周斌 魯商常 岳德亮 方孟園

胃癌可分為進(jìn)展期胃癌（Advanced gastric cancer，AGC）與早期胃癌，由于早期胃癌缺乏特異性，導(dǎo)致超70%的患者來院就診時已處于AGC[1～3]。開腹胃癌根治術(shù)（Open radical gastrectomy，ORG）是臨床治療AGC 的經(jīng)典及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有術(shù)野廣闊、淋巴結(jié)清掃及病灶切除徹底等優(yōu)勢，可幫助患者延長生存時間，但切口長、術(shù)中出血多，且對機(jī)體內(nèi)環(huán)境損傷大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4，5]。研究指出，采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（Laparoscopic assisted radical gastrectomy，LARG）治療AGC 可進(jìn)一步減少術(shù)中失血量，縮短患者康復(fù)進(jìn)程[6]。另有研究指出，手術(shù)切除病灶，可致使患者機(jī)體處于應(yīng)激代謝狀態(tài)[7]。但應(yīng)用D2 式LARG 治療AGC 患者對機(jī)體應(yīng)激代謝水平影響如何，尚未見報道。為此，本研究收集我院40 例AGC 患者，旨在探究D2 式LARG 應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2020 年1 月～2023年4 月40 例AGC 患者資料，按手術(shù)方案分成兩組。采用D2 式LARG 為A 組，采用ORG 為B 組，每組20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AGC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)活檢、臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查證實(shí)；②胃鏡檢查證實(shí)癌組織侵犯漿膜層或胃壁肌層；③術(shù)前病灶定位提示腫瘤未播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④具備手術(shù)適應(yīng)證；⑤臨床資料完整；⑥意識清楚，可正常交流；⑦無肺癌、腸癌、胰腺癌等其他癌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身嚴(yán)重感染；②自身免疫性病癥；③失訪或不接受隨訪；④凝血功能障礙；⑤合并上腹部手術(shù)史及免疫治療或放化療；⑥LARG 轉(zhuǎn)ORG。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對比

1.2 方法

1.2.1 A 組手術(shù)方法 A 組行D2 式LARG 治療?；颊咂脚P位（頭高足低），全麻，建立氣腹，Trocar 五孔法進(jìn)腹，經(jīng)橫結(jié)腸無血管區(qū)離斷大網(wǎng)膜，剝離結(jié)腸系膜前葉、胰腺包膜，分離韌帶及血管，徹底清掃No.4d、No.4sb 淋巴結(jié)，顯露胃大彎，對胃結(jié)腸干予以解剖處理，完成No.14v 淋巴結(jié)清掃，顯露胃網(wǎng)膜血管（右側(cè)）后離斷，完成No.6 淋巴結(jié)清掃，顯露胃十二指腸動脈，并予以解剖處理，胃右動脈離斷后，完成No.12a、No.5 淋巴結(jié)清掃，解剖處理腹腔干3 大支，離斷胃左動脈，并完成No.7、No.8、No.9、No.11p 淋巴結(jié)清掃，離斷小網(wǎng)膜，完成No.1、No.3淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢重建消化道并積極抗感染。

1.2.2 B 組手術(shù)方法 B 組行ORG 治療?；颊咂脚P位，全麻，取正中手術(shù)切口于上腹部，入腹，探查腹腔，胃周血管予以離斷，將網(wǎng)膜切除，徹底清掃淋巴結(jié)，并將胃部切除，完成消化道重建，置管引流，關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)畢積極抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 包括兩組切口總長度、手術(shù)耗時、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量。

1.3.2 應(yīng)激指標(biāo) 均于術(shù)前、術(shù)后1d、3d 取兩組靜脈血3mL，3 000r/min 離心10min（r=8cm），分離血清，放射免疫分析法測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、皮質(zhì)醇（COR）、游離甲狀腺素（FT4）水平。

1.3.3 免疫功能 均于術(shù)前、術(shù)后1d、3d，以流式細(xì)胞儀（貝克曼，CytoFLEX）測定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 包括兩組進(jìn)流質(zhì)飲食、離床活動、住院及肛門排氣時間。

1.3.5 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪3 個月，統(tǒng)計兩組反流性胃炎、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組切口總長度、手術(shù)耗時與B 組相比更短（P＜0.05），術(shù)中失血量與B 組相比更少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（）

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)對比術(shù)后1d、3d 兩組血清FT4、COR、FT3 水平與術(shù)前相比均升高，且A 組術(shù)后1d、3d 血清FT4、COR、FT3 水平與B 組相比更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)對比（）

