葛志林，龍海光，鐘家云，侯信合，江曉兵

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000；3.玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西玉林 537000）

得益于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與器械的改進，更加微創(chuàng)化的全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)逐漸推廣，無論是單通道的經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)（endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion, E-TLIF）和經(jīng)椎板間內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)（endoscopic posterior lumbar interbody fusion, E-PLIF）術(shù)，還是單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)（unilateral biportal posterior endoscopic lumbar interbody fusion, UBE-PLIF），均已在臨床應(yīng)用并取得較好的短期療效［1～4］。微創(chuàng)化的目的在于減少對術(shù)中正常組織的侵?jǐn)_、減少出血，以加快康復(fù)［5］。Lotke 等［6］發(fā)現(xiàn)通過計算得出的失血量與術(shù)中預(yù)估出血量有著較大出入。在此之后，Sehat 等［7］認(rèn)為術(shù)后血液滲入肌肉間隙、潛在腔隙以及溶血而造成的不可見出血導(dǎo)致了這種現(xiàn)象的發(fā)生，并以此提出了“隱性失血”的概念。血液滲入例如死腔等組織間隙或溶血導(dǎo)致的失血量相當(dāng)可觀［8，9］。在Zhou 等［10］的研究中，MIS-TLIF 的總失血量達(dá)到了（772.5±328.8）ml，其中隱性失血量（488.4±294.0）ml；唐安樂等［11］報道的OLIF 手術(shù)總失血量平均為（759.0±393.1）ml，隱性失血量占總失血量的（81.1±16.5）%。這表明微創(chuàng)腰椎融合術(shù)中除了術(shù)中可見的少量顯性失血外還存在大量的隱性失血。內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)屬于新興微創(chuàng)手術(shù)，不同入路方式的內(nèi)鏡下融合術(shù)隱性失血量和相關(guān)因素暫無相關(guān)報道。本研究對2018 年9 月—2022年6 月因腰椎退行性病變于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會醫(yī)院住院治療的患者進行了回顧性分析，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選120 例患者，篩選隱性失血量可能的危險因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因診斷明確的腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥，具有手術(shù)指征，且接受單節(jié)段內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)治療；（2）兩種內(nèi)鏡手術(shù)均由科室內(nèi)10 年以上手術(shù)經(jīng)驗及500 臺以上脊柱內(nèi)鏡主診醫(yī)師及助手團隊完成；（3）既往無腰椎外傷及手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他非退變性脊柱疾病，如脊柱腫瘤、脊柱感染、強直性脊柱炎等；（2）嚴(yán)重內(nèi)科疾病及代謝性疾病如控制不佳的糖尿病、嚴(yán)重心肺功能不全等；（3）既往有可能導(dǎo)致凝血功能異常的病史，長期使用抗凝或抗血小板聚集藥物；（4）術(shù)前存在貧血；（5）圍術(shù)期進行了輸血治療。

1.2 一般資料

回顧性分析2018 年9 月—2022 年6 月因腰椎退行性病在醫(yī)院手術(shù)治療患者。共120 例患者，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)致壓物特點確定手術(shù)入路方案，L4/5節(jié)段及以上，或腹側(cè)壓迫、椎間孔區(qū)域?qū)е碌膯蝹?cè)神經(jīng)癥狀，單通道內(nèi)鏡通常選擇經(jīng)椎間孔入路；在L5S1節(jié)段或以背側(cè)狹窄造成的雙側(cè)神經(jīng)癥狀為主則通常選擇經(jīng)椎板間入路；需要進行椎管背側(cè)減壓時優(yōu)先考慮選用雙通道內(nèi)鏡，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下結(jié)合醫(yī)患溝通結(jié)果進行選用。其中E-TLIF 組37 例，E-PLIF 組30 例，UBE-PLIF 組53 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均進行全身麻醉，于可透視的手術(shù)床上取俯臥位。

