龔?fù)駬P(yáng) 許 昱

近年來(lái),變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)的患病率呈逐年增加趨勢(shì),已引起全球多領(lǐng)域的廣泛關(guān)注和高度重視。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球已有10%～40%、超過(guò)4億人口罹患變應(yīng)性鼻炎[1～3]。AR的發(fā)作嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并對(duì)人們的工作、學(xué)習(xí)、社交等造成極大影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,除直接的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用外,變應(yīng)性鼻炎造成的間接經(jīng)濟(jì)損失近年來(lái)已超過(guò)哮喘,給社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)[4,5]。

內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)(vidian neurectomy,VN)作為AR的外科治療手段,在難以控制的重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的治療中起到了重要的輔助作用。近年來(lái),隨著翼管周圍精細(xì)解剖的深入及相關(guān)內(nèi)鏡技術(shù)等的發(fā)展,VN越來(lái)越多被應(yīng)用于臨床,相關(guān)的追蹤報(bào)道也越來(lái)越多。本文就近年來(lái)的研究,歸納總結(jié)了VN治療變應(yīng)性鼻炎的機(jī)制、進(jìn)展、療效及并發(fā)癥情況。

一、變應(yīng)性鼻炎及其發(fā)病機(jī)制

變應(yīng)性鼻炎是個(gè)體接觸變應(yīng)原后由免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)介導(dǎo)的炎性介質(zhì)釋放、多種細(xì)胞因子共同參與的鼻黏膜慢性非感染性炎性反應(yīng)性疾病,以鼻癢、噴嚏、鼻漏、鼻塞為主要癥狀[5]。

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與環(huán)境、個(gè)體的遺傳背景、免疫狀態(tài)等均有關(guān)[6]。其主要的免疫學(xué)機(jī)制為Ι型超敏反應(yīng),當(dāng)機(jī)體初次接觸變應(yīng)原后,鼻黏膜局部的多種免疫細(xì)胞活化,炎性細(xì)胞因子釋放,產(chǎn)生特異性IgE,特異性IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面受體結(jié)合,形成致敏狀態(tài)。當(dāng)抗原再次入體時(shí),迅速與上述致敏細(xì)胞結(jié)合,促使其發(fā)生脫顆粒,釋放組胺、白三烯等,這些炎性細(xì)胞因子興奮副交感神經(jīng),引起血管擴(kuò)張及腺體分泌,導(dǎo)致鼻黏膜局部的炎性癥狀,同時(shí)抗原可促進(jìn)記憶性漿細(xì)胞增殖分泌,炎性介質(zhì)可激活局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞等,并趨化Th2細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等,從而進(jìn)一步加重局部炎性反應(yīng),導(dǎo)致組織水腫,加重鼻塞、流涕等癥狀[1,2,7,8]。

近年來(lái),隨著對(duì)AR研究的深入,越來(lái)越多的研究提出變應(yīng)性鼻炎的神經(jīng)——免疫機(jī)制。不僅局部炎性興奮副交感神經(jīng)末梢可引起不適癥狀,鼻腔黏膜的神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽(vasoacctine intrestinal peptide,VIP)、P物質(zhì)等,亦對(duì)局部的血管舒縮及腺體分泌具有至關(guān)重要的調(diào)節(jié)作用[9]。同時(shí),神經(jīng)中樞接收感覺(jué)神經(jīng)傳輸?shù)男盘?hào)后可引起中樞致敏,進(jìn)一步通過(guò)傳出神經(jīng)釋放神經(jīng)肽類物質(zhì),從而加劇局部炎性反應(yīng),形成局部-中樞-局部的循環(huán)[10]。變應(yīng)性鼻炎的癥狀均有神經(jīng)反射的參與,神經(jīng)機(jī)制與免疫機(jī)制相互作用,共同促進(jìn)了變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生。

