黃奉毅 付顯芬 李小榮 冉茂林 冉紅芬 高佳佳

醫(yī)療保障是解除疾病醫(yī)療后顧之憂和提高全民健康素質(zhì)的重大民生保障制度，傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)方式執(zhí)行相對簡單，存在不少弊端[1]。我國于20世紀(jì)80 年代末開始初步探索疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的支付模式。2021 年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計(jì)劃》，明確要求到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DRG 付費(fèi)將是大勢所趨。DRG 支付模式下，醫(yī)保部門為了控制“過度醫(yī)療和無效醫(yī)療”，醫(yī)院感染導(dǎo)致的額外費(fèi)用醫(yī)保將不予支付，醫(yī)院為了向“價(jià)值醫(yī)療要效益”，只能提質(zhì)增效降本[2]。作者嘗試從全面質(zhì)量管理理論視角出發(fā)，探索“DRG”和“醫(yī)院感染”這對矛盾體，嘗試構(gòu)建DRG 支付模式下的感染防控技術(shù)路線，建立提升院感管理效率與效果的長效機(jī)制，對新醫(yī)保政策下醫(yī)院感染防控理論予以豐富和發(fā)展。

1 醫(yī)院感染防控引入全面質(zhì)量管理理論的價(jià)值意蘊(yùn)

1.1 全員參與有助于實(shí)現(xiàn)人人都是院感實(shí)踐者的理念做好醫(yī)院感染防控工作是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的底線要求，醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)技科室是兩個核心，但院感質(zhì)量管理不僅是院感管理專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員的事，還需要清潔工、護(hù)工、醫(yī)廢回收工等第三方工作人員，甚至醫(yī)院行政后勤等部門共同參與。在全員參與的背景下，增強(qiáng)參與感、認(rèn)同感，更好地融入醫(yī)院感染防控工作，為提高院感質(zhì)量而共同努力，真正實(shí)現(xiàn)人人都是感控實(shí)踐者的理念。

1.2 全過程跟蹤有助于院感措施在診療護(hù)理環(huán)節(jié)的落地醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)體現(xiàn)在整個診療過程中，從患者入院開始的咳嗽禮儀宣教、口罩佩戴，再到入院后診療護(hù)理中的無菌操作措施、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、多重耐藥菌管理、醫(yī)廢處置，以及患者出院后的終末消毒、隨訪等全過程追蹤，助力院感防控措施在各個環(huán)節(jié)真正落地。

1.3 全方位評價(jià)有助于院感理念與實(shí)踐環(huán)節(jié)的有機(jī)融合醫(yī)院感染防控工作既包括理論知識，又包括實(shí)踐操作技能。想要全方位評價(jià)院感防控工作，就要評價(jià)院感規(guī)章制度、理論、實(shí)踐、操作等各方面，既有院感制度、規(guī)范、指南等院感知識培訓(xùn)，又有院感預(yù)案流程，技能操作的考核，讓院感理念和實(shí)踐做到有機(jī)融合。

2 醫(yī)院感染對DRG 指標(biāo)影響

醫(yī)院感染是患者安全的主要威脅之一，輕則延長住院時(shí)間，重則導(dǎo)致患者死亡，是產(chǎn)生額外醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)增加的重要因素，也是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。醫(yī)保部門從服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量三個維度評價(jià)DRG 指標(biāo)。若患者住院期間發(fā)生醫(yī)院感染將增加患者住院時(shí)間和治療總費(fèi)用，從而降低床位周轉(zhuǎn)率，增加時(shí)間成本，造成醫(yī)院乃至社會的資源消耗，進(jìn)而影響對醫(yī)院及主管醫(yī)生的評價(jià)，增加醫(yī)患矛盾。