E-TLIF 組：按標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)安全三角入路在透視引導(dǎo)下穿刺，放置錐形軟組織擴張器并進行逐級擴張建立軟組織通道，透視下或鏡外環(huán)鋸進行椎間孔成型。鏡下清理并顯露盤黃間隙，更換帶鉸刀功能的工作套管旋入椎間隙，旋切椎間盤及軟骨終板。當(dāng)終板準(zhǔn)備及椎管內(nèi)減壓操作完成后，退出內(nèi)鏡器械，進行椎間植骨及融合器置入，透視確認(rèn)融合器位置。

E-PLIF 組：按經(jīng)椎板間入路進行定位并切開皮膚，依次置入鉛筆頭軟組織擴張器、工作套管，透視確認(rèn)位置。鏡下進行椎板成型、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成型、側(cè)隱窩切開減壓、黃韌帶切除等操作，椎間盤切除、終板準(zhǔn)備、融合器置入流程與經(jīng)椎間孔入路相同。

UBE-PLIF 組：透視定位手術(shù)目標(biāo)節(jié)段上下椎弓根體表投影作為切皮點，使用剝離子初步剝離椎板表面肌肉組織，隨后連接內(nèi)鏡系統(tǒng)進行造腔操作。造腔成功后，進行椎板成型、黃韌帶切除，通過鉸刀及刮勺進行椎間盤切除、終板準(zhǔn)備。充分減壓后進行椎間植骨，在內(nèi)鏡觀察下置入融合器。

各組患者均使用雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，均未留置引流，圍術(shù)期根據(jù)生理需求量進行補液。

1.4 評價指標(biāo)

記錄各組患者的年齡、性別、BMI、病程、是否合并高血壓及糖尿病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級、節(jié)段、手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量。記錄檢驗結(jié)果，包括紅細(xì)胞計數(shù)（red blood cell, RBC）、血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、紅細(xì)胞比積（hematocrit,Hct），以及血漿凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）。采用Nadler 公式計算術(shù)前總血容量（patient's blood volume, PBV）［12］，PBV （L） =身高（m） 3×k1+體重（kg）×k2+k3。其中男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。采用Gross 公式計算總失血量［13］，總失血量（L）=PBV×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）/平均Hct，平均Hct=（術(shù)前Hct+術(shù)后Hct）/2。顯性失血量在本研究中即術(shù)中估計失血量：對手術(shù)中內(nèi)鏡通道建立、經(jīng)皮椎弓根螺釘固定期間所用紗布稱重?fù)Q算，伴隨水灌注的手術(shù)步驟的出血量由主刀醫(yī)師按鏡下視野的出血多少進行預(yù)估，兩者相加即為顯性失血量。隱性失血量=總失血量-術(shù)中失血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示。資料呈正態(tài)分布時，組間比較單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，組內(nèi)比較使用配對樣本T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。隱性失血量與其他資料行Pearson或Spearman相關(guān)分析，以隱性失血量為因變量，其他因素為自變量，行多元逐步回歸。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組間單項因素比較

所有患者均順利完成手術(shù)，E-TLIF 組患者術(shù)后出現(xiàn)1 例急性腦梗塞，其余患者未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，未發(fā)生術(shù)口愈合不良、休克等相關(guān)并發(fā)癥。三組患者臨床資料見表1，E-PLIF 組典型病例見圖1。UBE-PLIF 組切口總長度顯著長于E-TLIF 組和EPLIF 組（P＜0.05）。三組手術(shù)時間、術(shù)前Hb、RBC、Hct 及凝血指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組術(shù)后1 d Hb、RBC、Hct 均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），E-TLIF 組和E-PLIF 組術(shù)后1 d 上述指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），UBE-PLIF 組術(shù)后1 d Hb、RBC、Hc 顯著低于E-TLIF 組（P＜0.05）。ETLIF 組和E-PLIF 組之間的術(shù)中失血量、總失血量、隱性失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），UBE-PLIF的術(shù)中失血量、總失血量、隱性失血量顯著多于ETLIF 組和E-PLIF 組（P＜0.05）。術(shù)后E-TLIF、EPLIF 組及UBE-PLIF 組中分別有6 例、8 例、27 例患者出現(xiàn)貧血。對于Hb＜95 g/L 的患者進行了藥物治療。

