陳俊臣， 曹文英， 羅燕君， 何婉儀， 朱真真， 彭志強(qiáng)*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006； 2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腦卒中中心，廣州 511486；3.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 511486

前循環(huán)大血管腦栓塞起病突然，發(fā)展迅速，未及建立側(cè)枝循環(huán)，危及生命。當(dāng)前主要治療方案包括藥物治療及在藥物治療基礎(chǔ)上取栓手術(shù)治療。薈萃研究表明，經(jīng)取栓手術(shù)治療的患者較單純藥物治療具有更好的神經(jīng)功能預(yù)后[1]。取栓方式分為抽吸取栓及支架取栓，兩種取栓方式的血管再通率沒有顯著差異，必要時(shí)可二者結(jié)合進(jìn)行[2,3]。我國(guó)最新指南認(rèn)為抽吸取栓術(shù)科學(xué)合理，而支架取栓術(shù)被作為血管內(nèi)治療的首選方案[4]。抽吸取栓術(shù)在減少手術(shù)時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì)，具有適應(yīng)癥廣、操作簡(jiǎn)單有效、血管內(nèi)損傷小及經(jīng)濟(jì)效益高等優(yōu)點(diǎn)，隨著近年來取栓技術(shù)、取栓耗材的發(fā)展，進(jìn)行抽吸取栓治療的條件更加成熟；關(guān)于取栓方式的選擇存在爭(zhēng)議[2,3,5,6]。本研究比較抽吸取栓術(shù)和抽吸結(jié)合支架取栓術(shù)在腦前循環(huán)栓塞治療中的臨床療效和安全性，期為臨床取栓術(shù)式選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2020 年1 月至2022年6 月診斷為前循環(huán)腦栓塞且接受取栓手術(shù)治療的病例進(jìn)行研究，納入排除標(biāo)準(zhǔn)參考我國(guó)最新版指南[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲的急性缺血性卒中患者，影像學(xué)檢查證實(shí)為腦前循環(huán)血管閉塞；②腦CT排除顱內(nèi)出血且術(shù)前Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）≥6分；③患者發(fā)病6 h 內(nèi)接受血管內(nèi)治療，或雖為發(fā)病6～24 h 行血管內(nèi)治療，但經(jīng)嚴(yán)格影像學(xué)評(píng)估入組；④患者或法定代理人簽署知情同意書；⑤術(shù)中影像結(jié)合術(shù)后心彩超、經(jīng)食道超聲、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖及發(fā)泡試驗(yàn)等檢查，病因診斷考慮為腦栓塞的患者；⑥患者發(fā)病前mRS 評(píng)分≤2 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者；②嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；③術(shù)前影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)出血或術(shù)前ASPECTS＜6 分；④根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化，原位腦血栓形成導(dǎo)致的血管閉塞；⑤患者發(fā)病前mRS 評(píng)分＞2 分。

本研究通過廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理審查（PYRC-2022-136）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組設(shè)計(jì) 病例分為抽吸取栓組和抽吸結(jié)合支架取栓組，單純使用抽吸取栓術(shù)納入抽吸取栓組，使用支架取栓術(shù)或支架取栓與抽吸取栓結(jié)合治療納入抽吸結(jié)合支架取栓組。

1.2.2 資料收集 ①收集患者人口學(xué)資料（性別、年齡）、既往史（高血壓病、糖尿病、腦梗死病史等），術(shù)前、術(shù)畢和出院時(shí)NIHSS 評(píng)分、術(shù)前ASPECTS、術(shù)后腦CT 和MRI 檢查報(bào)告、出院時(shí)mRS 評(píng)分等。如全麻未醒則患者術(shù)畢NIHSS 按序列均值。②收集取栓相關(guān)數(shù)據(jù)，包括手術(shù)方式、栓塞病因、取栓后mTICI 評(píng)分，記錄患者是否接受阿替普酶靜脈溶栓、術(shù)中全麻、術(shù)中替羅非班動(dòng)脈灌注、球囊擴(kuò)張、支架置入等治療操作，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間、血管再通時(shí)間等計(jì)算發(fā)病至動(dòng)脈穿刺成功、動(dòng)脈穿刺成功至血管再通時(shí)間。如患者醒后卒中無法計(jì)算發(fā)病至動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間，則按序列均值統(tǒng)計(jì)。③收集患者隨訪資料，記錄90 d mRS 評(píng)分。