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)對比（）

注：與同組術(shù)前對比，aP＜0.05

2.3 兩組免疫功能對比術(shù)后1d、3d 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術(shù)前相比均降低，且A 組術(shù)后1d、3d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與B 組相比更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組免疫功能對比（）

表4 兩組免疫功能對比（）

注：與同組術(shù)前對比，aP＜0.05

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比A 組進(jìn)流質(zhì)飲食、離床活動、住院及肛門排氣時間與B 組相比更短（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（，d）

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（，d）

2.5 兩組并發(fā)癥對比A 組并發(fā)癥發(fā)生率為0，B組為30.00%，A 組與B 組相比并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

在我國，約90%的胃癌主體是AGC，其發(fā)生與遺傳、生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、幽門螺桿菌感染等多種因素有關(guān)，若不及時治療，不僅會影響患者生存質(zhì)量，同時還可對其生命安全構(gòu)成極大威脅[9，10]。

現(xiàn)階段，臨床針對AGC 患者最有效的治療手段仍以手術(shù)切除為主，但傳統(tǒng)ORG 手術(shù)切口長，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且由于術(shù)中需大范圍游離腹內(nèi)組織，極易導(dǎo)致患者機(jī)體分泌大量急性期蛋白，不利于術(shù)后恢復(fù)。研究指出，成功的手術(shù)不僅需對疾病進(jìn)行有效控制，同時還需最大限度減少對機(jī)體產(chǎn)生的損傷[11]。而D2 式LARG 遵從微創(chuàng)理念，在腹腔鏡技術(shù)輔助下完成操作，不僅能清晰觀察病灶及腹腔，徹底切除病灶，清掃淋巴結(jié)，而且具有操作便捷、并發(fā)癥少、術(shù)后轉(zhuǎn)歸快等優(yōu)點(diǎn)，且有研究證實(shí)，該術(shù)式效果與ORG 相當(dāng)[12]。本研究顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見，D2 式LARG 與ORG 治療AGC患者均能有效清掃淋巴結(jié)；但A 組切口總長度、進(jìn)流質(zhì)飲食、離床活動、住院及肛門排氣時間、手術(shù)耗時較B 組短，術(shù)中失血量較B 組少，且A 組并發(fā)癥發(fā)生率較B 組低（P＜0.05），與既往研究結(jié)果[13]一致，說明，AGC 患者經(jīng)D2 式LARG 治療更有助于優(yōu)化手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，減少并發(fā)癥，提升手術(shù)安全性，促進(jìn)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。分析其原因：D2 式LARG 術(shù)中在腹腔鏡輔助下開展操作，可將術(shù)野放大，更利于醫(yī)者清晰觀察腹腔及病灶情況，快速清除病灶組織的同時，減少大范圍游離，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且手術(shù)切口總長度僅5cm 左右，對周圍組織、血管影響及損傷更小，繼而有助于減少術(shù)中出血，為術(shù)者保持清晰術(shù)野，避免因術(shù)野不佳導(dǎo)致手術(shù)耗時延長，避免腹腔組織長時間與空氣接觸，繼而更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。

在外科手術(shù)中，術(shù)中組織牽拉、切除、游離等操作均為有創(chuàng)操作，可致使機(jī)體短期內(nèi)處于分解消耗狀態(tài)，同時還可對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響。其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均是臨床評估機(jī)體免疫功能的指標(biāo)，其表達(dá)與機(jī)體免疫功能呈正相關(guān)[14]。COR是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的典型細(xì)胞因子，F(xiàn)T3、FT4 可反映應(yīng)激代謝狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，A 組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較B 組高，F(xiàn)T3、COR、FT4 水平較B 組低（P＜0.05），證實(shí)，D2 式LARG 治療AGC 患者對機(jī)體應(yīng)激代謝及免疫功能影響更小?？紤]可能是該術(shù)式耗時短、出血少、繼而對機(jī)體腹壁組織、神經(jīng)產(chǎn)生副損傷更小，對機(jī)體應(yīng)激代謝及免疫功能影響更小，體現(xiàn)了其微創(chuàng)特征。

綜上，AGC 患者經(jīng)D2 式LARG 治療更利于優(yōu)化手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，減少并發(fā)癥，同時在減輕對機(jī)體應(yīng)激代謝及免疫功能產(chǎn)生的負(fù)面影響方面更具優(yōu)勢。