方榮金 吳清龍 李超 趙松濤 黃一亮

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常見病，是導(dǎo)致進(jìn)行性排尿困難最常見的原因之一[1]。隨著我國人口老齡化形勢的日益嚴(yán)峻，BPH 患者逐漸增多，其治療也越來越受到重視。年齡大于75 歲，同時(shí)患有其他系統(tǒng)疾?。òǜ哐獕?、糖尿病、腎功能不全、冠心病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等BPH 者稱為高齡高?；颊遊2]，其中大體積（＞80mL）BPH 患者的手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。近年來，鈥激光前列腺剜除術(shù)（Holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）在BPH 外科治療中取得了良好效果，具有切除腺體徹底、出血少等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床，有望成為新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3，4]，而且HoLEP 技術(shù)已被寫入美國泌尿外科協(xié)會（AUA）和歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）指南[5，6]。本研究回顧性分析了55 例經(jīng)兩葉法HoLEP 治療后的高齡高危大體積（＞80mL）BPH 患者（大體積組）和65 例HoLEP 治療后的高齡高危非大體積（≤80mL）BPH 患者（非大體積組）的臨床資料，觀察不同前列腺體積高齡高危BPH 患者接受HoLEP 的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧性分析2018 年1 月～2023 年3 月在我住院治療的120 例高齡高危BPH 患者的臨床資料，所有患者均有手術(shù)指征。根據(jù)前列腺體積分為大體積組（＞80mL）55 例與非大體積組（≤80mL）65 例，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，Ⅱ級58 例，Ⅲ級62 例。手術(shù)方式均為HoLEP，術(shù)后患者在門診接受隨訪。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法所有患者入院后對并發(fā)的疾病先進(jìn)行診治，控制血糖、血壓，改善心肺功能、腎功能，調(diào)整抗感染及抗凝藥等，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療。

兩組患者均行兩葉法HoLEP，由同一術(shù)者完成，采用全麻或硬膜外麻醉后取截石位，膀胱沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，均使用鈥激光（美國科醫(yī)人，參數(shù)設(shè)置：1.6J，40Hz；Nd-Yag：Time 60Sec，Power 80.0 watts），Storz（F26 外鞘）操作鏡，550 微米光纖。手術(shù)步驟：①Storz 操作鏡直視下進(jìn)鏡，鈥激光于精阜旁左側(cè)旁溝5 點(diǎn)鐘位縱行切開直至“外科包膜”，出血點(diǎn)使用Nd-Yag 激光止血，同時(shí)利用鈥激光爆破功能及鏡體鈍性剝離左側(cè)葉增生組織，擴(kuò)大包膜層面。②尖部5 點(diǎn)鐘已切開的包膜層面開始擴(kuò)大至12 點(diǎn)鐘水平，尿道外括約肌完整保留。尿道12 點(diǎn)鐘溝處保留約長0.5cm 的黏膜。③向膀胱方向逐步剜除左側(cè)葉，直至膀胱頸處，保留膀胱頸尿道內(nèi)括約肌。將左側(cè)葉完整剜除推入膀胱內(nèi)，創(chuàng)面止血。④同法，將右側(cè)葉連同中葉一并剜除推膀胱內(nèi)，檢查創(chuàng)面，徹底止血。⑤使用Storz 組織粉碎器吸除剜除組織。⑥術(shù)后留置F20 三腔導(dǎo)尿管，并持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的圍手術(shù)期情況（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，術(shù)后膀胱沖洗、術(shù)后留置導(dǎo)尿管及術(shù)后住院時(shí)間等）。觀察患者術(shù)后短暫性尿失禁、出血、排尿困難、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后根據(jù)患者癥狀進(jìn)行國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QoL），測定并記錄最大尿流率（Qmax），應(yīng)用B 超測量膀胱殘余尿量（PVR）。術(shù)后6 個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，評定手術(shù)效果。IPSS和QoL 評分減低、Qmax 越高、PVR 越少，表明術(shù)后改善越明顯，效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較大體積組手術(shù)出血量多于非大體積組，手術(shù)時(shí)間較非大體積組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較大體積組及非大體積組發(fā)生術(shù)后短暫性尿失禁分別為15 例、13 例，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組均無真性尿失禁；術(shù)后感染分別為3 例、4 例，排尿困難均為2 例，術(shù)后出血分別為2 例、1 例。大體積組并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，非大體積組并發(fā)癥發(fā)生率為30.8%。兩組患者術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后IPSS評分、QoL評分、Qmax及PVR比較兩組患者術(shù)后6 個(gè)月IPSS 評分、QoL 評分較術(shù)前降低，PVR 較術(shù)前減少，Qmax較術(shù)前則顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月IPSS 評分、QoL 評分、PVR 及Qmax 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者IPSS 評分、QoL 評分、Qmax 及PVR 比較（）

