh等[28]系統(tǒng)檢索了Medline、Embase、Cinahl、Central以及WHO國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù),以比較腹腔鏡技術(shù)與剖腹探查術(shù)在腹部穿透?jìng)颊咧械膽?yīng)用價(jià)值及安全性。與剖腹探查術(shù)相比,腹腔鏡技術(shù)顯著降低了傷口及肺炎的發(fā)生率,縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)。此外,腹腔鏡技術(shù)也讓45.6%的患者避免非治療性剖腹探查術(shù)。若條件允許的話,戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員可考慮應(yīng)用這一微創(chuàng)手段,以降低非治療性剖腹探查術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥。當(dāng)然,也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到腹腔鏡技術(shù)的局限性:實(shí)施腹腔鏡技術(shù)需要建立人工氣腹等條件,難以在戰(zhàn)創(chuàng)傷一線救治現(xiàn)場(chǎng)開展。

4 總結(jié)

在戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員剖腹探查術(shù)中,20%～60%的手術(shù)可能是非治療性的或者是陰性的(圖2a)。這些非治療性或陰性剖腹探查術(shù)將會(huì)造成潛在的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(圖2b),增加住院費(fèi)用,延長(zhǎng)住院時(shí)間。當(dāng)前文獻(xiàn)證據(jù)提示,CT及FAST可無(wú)創(chuàng)評(píng)估腹部臟器損傷嚴(yán)重程度,以明確剖腹探查術(shù)的必要性,但它們并不能充分地規(guī)避非治療性剖腹探查術(shù)。未來(lái)需進(jìn)一步深入探討更為精準(zhǔn)的無(wú)創(chuàng)評(píng)估傷情的手段。

圖2 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員中非治療性腹探查術(shù)的比例(a)及并發(fā)癥發(fā)生率(b)

作者貢獻(xiàn)聲明：劉珺:文獻(xiàn)檢索及資料收集、文章撰寫及修改;王春媚、劉庭瑋、柴璐:文獻(xiàn)檢索及資料收集、文章修改;祁興順:文獻(xiàn)檢索及資料收集、文章撰寫修改及審校