荷蘭一項(xiàng)回顧性調(diào)查，對結(jié)腸切除術(shù)、乳房切除術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示總費(fèi)用高達(dá)3 960 萬歐元[4]。美國每年發(fā)生醫(yī)院感染超過200 萬例，導(dǎo)致增加了40 億美元的額外費(fèi)用和8 萬死亡病例。英國估計(jì)每年發(fā)生10 萬例醫(yī)院感染，造成5 000 例死亡病例，額外支出16 億歐元[5]。澳大利亞每年約有16.5萬人發(fā)生醫(yī)院感染[6]。美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心服務(wù)（CMS）率先設(shè)計(jì)并采用了針對性的金融抑制政策，從2008 年開始，CMS 對可預(yù)防的特定醫(yī)院感染病種停止報(bào)銷[7]。

我國每年因發(fā)生醫(yī)院感染而造成的直接經(jīng)濟(jì)損失已超過100 億元，導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用增加70%，醫(yī)院感染導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著加重[8]。有數(shù)據(jù)顯示，DRG 支付模式下醫(yī)院感染患者的時(shí)間消耗系數(shù)、費(fèi)用消耗系數(shù)、總費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用及住院日明顯高于非醫(yī)院感染患者。新的醫(yī)保模式將從之前的“項(xiàng)目后付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”，而醫(yī)院感染導(dǎo)致的額外費(fèi)用醫(yī)保將不予支付。

3 DRG 支付模式下醫(yī)院感染防控的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

3.1 機(jī)遇深化醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的必然要求，DRG 支付方式將是大勢所趨[9]。醫(yī)院感染關(guān)系到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量安全，一旦發(fā)生將給患者及醫(yī)院帶來不同程度的損失，如延長住院時(shí)間、增加費(fèi)用、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)等。DRG 支付模式下，按項(xiàng)目轉(zhuǎn)向和疾病相關(guān)分組支付，因醫(yī)院感染導(dǎo)致的額外費(fèi)用將不予支付，必定引起醫(yī)院及臨床科室的高度關(guān)注，主動尋求與醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員的協(xié)作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員院感行為，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，從而縮短患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。這樣反向促進(jìn)了醫(yī)院感染防控的力度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員院感行為，重視感染防控工作，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，有效控制醫(yī)院成本，實(shí)現(xiàn)院感防控帶來經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 挑戰(zhàn)DRG 支付模式下，由于臨床需要醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員更多的協(xié)作，而院感專職人員也需要和行政后勤科室人員更多的協(xié)作，多學(xué)科協(xié)作明顯增加。如：基于DRG 支付模式下醫(yī)院感染患者費(fèi)用分析，對比分析醫(yī)院感染患者和非醫(yī)院感染患者費(fèi)用及醫(yī)院支出數(shù)據(jù)差異。這對院感工作人員綜合能力要求越來越高，要求專業(yè)能力和管理能力雙提升。醫(yī)務(wù)人員必須轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染防控觀念，由“被動院感”向“主動院感”轉(zhuǎn)變，由“要我做”向“我要做”轉(zhuǎn)變。

4 DRG 支付模式下醫(yī)院感染防控實(shí)施路徑

全面質(zhì)量管理理論（TQM）是20 世紀(jì)60 年代提出的一種現(xiàn)代管理論理模式，以質(zhì)量為核心，強(qiáng)調(diào)“全員、全過程、全方位”理念，DRG 支付模式背景下，我們依據(jù)此理念構(gòu)建的醫(yī)院感染防控實(shí)施路徑如圖1。

圖1 DRG 支付模式下基于全面質(zhì)量管理的醫(yī)院感染防控實(shí)施路徑

4.1“臨床為導(dǎo)向”的全員院感院感工作需要醫(yī)院全體人員的共同參與，無論是院領(lǐng)導(dǎo)、行政后勤人員，還是臨床醫(yī)生、護(hù)士，實(shí)習(xí)生、規(guī)培生，護(hù)工、清潔工等第三方工作人員，都應(yīng)強(qiáng)化院感質(zhì)量意識，并將質(zhì)量意識內(nèi)化為自覺行動。院感措施執(zhí)行體現(xiàn)在日常診療執(zhí)業(yè)活動中，DRG 支付模式下，臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮著主導(dǎo)作用，開展診療活動就要遵從院感管理要求，落實(shí)防范措施。