2022版《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中,AR的治療原則為“防治結(jié)合,四位一體”,藥物治療和免疫治療為指南推薦的一線治療,但部分患者由于各種原因,藥物治療和免疫治療后癥狀仍難以控制,臨床上稱為難治性變應(yīng)性鼻炎[11]。針對(duì)這部分患者,指南提出可將外科治療作為AR的輔助治療,而內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)是的重要手術(shù)方式。

二、翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的機(jī)制及發(fā)展歷史

翼管神經(jīng)(vidian nerve)由巖淺大神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維和來(lái)源于巖深神經(jīng)的交感神經(jīng)纖維共同組成,經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到鼻腔。研究表明,翼管神經(jīng)受電刺激后,局部鼻黏膜血管阻力減小,血管劇烈舒張,局部微循環(huán)障礙導(dǎo)致細(xì)胞間水腫,鼻腔容積減小,鼻黏膜腫脹,腺體分泌亢進(jìn),與鼻炎發(fā)作時(shí)局部的鼻塞、鼻漏等癥狀相吻合;而當(dāng)切斷翼管神經(jīng)后,鼻腔局部可檢測(cè)的組胺、肝素、5-羥色胺等炎性介質(zhì)減少,鼻黏膜內(nèi)小動(dòng)脈、小靜脈恢復(fù)正常,微循環(huán)改善,黏膜容積縮小,腺體分泌亦可逐漸恢復(fù)正常[12～14]。同時(shí),還有研究發(fā)現(xiàn),翼管神經(jīng)切斷術(shù)后患者下鼻甲及鼻中隔黏膜中的血流量顯著下降[15]。

因此,針對(duì)頑固性持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎,在藥物保守治療效果不佳的情況下,《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022年,修訂版)》[6]推薦將翼管神經(jīng)切斷術(shù)作為一種重要的外科治療手段。翼管神經(jīng)切斷術(shù)最早由Golding Wood等提出,用于治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。受限于手術(shù)器械、解剖研究不足等原因,早期的翼管神經(jīng)切斷術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)野暴露困難、并發(fā)癥多等原因未能廣泛推廣[11]。近年來(lái),隨著內(nèi)鏡技術(shù)和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展,以及對(duì)翼管周圍精細(xì)解剖探索的深入,翼管神經(jīng)阻斷術(shù)不斷改進(jìn),并發(fā)癥發(fā)生率減少,逐漸重新應(yīng)用于臨床。

同時(shí),為防止翼管神經(jīng)切除術(shù)的損傷,緩解患者的鼻部癥狀,少數(shù)研究者采用局部射頻和(或)局部注射的方式,阻斷翼管神經(jīng)的傳導(dǎo)功能,稱為翼管神經(jīng)阻滯。該術(shù)式經(jīng)鼻入路,局部定位翼管神經(jīng)所在解剖部位,射頻阻滯或注射利多卡因+地塞米松混合液。但該法亦受限于翼管定位困難等原因,未普及推廣,鮮見(jiàn)長(zhǎng)期的追蹤報(bào)道,療效的判斷缺乏更多臨床循證的證據(jù)[16～18]。

三、翼管神經(jīng)切斷術(shù)的入路及解剖基礎(chǔ)

翼管位于蝶骨大翼根部?jī)?nèi)側(cè),前后溝通翼腭窩與破裂孔,是一對(duì)細(xì)窄骨性通道,多自后外上向前內(nèi)下略微傾斜,呈沙漏狀或前窄后寬的不規(guī)則喇叭狀,左右可不對(duì)稱,其前口開(kāi)口于翼腭窩后內(nèi)側(cè)壁、蝶骨翼突根部,位于圓孔前口的內(nèi)下方,后口通破裂孔前外側(cè),與顱內(nèi)溝通[19～21]。根據(jù)翼管與蝶竇的相對(duì)位置關(guān)系,可將翼管分為3型:Ⅰ型:翼管完全位于蝶竇內(nèi);Ⅱ型:翼管位于蝶竇底或部分突入蝶竇;Ⅲ型:翼管完全植入蝶骨體內(nèi)。翼管神經(jīng)由巖淺大神經(jīng)及巖深神經(jīng)的神經(jīng)纖維匯合而成,經(jīng)破裂孔出顱后通過(guò)翼管,在翼管中與同名的翼管動(dòng)脈伴行,后于翼管前口經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)換元,發(fā)出節(jié)后纖維形成各分支,鼻后神經(jīng)叢支配鼻腔黏膜,淚腺神經(jīng)支配淚腺,咽支支配鼻咽部黏膜,最終移行為腭大神經(jīng),支配上腭的黏膜[20,21]。