表1 三組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

圖1 患者，男，66 歲，腰痛伴左下肢麻痛。1a: 術(shù)前X 線片示L5 椎體I 度前滑脫；1b: 術(shù)前MRI 示L5 椎體I 度前滑脫，L5S1 層面椎管狹窄；1c, 1d: E-PLIF 術(shù)后X 線片示脊柱力線及序列恢復(fù)良好，內(nèi)固定位置可；1e: 術(shù)后1 年CT 示L5S1 堅強融合。Figure 1.A 66-year-old male suffered from back pain with left leg pain.1a:The preoperative X-ray showed grade I spondylolisthesis of the L5 vertebral body; 1b: Preoperative MRI showed grade I spondylolisthesis of L5 vertebral body and spinal stenosis at L5S1 level; 1c,1d: Postoperative X-rays ofE-PILFshowed the spinal alignment recovery well, with implants for internal fixation in proper positions; 1e:Sagittal CT image 1 year postoperatively revealed bony fusion of the L5S1 intervertebral space.

2.2 隱性失血量相關(guān)分析

單因素相關(guān)分析顯示，隱性失血量與患者年齡、性別、BMI、病程、高血壓、糖尿病、ASA、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、切口總長度，及術(shù)前Hb、RBC、PT、INR、APTT、FBI 水平無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。隱性失血量與手術(shù)方式呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），以UBE-PLIF 隱性失血最多（P＜0.05）。此外隱性失血與術(shù)前Hct 呈正相關(guān)。

以隱性失血量為因變量，其他因素為自變量行多元逐步回歸，采用P＜0.05 為選入，P＞0.10 為移出標(biāo)準(zhǔn)的Stepwise 法，第一步自變量“手術(shù)方式”入選，復(fù)合相關(guān)系數(shù)R=0.315；第二步自變量“術(shù)前Hct”入選，R=0.369。方程有效性經(jīng)方差檢驗，F(xiàn)=9.233，P＜0.001。多元線性逐步回歸分析結(jié)果見表3，多元線性逐步回歸方程為：Y=205.869×手術(shù)方式+1 645.494×術(shù)前Hct-460.138。結(jié)果顯示，手術(shù)方式（UBE-PLIF）、和術(shù)前Hct 與隱性失血量呈顯著正相關(guān)，是其獨立危險因素。

表3 120 例患者隱性失血量與其他因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multivariate linear regression analysis for hidden blood loss in the 120 patients

3 討 論

由于隱性失血的存在，術(shù)后總失血量可能比術(shù)中可見的顯性失血量要大得多［10，14］，過多的失血可能引起貧血、切口愈合不良等并發(fā)癥，對圍術(shù)期安全及術(shù)后康復(fù)造成威脅［10，15］。雖然目前隱性失血的確切產(chǎn)生原因尚未明確，但手術(shù)創(chuàng)傷的大小與失血量的多少之間仍然有著顯著的聯(lián)系［16，17］。更小的手術(shù)創(chuàng)傷除了減小滲血組織的范圍大小以外，手術(shù)操作中形成的潛在腔隙，如縫合時遺留的死腔的減少，可能是一項重要的影響因素［18］。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在減小因椎旁軟組織剝離所導(dǎo)致的手術(shù)創(chuàng)傷的同時，可達(dá)到有效減壓及良好的融合效果，以確保手術(shù)療效［19，20］。雙通道的UBE-PLIF 手術(shù)同樣具備微創(chuàng)優(yōu)勢，并能獲得更加開闊的視野，可使用開放器械提高手術(shù)效率，取得了良好短期療效［3，21］。Wang 等［22］報道UBE-PLIF手術(shù)隱性失血量平均為（469.5±195.3）ml，占總失血量的57.6%（包含多節(jié)段融合術(shù)病例），并得出年齡、融合節(jié)段數(shù)、ASA 分級、手術(shù)時間、纖維蛋白原水平等是隱性失血的獨立危險因素的結(jié)論。