表4 兩組患者IPSS 評分、QoL 評分、Qmax 及PVR 比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

BPH 是老年男性的常見病，2019 年國內(nèi)調(diào)查顯示，50 歲以上男性BPH 發(fā)病率為10.66%，并隨年齡增長而增加[7]。隨著社會人口老齡化進(jìn)程加快，我國老年男性人數(shù)也在快速上升，預(yù)計(jì)在2025 年60 歲以上老年男性將超過1.4 億[8]，且病情復(fù)雜的高齡高危BPH 患者也會隨之增多，尤其是大體積BPH 患者，若不手術(shù)處理將會嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量，而對于如何選擇手術(shù)方式，一直是泌尿外科醫(yī)生探索的熱點(diǎn)問題。

對于前列腺體積≤80mL 的BPH 患者，臨床上可選擇多種微創(chuàng)手術(shù)方式，但對于體積＞80mL 的BPH 患者，可選擇的術(shù)式較少，推薦選擇前列腺剜除或是開放前列腺手術(shù)[9]。但是由于開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，且隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，各種激光前列腺剜除手術(shù)開始應(yīng)用于臨床，本研究中所有病例均選擇HoLEP 治療。首先，HoLEP 最先在臨床開展[10]，該技術(shù)的優(yōu)勢在于利用鈥激光良好的切割效應(yīng)，沿包膜與增生腺體之間進(jìn)行剜除再粉碎吸出，腺體切除較徹底，治療大體積前列腺更有優(yōu)勢。其次，包膜間隙血管較增生組織明顯少，再利用鈥激光凝固血管的特性精確止血，具有顯著的止血效果，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，由于其僅有0.4mm 的穿透深度，產(chǎn)生的能量易被持續(xù)膀胱沖洗的生理鹽水吸收，且HoLEP 沒有電場效應(yīng)，可用于高齡合并多種基礎(chǔ)疾病、口服抗凝藥、安裝心臟起搏器患者，所以HoLEP 安全性更高[12，13]。張可新等[14]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用HoLEP 治療128 例大體積BPH 患者效果確切，止血效果好，安全可靠。

本次研究對象是高齡BPH 患者，且患有高血壓、糖尿病等一種甚至多種其他系統(tǒng)疾病。研究[14]發(fā)現(xiàn)，大體積前列腺患者手術(shù)時(shí)間比非大體積前列腺患者更長，手術(shù)出血量也更多，這是由于前列腺體積越大，剜除的組織越多，組織粉碎器將剜除組織吸除所用時(shí)間越長，這也是影響手術(shù)時(shí)間的因素，但兩組出血量均不大，考慮為在包膜間隙進(jìn)行HoLEP 操作，且鈥激光精確止血效果顯著所致。兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥主要為短暫性尿失禁，經(jīng)過盆底肌肉鍛煉及排尿訓(xùn)練，均未發(fā)展成真性尿失禁。盡管高齡高危患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但只要術(shù)前準(zhǔn)備充分且操作者技術(shù)熟練，采用HoLEP是安全的。兩組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管及膀胱沖洗時(shí)間均較短，術(shù)后住院時(shí)間也較短；術(shù)后6 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組IPSS 評分、QoL 評分、PVR 及Qmax和術(shù)前比較，均明顯改善，說明不同體積高齡高危BPH 患者均適用HoLEP 治療，療效確切。

綜上所述，不同前列腺體積高齡高危BPH 患者均可采用HoLEP 治療，大體積組術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及6 個(gè)月療效與非大體積組相當(dāng)，值得臨床推廣應(yīng)用。