傳統(tǒng)的翼管神經(jīng)切斷術(shù)有經(jīng)上頜竇、經(jīng)腭、經(jīng)鼻中隔等入路,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展均已逐漸被廢用。鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切除術(shù)常用的入路主要為經(jīng)中鼻道翼管神經(jīng)切除和經(jīng)蝶竇翼管神經(jīng)切除。經(jīng)中鼻道入路的手術(shù)方式為沿中鼻甲后端附著緣上方切口,分離骨膜直至蝶腭孔后緣,進(jìn)入翼腭窩,于翼管前口處分離并切斷翼管神經(jīng)[22,23]。經(jīng)蝶竇入路則是根據(jù)前述翼管分型確認(rèn)手術(shù)方式,其中Ⅰ型和Ⅱ型的患者術(shù)中直接在內(nèi)鏡下開(kāi)放蝶竇,于竇腔內(nèi)辨認(rèn)翼管并切除翼管神經(jīng),Ⅲ型翼管神經(jīng)的患者則需在術(shù)中磨除部分顎骨蝶狀突起,必要時(shí)可能還需同時(shí)切除后篩的部分骨質(zhì),暴露翼腭窩以辨認(rèn)和切除翼管神經(jīng)[24,25]。另外,近年來(lái)有研究提出內(nèi)鏡下高選擇性翼管神經(jīng)切除術(shù),手術(shù)經(jīng)中鼻甲入路,暴露蝶腭孔,分離翼管神經(jīng)的分支及其伴行血管,僅切斷支配鼻腔黏膜的鼻后神經(jīng)叢和翼管神經(jīng)的咽支[24,26]。

四、內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)阻斷術(shù)的療效

根據(jù)已有報(bào)道,翼管神經(jīng)切斷術(shù)具有顯著的近期和遠(yuǎn)期臨床效果。在2011年的一項(xiàng)針對(duì)難治性變應(yīng)性鼻炎患者的短期研究中,翼管神經(jīng)切斷術(shù)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)顯著改善了患者的打噴嚏、流涕癥狀,且患者術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分均顯著低于術(shù)前[27]。針對(duì)翼管神經(jīng)切斷術(shù)臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)果亦顯示,翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療重度變應(yīng)性鼻炎有效率優(yōu)于藥物保守治療,可有效降低患者的鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量測(cè)評(píng)表(rhinoconjunctivitis quality of life question naire,RQLQ)及VAS評(píng)分,改善患者生存質(zhì)量,減輕鼻部自覺(jué)癥狀[28]。譚國(guó)林等[23]開(kāi)展的一項(xiàng)隨訪長(zhǎng)達(dá)3～6年的臨床研究證實(shí)了鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)有效改善了中重度持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。接受翼管神經(jīng)切斷術(shù)的患者在術(shù)后1年及術(shù)后3年的RQLQ評(píng)分及VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前,且較僅接受部分下鼻甲切除術(shù)和(或)鼻中隔成形術(shù)的患者具有更高的有效率;隨訪期結(jié)束時(shí)患者的主觀療效評(píng)價(jià)顯著有效率及一般有效率分別為64.7%和24.7%,遠(yuǎn)優(yōu)于藥物保守治療組的1.5%和17.6%,亦較鼻中隔成形術(shù)和(或)部分下鼻甲手術(shù)組的6.5%和41.3%更高。

