黃鈺萍 丁江濤 范輝 王亞民 王小紅

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是消化系統(tǒng)急危重癥，死亡率和傷殘率較高。SAP進(jìn)展過程中有二次死亡高峰，第一次在患者急性炎癥反應(yīng)綜合征期（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）階段，死因主要是多器官功能衰竭（Multiple organ failure，MOF）；第二次為患者繼發(fā)感染。SIRS 階段發(fā)生“二次打擊”是由于胃腸道損傷，腸道黏膜屏障功能損傷引起的腸源性細(xì)菌易位、繼發(fā)感染所致，腸黏膜屏障功能損害產(chǎn)生腸道細(xì)菌移位是誘發(fā)其他臟器損傷的誘因，胃腸功能受損對SAP 患者病程進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸具有重要影響。有報(bào)道使用中藥在SAP 患者SIRS 階段抗炎癥反應(yīng)治療取得了較好療效[1，2]，但在SAP 治療過程中使用胸腺肽α1 的治療方式尚不多見，基于比，本研究對42 例SAP 患者使用胸腺肽α1 治療，觀察療效及對患者細(xì)胞免疫狀態(tài)、炎癥介質(zhì)的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇我院收治的84 例SAP 患者為研究對象，入院后經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷符合2019 版中國急性胰腺炎診療指南，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，各42 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

1.2 方法對照組患者入院后給予液體復(fù)蘇、抑酸、抑制胰酶分泌、抑制胰酶原激活等基礎(chǔ)治療，并采用改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予胸腺肽α1 治療：第1 周每日1 次皮下注射1.6mg 胸腺肽α1（國藥準(zhǔn)字H20113520，上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司）。第2 周起隔日1 次皮下注射1.6mg 胸腺肽α1。

1.3 觀察指標(biāo)采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ評分（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、急性胃腸損傷評分（Acute gastrointestinal injury，AGI）觀察臨床療效。觀察兩組炎癥介質(zhì)指標(biāo)，包括血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、內(nèi)毒素、D-乳酸濃度。按照歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)AGI 評分標(biāo)準(zhǔn)（見表2）對SAP 患者的胃腸道癥狀與體征進(jìn)行評分。比較兩組T 淋巴細(xì)胞亞群、感染率及30 天死亡率。

表2 AGI 評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料行表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHE Ⅱ、AGI 評分比較入院第1天兩組APACHE Ⅱ、AGI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第5 天觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組AGI 評分較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第10 天觀察組APACHE Ⅱ、AGI 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組APACHE Ⅱ與AGI 評分比較（分，）

表3 兩組APACHE Ⅱ與AGI 評分比較（分，）

2.2 炎癥介質(zhì)和D-乳酸濃度比較入院第1 天兩組血清CRP、PCT、內(nèi)毒素、D-乳酸濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院第5 天觀察組血清CRP、PCT、D-乳酸濃度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組血清內(nèi)毒素較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院第10天觀察組血清CRP、PCT、內(nèi)毒素、D-乳酸濃度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP、PCT、內(nèi)毒素、D-乳酸濃度比較（）

表4 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP、PCT、內(nèi)毒素、D-乳酸濃度比較（）

續(xù)表4

表4 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP、PCT、內(nèi)毒素、D-乳酸濃度比較（）

2.3 T 淋巴細(xì)胞亞群比較兩組入院第1 天CD3+、CD4+計(jì)數(shù)和CD4+/CD8+比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第5 天、第10 天觀察組CD3+、CD4+計(jì)數(shù)和CD4+/CD8+比值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫狀態(tài)比較

2.4 兩組感染率和死亡率比較觀察組新發(fā)感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組30天死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組感染率和30 天死亡率比較[n（%）]

3 討論

SAP 患者在SIRS 階段以全身性炎癥反應(yīng)狀態(tài)為病理生理特征，是一種以局部臟器發(fā)病、全身多臟器功能受損的疾病，胰腺壞死呈進(jìn)行性、不可逆進(jìn)展。SAP 患者腸黏膜屏障損傷導(dǎo)致腸道致病菌與內(nèi)毒素易位，菌血癥和內(nèi)毒素血癥可加重患者炎癥反應(yīng)程度、誘發(fā)MODS 與MOF。因此，提高患者免疫功能、維護(hù)黏膜屏障的完整性對于降低MODS、MOF 的發(fā)生率具有重要價(jià)值[3～5]。