4.1.1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善院感分級管理制度 DRG 支付模式下，更需建立層級合理、專兼結(jié)合、分工明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的院感三級管理組織體系。醫(yī)院結(jié)合本機(jī)構(gòu)規(guī)模和診療活動實(shí)際，配置數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的院感專職人員，臨床醫(yī)技科室組建院感管理小組。各層級、多學(xué)科、多部門協(xié)作，充分發(fā)揮感控小組、院感兼職人員和醫(yī)務(wù)人員自我管理作用，有效開展院感工作，讓“人人都是院感實(shí)踐者”的理念深入到每個醫(yī)務(wù)人員心中，并融入到診療活動中[10]。

4.1.2 開展全員培訓(xùn)督導(dǎo)，全面提升院感意識和能力水平 DRG 付費(fèi)下，DRG 相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)后感染率、平均住院日、抗菌藥物使用都與院感有關(guān)，與全員院感意識有關(guān)，因此做好感染防控，可助力醫(yī)院服務(wù)效率的提升。建立全員培訓(xùn)制度，定期開展院感法律法規(guī)、知識和技能專項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)對象覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體工作人員，培訓(xùn)內(nèi)容針對不同崗位特點(diǎn)設(shè)定，組織培訓(xùn)效果考核，并與職稱晉升、績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。醫(yī)院將院感工作作為“一票否決”項(xiàng)納入醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評優(yōu)評先中。臨床醫(yī)技科室組織自查，職能科室定期督查，對督查發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)隱患，建立臺賬，立即整改，促進(jìn)院感水平的持續(xù)提升。

4.2 “重點(diǎn)環(huán)節(jié)為抓手”的全過程院感院感質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)貫穿于診療護(hù)理活動全過程，即對診療護(hù)理實(shí)施前、實(shí)施中和實(shí)施后的全過程進(jìn)行培訓(xùn)、督查、分析、反饋，形成一個閉環(huán)式的院感管理模式。

4.2.1 診療護(hù)理實(shí)施前 在醫(yī)院層面，應(yīng)就DRG 指標(biāo)評價(jià)維度及時(shí)出臺院感質(zhì)量管理與監(jiān)控制度，醫(yī)院感染管理科根據(jù)國家發(fā)布的院感相關(guān)制度、規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定相關(guān)制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審議后正式頒布。在科室層面，各臨床科室主任結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染等，制定符合專科特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度、措施及流程，并落實(shí)在診療護(hù)理活動中。

4.2.2 診療護(hù)理實(shí)施中 診療護(hù)理實(shí)施過程就是落實(shí)院感措施的環(huán)節(jié)，DRG 付費(fèi)模式下，醫(yī)務(wù)人員自我監(jiān)督和管理意識的強(qiáng)化必須實(shí)施在各個診療護(hù)理環(huán)節(jié)中。如手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等“三管一部”以及多重耐藥菌感染預(yù)防與控制等措施，不同的主體從各自不同的視角側(cè)重落實(shí)，對共性問題重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)進(jìn)行整改。

4.2.3 診療護(hù)理實(shí)施后 通過醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、DRG 信息管理系統(tǒng)，對醫(yī)院感染和DRG 相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警、匯總分析，細(xì)化到每個科室、每位管床醫(yī)師的醫(yī)院感染指標(biāo)和融合DRG 數(shù)據(jù)后的指標(biāo)。對于手術(shù)患者根據(jù)有無植入物進(jìn)行出院后追蹤隨訪其有無術(shù)后感染情況，基于日常督查和醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總分析，發(fā)現(xiàn)問題，擬定改進(jìn)措施，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)。

4.3 “多維度介導(dǎo)”的全方位院感基于全面質(zhì)量管理理論的要求，DRG 支付模式下，院感路徑不僅要多層次的全員參與以及多環(huán)節(jié)的全過程進(jìn)行，而且還要多維度的全方位開展。其主要體現(xiàn)在制度流程、培訓(xùn)考核、數(shù)據(jù)監(jiān)測、督導(dǎo)改進(jìn)、文化建設(shè)等五個方面。