1.2.3 手術(shù)流程 簽署血管內(nèi)治療知情同意書，將患者送入介入室，取仰臥位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾，使用鞘管將8F 指引導(dǎo)管或6F Chaperon 指引導(dǎo)管引導(dǎo)至頸內(nèi)動(dòng)脈，予肝素化、完成血管造影，使用微導(dǎo)絲（Traxcess 14、Stryker Neurovascular、Ev3）與 微 導(dǎo) 管（Rebar18、Enchron10、headway17、XT-27），有時(shí)包括遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管Sofia 組成同軸系統(tǒng)。在抽吸取栓中，使用同軸系統(tǒng)引導(dǎo)Sofia 中間導(dǎo)管至閉塞段，保持導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓并小心跟進(jìn)中間導(dǎo)管行血栓抽吸術(shù)。在支架取栓中，微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管穿過血栓達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端，如有遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管，中間導(dǎo)管則引導(dǎo)至血栓近端，選 取 支 架（Neurohawk、Solitaire6-30、Solitaire AB、Syphonet 3-25）經(jīng)微導(dǎo)管釋放覆蓋血栓，保持負(fù)壓抽吸行支架取栓。術(shù)者根據(jù)病情選用抽吸取栓術(shù)或抽吸結(jié)合支架取栓術(shù)，取栓結(jié)束后完善血管造影明確血栓情況，復(fù)查dynaCT 明確有無出血轉(zhuǎn)化，見圖1。

圖1 典型病例 患者女，74 歲，術(shù)前NIHSS 評(píng)分17 分，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，既往心房顫動(dòng)病史，考慮心源性腦栓塞，急診行抽吸取栓治療，動(dòng)脈穿刺成功到血流再通時(shí)間25 min，術(shù)畢NIHSS 評(píng)分13 分，出院時(shí)NIHSS 評(píng)分1 分 ①抽吸取栓前影像 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段以遠(yuǎn)未見顯影 ②第1 次抽吸取栓后影像 見頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流再通，未見大腦前動(dòng)脈顯影 ③第2 次抽吸取栓后血流再通影像 見右側(cè)前循環(huán)全流域顯影，mTICI 分 級(jí)3 級(jí)Fig.1 The patient was a 74-year-old woman who presented with right internal carotid artery occlusion, a preoperative NIHSS score of 17, with a history of atrial fibrillation, suggestive of cardiogenic cerebral embolism.Emergent aspiration thrombectomy was performed. The pre-treatment angiogram (①) showed no visualization of the ophthalmic segment and its distal vessels of the right internal carotid artery. The post-treatment angiogram after the first aspiration thrombectomy (②) demonstrated reperfusion in the cervical and middle cerebral arteries, but no visualization of the anterior cerebral artery. The post-treatment angiogram after the second aspiration thrombectomy (③) showed full perfusion of the right anterior circulation with mTICI grade 3. The time from successful arterial puncture to reperfusion was 25 minutes. The patient's NIHSS score improved to 13 immediately after the procedure, and further decreased to 1 at discharge.