胸腺肽α1 對Th1、Th2 淋巴細(xì)胞的發(fā)育、分化和成熟具有重要的刺激作用，對自然殺傷細(xì)胞增殖、分化也產(chǎn)生刺激作用，是目前常用的免疫調(diào)節(jié)劑，在惡性腫瘤、燒傷和膿毒血癥等免疫力低下患者群體中廣泛使用[6，7]。研究發(fā)現(xiàn)，SAP 患者SIRS破壞免疫應(yīng)答平衡，影響輔助性T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞等的分化成熟過程，CD8+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量增多[8～11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院第1 天兩組CD3+、CD4+計(jì)數(shù)和CD4+/CD8+比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院第5 天，觀察組CD3+、CD4+計(jì)數(shù)和CD4+/CD8+比值較對照組有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院第10 天觀察組CD3+、CD4+計(jì)數(shù)和CD4+/CD8+比值顯著高于對照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，在治療SAP 過程中，提高患者機(jī)體免疫功能，降低繼發(fā)性感染發(fā)生率是SAP 綜合治療的重要環(huán)節(jié)。

SAP 患者腸黏膜屏障功能受損，受到“二次打擊”后易出現(xiàn)繼發(fā)感染，血清細(xì)菌代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素、D-乳酸、炎癥標(biāo)記物如CRP、PCT 濃度隨之上升。血清內(nèi)毒素、D-乳酸、CRP、PCT 等炎癥介質(zhì)濃度反映了SAP 患者全身炎癥反應(yīng)程度和感染狀態(tài)。本研究中，SAP 患者入院第1 天，CRP、PCT、內(nèi)毒素及D-乳酸濃度指標(biāo)顯著高于正常參考值，以上觀察指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明患者正處于全身炎癥高反應(yīng)狀態(tài)，腸黏膜屏障功能出現(xiàn)損害。入院第5 天觀察組血清PCT、CRP、D-乳酸濃度顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組血清內(nèi)毒素較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明增強(qiáng)免疫功能可糾正SAP 患者免疫功能低下狀態(tài)，但短期內(nèi)對于改善腸道黏膜屏障受損狀態(tài)效果并不顯著，考慮與SAP 患者繼發(fā)腸黏膜屏障功能損傷較重有關(guān)，需要延長療程方可加強(qiáng)療效。入院第10 天觀察組血清CRP、PCT、內(nèi)毒素、D-乳酸濃度持續(xù)降低，且顯著低于對照組（P＜0.05），表明給予皮下注射胸腺肽α1 有助于維護(hù)腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能完整性，可有效降低SAP患者繼發(fā)感染的發(fā)生率。

APACHE Ⅱ評分體系是目前常用的評估急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度的綜合評價(jià)體系，AGI 評分是歐洲危重病學(xué)會(huì)2012 年提出的胃腸功能損傷評價(jià)體系。AGI 分值包括胃腸動(dòng)力和器質(zhì)性損傷兩方面，有學(xué)者研究認(rèn)為，AGI 既可有效反映SAP 患者病情的嚴(yán)重程度，也是預(yù)測死亡率的獨(dú)立指標(biāo)[12，13]。也有研究認(rèn)為，AGI 評分聯(lián)合BISAP 評分可以更有效地預(yù)測SAP 病情嚴(yán)重程度、胰腺發(fā)生感染性壞死或者死亡率[14，15]。AGI 評分體系在評價(jià)顱腦創(chuàng)傷、重度感染等患者胃腸功能方面應(yīng)用十分廣泛。本研究中，觀察組入院第5、10 天APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組，入院第10 天，APACHE Ⅱ、AGI 評分均低于對照組（P＜0.05），說明給予胸腺肽α1 后SAP 患者腹痛和腹脹及出血壞死等癥狀顯著減輕，有利于患者胃腸道功能恢復(fù)。

綜上所述，給予SAP 患者胸腺肽α1 可有效降低“二次打擊”對患者造成的繼發(fā)感染發(fā)生率，減輕全身炎癥反應(yīng)程度，對改善患者預(yù)后、降低死亡率有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。