在本研究中，各組隱性失血量占比均較高。雖然各組患者的BMI、性別、手術(shù)節(jié)段、切口長度存在一些差異，但在統(tǒng)計分析中沒有顯示這些指標(biāo)與隱性失血量相關(guān)。進行雙通道手術(shù)時需要進行人為造腔，以維持一個穩(wěn)定的腔隙存在。一方面，雙通道手術(shù)造腔過程中需要剝離與清理目標(biāo)節(jié)段周圍的椎旁肌以獲得足夠的視野，這一過程對軟組織的損傷可能比脊柱內(nèi)鏡下顯露椎板間隙的損傷要大。另一方面，人為創(chuàng)造的潛在腔隙提供了術(shù)后隱性失血產(chǎn)生及流入的空間，更大的潛在腔隙可能導(dǎo)致隱性失血的增加，且這個腔隙在術(shù)后無法通過縫合來封閉及縮小。統(tǒng)計學(xué)分析中，術(shù)前Hct 也是HBL 的獨立危險因素，在Wang等［23］的研究中也有同樣的結(jié)果，術(shù)前Hct 較高的患者可能處于血液濃縮狀態(tài)，這使得術(shù)中即使損失同樣體積的血液，也會損失更多的紅細(xì)胞。

基于血紅蛋白的貧血診斷可能被血漿容量所擾亂，過多的液體可能引起稀釋性貧血。但另一方面在腎功能正常的情況下，額外的水會被排出體外，且可能會轉(zhuǎn)移到血管外空間。并且晶體在輸注后20 min即對HGB 濃度無顯著影響［24］。雖然如此，容量及體液代謝平衡的評估仍較為困難［25］。Gross 公式的計算方式對血液稀釋具有矯正作用，能較為精確地計算出失血量。不僅是因為失血的不可見，同時也因為Gross 公式對血液稀釋等難以預(yù)測的體液平衡的校正作用，使得隱性失血更具有意義。然而現(xiàn)有的公式并不能完全校正血容量對貧血先關(guān)指標(biāo)的影響。全麻手術(shù)患者在圍術(shù)期血容量充足的情況下，盡量按照生理需求量及飲食狀況進行補液可能減小外來液體對于隱性失血量的計算。隱性失血量與體液平衡的關(guān)系在數(shù)學(xué)、血流動力學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等方面仍需進一步研究。

即使目前椎間融合術(shù)的手術(shù)方法已逐漸微創(chuàng)化，但仍可能存在少數(shù)大量出血病例。本研究UBE-PLIF組術(shù)后有8 例（15.1%）總失血量超過1 000 ml 的患者，最高達(dá)2 034.9 ml，而術(shù)中預(yù)估出血量僅400 ml，這種偏差可能影響手術(shù)醫(yī)生對術(shù)后患者貧血風(fēng)險預(yù)測。為了減少失血，目前也有一些研究在嘗試使用氨甲環(huán)酸等止血藥物以減少隱性失血［26］，但仍需進一步研究以證實其風(fēng)險與收益［11，27］。

本研究同時也存在一些局限與不足，由于內(nèi)鏡手術(shù)在水介質(zhì)中進行，術(shù)中出血與灌洗液混合并沖出，如需更精確地估算這一部分失血量則應(yīng)在將來對灌洗液進行Hct 檢測及體積統(tǒng)計，以更精確地統(tǒng)計隱性失血量與顯性失血的比例；本研究樣本量相對較小，研究結(jié)論仍需要逐步通過多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照等研究方法進一步證實。