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；若不符合正態(tài)分布，選用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）即M（Q1，Q3）表示。四格表計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)；小樣本兩組間無序分類計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，以%（n）表示。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)特征

本研究共納入病例104 例，包括2 例住院期間因二次栓塞接受兩次取栓治療，無入組后退出病例。納入抽吸取栓組40 例，其中3 例因全麻無法完成術(shù)后即時(shí)NIHSS 評(píng)估，3 例醒后卒中缺失發(fā)病到動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間，1 例失訪缺失90 d mRS 評(píng)分；抽吸結(jié)合支架取栓組64 例，其中7 例因全麻缺失術(shù)后即時(shí)NIHSS評(píng)分，14 例醒后卒中缺失發(fā)病到動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間，5 例失訪缺失90 d mRS 評(píng)分?；颊吣挲g、性別、既往史、當(dāng)前中風(fēng)事件、栓塞病因以及治療操作等基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者臨床基線數(shù)據(jù)Tab.1 Comparison of baseline clinical data between the two groups

2.2 主要療效指標(biāo)

患者術(shù)畢NIHSS 評(píng)分較術(shù)前變化抽吸取栓組為6.00（1.00，9.75），抽吸結(jié)合支架取栓組為2.00（0，7.00），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-2.068，P=0.039）；出院時(shí)NIHSS 評(píng)分較術(shù)前變化抽吸取栓組為9.50（5.25，15.75），抽吸結(jié)合支架取栓組為7.00（1.00，11.00），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-2.719，P=0.007），見表2。

表2 患者臨床療效指標(biāo)Tab.2 Comparison of clinical efficacy indexes between the two groups

2.3 次要療效指標(biāo)

2.3.1 良好預(yù)后率 以mRS 評(píng)分≤2 分為良好預(yù)后。出院時(shí)及90 d 良好預(yù)后率抽吸取栓組均優(yōu)于抽吸結(jié)合支架取栓組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3.2 血管再通率 以取栓后mTICI 評(píng)分≥2b 表明血管成功再通。兩組血管再通率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

2.3.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 抽吸取栓組與抽吸結(jié)合支架取栓組圍手術(shù)期并發(fā)癥情況(表3)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組住院期間均無死亡病例。

表3 患者圍手術(shù)期并發(fā)癥%（n）Tab.3 Comparison of perioperative complications between the two groups %（n）

3 討論

本單中心回顧性研究納入104 例診斷前循環(huán)腦栓塞并接受取栓治療的病例，結(jié)果顯示抽吸取栓術(shù)對(duì)比抽吸結(jié)合支架取栓術(shù)，能顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損情況和預(yù)后率。

3.1 抽吸取栓術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)

NIHSS 評(píng)分能準(zhǔn)確判斷缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損情況，直觀有效體現(xiàn)治療結(jié)果。以往研究認(rèn)為，取栓后mTICI 評(píng)分直觀反應(yīng)手術(shù)即時(shí)療效，且與患者神經(jīng)功能結(jié)局密切相關(guān)，兩種術(shù)式在血管再通率方面沒有顯著差異[2,3,7]。盡管抽吸取栓組患者與抽吸結(jié)合支架取栓組的血管再通率基本相同，且未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的顯著差異，但“時(shí)間就是大腦”，抽吸取栓術(shù)只需較少的取栓操作次數(shù)，簡(jiǎn)單而快捷，不僅減少了反復(fù)支架取栓對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，還縮短動(dòng)脈穿刺成功至血管再通時(shí)間，帶來更好的神經(jīng)功能改善效果和預(yù)后率[7]。抽吸取栓術(shù)對(duì)比支架取栓術(shù)在遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后上無明顯差異[3]，因病情不同而選擇個(gè)體化的取栓方式也是影響患者神經(jīng)功能預(yù)后的重要因素。