國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究證明了單側(cè)翼管神經(jīng)阻斷的患者術(shù)后可雙側(cè)獲益,單側(cè)翼管神經(jīng)阻斷的患者術(shù)后6個(gè)月至2年的隨訪期內(nèi),RQLQ評(píng)分及VAS評(píng)分均顯著低于鼻中隔成形術(shù)及下鼻甲成形術(shù)組[29]。其他對(duì)比單側(cè)翼管神經(jīng)切除患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及用藥的研究亦證實(shí)了單側(cè)翼管神經(jīng)切除可在長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪期內(nèi)有效降低患者的VAS評(píng)分,改善生存質(zhì)量,并有望輔助AR合并哮喘患者的臨床控制[30,31]。在針對(duì)變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者的預(yù)后觀察中,翼管神經(jīng)切斷術(shù)可有效改善AR相關(guān)的癥狀及患者生活質(zhì)量,并可顯著改善AR與哮喘共病的關(guān)系、減少患者哮喘用藥[32]。

五、內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)阻斷治療的并發(fā)癥

不同程度的眼干是常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為20%～40%,可能的發(fā)生機(jī)制多為手術(shù)切斷翼管神經(jīng)主干,導(dǎo)致其分支淚腺神經(jīng)無(wú)法正常調(diào)節(jié)淚腺的分泌功能。臨床上干眼癥根據(jù)疾病嚴(yán)重程度?？煞譃檩p度、中度和重度干眼,輕度眼干通常以人工淚液作為常規(guī)治療,隨著干眼癥狀的加重,可輔以乳液、凝膠及軟膏類藥物的使用[33]。所見(jiàn)報(bào)道由翼管神經(jīng)切斷術(shù)后的的眼干均為輕度眼干,一般無(wú)需特殊治療,僅少數(shù)患者需要接受透明質(zhì)酸鈉滴眼液治療,但大多數(shù)患者可在術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)自主恢復(fù)或代償[22,23,25,32]。

2016年開(kāi)展的一項(xiàng)研究報(bào)道了偶發(fā)的術(shù)后干眼持續(xù)存在的病例,但該患者的評(píng)估未達(dá)到干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[34]。翼管神經(jīng)切除后的鼻腔干燥同樣常見(jiàn)報(bào)道,這可能是由于神經(jīng)阻斷后局部鼻黏膜的腺體分泌減少[23]。但鼻干的癥狀亦可自主代償,未見(jiàn)術(shù)后進(jìn)展為萎縮性鼻炎的報(bào)道。上唇/腭部麻木也是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為3%～10%,此癥狀多由于損傷了翼管神經(jīng)支配硬腭黏膜的腭大神經(jīng)功能所致,可給予患者維生素B口服治療,但癥狀多可于1年內(nèi)自行消失[22,23,25,32]。術(shù)后出血在鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)的報(bào)道中可見(jiàn),亦屬于常見(jiàn)的短期術(shù)后并發(fā)癥,多于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn),亦偶見(jiàn)報(bào)道超過(guò)術(shù)后1周后發(fā)生的鼻出血稱為遲發(fā)性出血,與術(shù)后初期的創(chuàng)面滲血相區(qū)分[35,36]。術(shù)后鼻腔出血經(jīng)鼻腔填塞后均可自行止血,前鼻孔填塞后仍存在活動(dòng)性出血的,可予以經(jīng)后鼻孔栓塞、鼻內(nèi)鏡下電凝止血、鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝等方式止血[25]。其余的相關(guān)并發(fā)癥在文獻(xiàn)報(bào)道中少見(jiàn),偶有淚液分泌障礙、溢淚、咽痛、術(shù)后粘連、鼻腔異味等[26]。未見(jiàn)視力喪失、術(shù)后大出血、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、展神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的案例報(bào)道。