4.3.1 制度流程 為了提升醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)院鼓勵科室開展新的技術(shù)項(xiàng)目，對于引入的新技術(shù)是否會增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，新的消毒劑和消毒設(shè)備是否合格，院感要提供感染防控的技術(shù)指導(dǎo)。這需要實(shí)行以預(yù)防為主的院感風(fēng)險(xiǎn)評估制度，根據(jù)需要在國家發(fā)布的制度、流程、規(guī)范上制定適應(yīng)DRG 支付模式下的制度流程。

4.3.2 培訓(xùn)考核 DRG 支付模式下，院感培訓(xùn)既包括認(rèn)識、理論知識的培訓(xùn)，又包括相關(guān)操作技能的培訓(xùn)；既包括臨床、醫(yī)技科室人員的培訓(xùn)，還包括院感專職人員的培訓(xùn)。把新的醫(yī)保支付政策作為院感與臨床的切入點(diǎn)，管理與技術(shù)并重，專業(yè)與管理并重，兼顧業(yè)務(wù)與管理的平衡。建立DRG 支付模式下臨床主導(dǎo)的院感培訓(xùn)，樹立院感“會賺錢”理念，把院感措施融入臨床路徑、單病種付費(fèi)的診療護(hù)理環(huán)節(jié)中，并將融合DRG 指標(biāo)的院感數(shù)據(jù)納入考核。

4.3.3 數(shù)據(jù)監(jiān)測 DRG 付費(fèi)實(shí)施前，在ICU 患者“三管”監(jiān)測時(shí)，常結(jié)合臨床病情危險(xiǎn)程度對“三管”感染發(fā)生率進(jìn)行校正，以便進(jìn)行同院不同科室或不同醫(yī)院間“三管”發(fā)生率比較。DRG 實(shí)施后，其指標(biāo)中的病例組合指數(shù)（CMI）代表了治療病例的技術(shù)難度水平（深度指標(biāo)）、消耗的醫(yī)療資源情況、醫(yī)療技術(shù)難度水平。可根據(jù)CMI 值調(diào)整醫(yī)院感染、多重耐藥菌感染、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染發(fā)病率等。建立基于DRG 指標(biāo)的數(shù)據(jù)-分析-問題-措施的監(jiān)測路徑，這樣監(jiān)測數(shù)據(jù)更有可比性。

4.3.4 督導(dǎo)改進(jìn) DRG 支付模式下，降低成本、提升效率、提升醫(yī)院競爭力顯得非常重要，避免或減少患者感染或并發(fā)癥發(fā)生，可以縮短患者住院天數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率。院感督導(dǎo)需做好事先、事中、事后全流程管理。如術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、抗生素的使用、血糖控制、快速康復(fù)、無菌操作、消毒隔離、減少術(shù)前住院等待時(shí)間可以減少醫(yī)院感染發(fā)生率，同時(shí)也可以減少平均住院時(shí)間。通過督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，建立整改措施，落實(shí)PDCA 持續(xù)改進(jìn)。

4.3.5 文化建設(shè) 院感文化是醫(yī)務(wù)人員將院感理念與診療活動融為一體，無需提醒，自覺地執(zhí)行院感規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、措施的行為[11]。DRG 支付模式下，院感文化建設(shè)能有效推動院感工作的開展，主要體現(xiàn)在營造氛圍和健康促進(jìn)。在診療護(hù)理活動中融入院感防控的內(nèi)容和細(xì)節(jié)，如在洗手池旁張貼洗手圖以做好手衛(wèi)生的提醒、多耐藥患者物品準(zhǔn)備、隔離標(biāo)識的張貼和患者宣教等。

5 結(jié)語

做好院感防控工作是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的底線，醫(yī)務(wù)人員是院感的踐行者，把院感措施融入診療全過程、全環(huán)節(jié)、全要素中，踐行人人都是院感實(shí)踐者理念，這與TQM“全員、全過程、全方位”的“三全”思想不謀而合[9]。以TQM 為基點(diǎn)，聚焦DRG支付模式下醫(yī)院感染面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，探索DRG付費(fèi)模式下醫(yī)院感染防控實(shí)施路徑，實(shí)現(xiàn)感染防控助力效率提升，是對新醫(yī)保政策下醫(yī)院感染防控理論的豐富和發(fā)展。