3.2 取栓治療的個(gè)體化方案選擇

對(duì)于不同病情宜選用個(gè)性化治療方案，比如：在栓塞治療中抽吸取栓術(shù)一次性再通率更高，安全性更好，且針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉處的栓塞取栓效果更佳[8]；對(duì)于高NIHSS 評(píng)分和頸動(dòng)脈閉塞的患者，先使用抽吸取栓技術(shù)，再根據(jù)術(shù)中具體情況轉(zhuǎn)換到支架內(nèi)抽吸取栓可能是更好的選擇[9]。對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1段的血栓，抽吸取栓術(shù)或許更具優(yōu)勢(shì)[10]；對(duì)于大腦中動(dòng)脈M2 段的閉塞，抽吸取栓術(shù)和支架取栓術(shù)可能沒有顯著差異[11]；也有研究表明，在前循環(huán)的整體閉塞中，抽吸取栓術(shù)可能更具優(yōu)勢(shì)[12]。關(guān)于前循環(huán)腦栓塞的針對(duì)性研究較少，以上研究沒能完全專注于腦栓塞領(lǐng)域，但仍然表達(dá)出與本研究相似的個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)：針對(duì)前循環(huán)腦栓塞的血管內(nèi)治療，頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1 段、大腦前動(dòng)脈A1 段，只要抽吸導(dǎo)管能夠順利到達(dá)閉塞段，大都傾向于采用抽吸取栓術(shù)；如果閉塞的血管距離較遠(yuǎn)，如更加細(xì)小的M2、A2 段及其遠(yuǎn)端，可根據(jù)患者血管內(nèi)情況及抽吸導(dǎo)管的材料學(xué)條件等具體情況，選擇支架取栓術(shù)與抽吸取栓術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方式。

3.3 抽吸取栓術(shù)在栓塞治療中的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腦栓塞與腦血栓的栓子結(jié)構(gòu)不同，這也是本研究建議采用抽吸取栓術(shù)的重要原因。大動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的大血管閉塞，栓子以白色血栓為主，多由動(dòng)脈斑塊破裂引起的血小板活化聚集引起；而房顫、粘液瘤、卵圓孔未閉等常見腦栓塞病因易產(chǎn)生紅色血栓，其主要成分是纖維素和大量紅細(xì)胞，形成機(jī)化與鈣質(zhì)沉積，質(zhì)地較硬，負(fù)荷量較大，與腦栓塞患者的不良預(yù)后息息相關(guān)，對(duì)其采用抽吸取栓術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[4,13～16]。

3.4 抽吸取栓術(shù)的發(fā)展前景及推廣意義

本研究中心為國(guó)家高級(jí)卒中中心、國(guó)家神經(jīng)介入建設(shè)中心，屬于區(qū)級(jí)醫(yī)院，取栓工作開展、醫(yī)療模式環(huán)境可以被復(fù)制，研究外推性較好。事實(shí)上，抽吸取栓術(shù)的學(xué)習(xí)時(shí)間更短，更利于小型卒中中心早期取栓工作的開展[17]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于急性大血管閉塞性腦卒中的血管內(nèi)治療臨床研究較多，但針對(duì)腦栓塞取栓治療的研究較少，未能很好地體現(xiàn)抽吸取栓術(shù)在腦栓塞血管內(nèi)治療的作用，本研究具有一定的借鑒意義。此外，隨著抽吸導(dǎo)管材料學(xué)的進(jìn)步，以Sofia 導(dǎo)管為代表的大口徑遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管等手術(shù)器械的發(fā)展，抽吸力更強(qiáng)，頭端更加柔軟，抗打折性、到位性更好，更加貼合血栓，未來的抽吸取栓技術(shù)安全性、有效性更高，能使更多的患者獲益[18]。

綜上，對(duì)于前循環(huán)腦栓塞患者，抽吸取栓治療相較對(duì)抽吸結(jié)合支架取栓術(shù)可帶來更好的神經(jīng)功能缺損改善效果及預(yù)后率，兩者在血管再通率和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，因此在腦栓塞治療中更多地使用抽吸取栓治療是可行的，且隨著抽吸導(dǎo)管材料學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，未來抽吸取栓術(shù)的適應(yīng)癥將進(jìn)一步擴(kuò)寬，帶來更好的臨床療效。