六、改良術(shù)式

由于翼管神經(jīng)阻斷術(shù)后淚腺支配的神經(jīng)缺如,造成術(shù)后眼干、無(wú)淚等癥狀,而腭大神經(jīng)的離斷導(dǎo)致患者術(shù)后腭部麻木,影響了部分患者的生活質(zhì)量,近年有專家提出高選擇性翼管神經(jīng)阻斷術(shù),即僅切除蝶腭神經(jīng)節(jié)后發(fā)出的鼻后神經(jīng)叢及咽支,以保護(hù)翼管神經(jīng)的分支淚腺神經(jīng)及腭大神經(jīng)的功能。此術(shù)式在保留神經(jīng)主干的基礎(chǔ)上將翼管神經(jīng)分支切斷,緩解患者鼻部癥狀的同時(shí),保留主干神經(jīng)的生理作用,也最大程度保留了患者的淚液分泌功能,對(duì)術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量提高具有重要意義[7,26.37]。Ogawa等[14]研究顯示,鼻后神經(jīng)切斷同樣有效改善了AR患者的打噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀,且患者均未出現(xiàn)眼干癥狀。

一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪研究同樣證明了選擇性翼管神經(jīng)切除能顯著改善患者的流涕、打噴嚏癥狀而不發(fā)生干眼[7]。2020年Yan等[26]分別觀察了高選擇性翼管神經(jīng)阻斷治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉合并中-重度AR術(shù)后6個(gè)月、1年及2年的療效,在鼻息肉切除、鼻中隔重建和下鼻甲黏膜下消融術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了選擇性翼管神經(jīng)阻斷術(shù)的患者,VAS、Lund-Kennedy、Lund-Mackay評(píng)分均較未行翼管神經(jīng)阻斷的對(duì)照組更低,且包括鼻塞、鼻漏、打噴嚏的VAS評(píng)分各單項(xiàng)均較術(shù)前顯著降低,實(shí)驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)的整體有效率可達(dá)94.6%,亦顯著高于對(duì)照。手術(shù)患者中沒(méi)有出現(xiàn)淚液分泌障礙或萎縮性鼻炎。另有短期研究表明,選擇性翼管神經(jīng)切斷組鼻炎患者流清涕和鼻塞的臨床癥狀評(píng)分改善明顯優(yōu)于篩前神經(jīng)切斷組,但對(duì)鼻癢和打噴嚏的臨床癥狀評(píng)分改善效果不及篩前神經(jīng)阻斷[38]。

七、展 望

內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)作為AR 的輔助治療手段,在治療難以控制的中、重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的治療中亦起到了關(guān)鍵性的作用。臨床醫(yī)生在進(jìn)行臨床決策時(shí),應(yīng)該充分評(píng)估患者的疾病情況,結(jié)合患者訴求,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,幫助患者從治療中獲益。

多項(xiàng)研究表明,鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療難治性變應(yīng)性鼻炎的有效率高,可有效改善患者生活質(zhì)量及鼻部癥狀,但眼干、腭部麻木等并發(fā)癥較常見(jiàn),一定程度上影響了患者術(shù)后的生活。近年來(lái)提出的選擇性翼管神經(jīng)阻斷術(shù)有望避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn),但其臨床療效及安全性仍有待于開(kāi)展更多臨床研究予以進(jìn)一步證實(shí)。單側(cè)翼管神經(jīng)切除治療變應(yīng)性鼻炎有效的研究報(bào)道,亦為AR的外科治療提供了新的思路及方向。

近年來(lái)影像導(dǎo)航的發(fā)展迅速,術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和結(jié)合亦突飛猛進(jìn),這些都為變應(yīng)性鼻炎的外科治療提供了更多的可能性。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái),未來(lái)的翼管神經(jīng)阻斷術(shù)也可能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,結(jié)合患者自身解剖變異和病情,為不同患者制訂個(gè)性化的手術(shù)方案。