袁思捷 趙育芳 閆曉慧 翟梓鋅 閆倩倩 劉利平

隨著超聲技術的發(fā)展及體檢篩查的普及,30%～67%的正常人群通過高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)其存在甲狀腺結節(jié)[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)占甲狀腺惡性結節(jié)的80%～90%,約40%的PTC患者首診時即伴有頸部淋巴結轉移[2,3]。淋巴結轉移作為PTC復發(fā)的獨立危險因素,當存在頸部淋巴結轉移時,患者復發(fā)風險增高[4]。高頻超聲作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟的檢查手段,是評估PTC患者有無淋巴結轉移的首選方式,但對于特定區(qū)域如中央?yún)^(qū)、上縱隔區(qū)等淋巴結顯示欠滿意[5,6]。此外,淋巴結較小、聲像圖不典型、超聲醫(yī)生對圖像觀察不仔細等也使超聲對轉移淋巴結漏診率增高[7]。術前如未精準預測頸部淋巴結轉移,患者往往面臨二次手術,甲狀腺術后瘢痕區(qū)再次進行手術不僅使手術難度提升,同時增加了喉返神經(jīng)或甲狀旁腺損傷等風險[8,9]。因此,術前精準預測頸部淋巴結尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結對PTC患者確定最佳治療方案至關重要[6]。

本研究通過分析PTC患者臨床、超聲聲像圖等相關特征,探尋PTC頸部淋巴結轉移的危險因素,評估獨立危險因素預測頸部淋巴結轉移的潛在價值,以期實現(xiàn)超聲醫(yī)生對PTC患者頸部轉移淋巴結的術前精準預測,為臨床醫(yī)生確定手術方案提供影像學依據(jù),避免患者二次手術,降低患者復發(fā)風險,改善患者預后。

資料與方法

1.研究對象:收集2019年7月～2022年9月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院超聲影像科且手術病理證實為PTC的患者。納入標準:①甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查后2個月內行甲狀腺全切術者;②既往無甲狀腺手術史者;③行頸部淋巴結清掃術者;④臨床及超聲資料齊全者。排除標準:①存在除PTC以外其他惡性腫瘤者;②既往有頭頸部放療史者;③圖像質量差,難以分析超聲特征者。本研究共納入279例患者,共計279個結節(jié),男性84例(30.1%),女性195例(69.9%),患者年齡范圍17～77歲,平均年齡為43.9±12.7歲。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批(倫理學審批號:2019SK015),參與本研究的所有患者均知情并簽署知情同意書。

2.儀器:采用Canon Aplio 500(日本佳能株式會社)與Canon Aplio i800(日本佳能株式會社)彩色多普勒超聲診斷儀。Canon Aplio 500診斷儀選擇14L5高頻線陣探頭[頻率(5～14)MHz];Canon Aplio i800診斷儀選擇i18LX5高頻線陣探頭[頻率(5～18)MHz]。

3.方法:患者去除頸部裝飾物,平臥于檢查床,暴露頸前區(qū)及頸側區(qū)。由具有10年以上甲狀腺超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)生檢查患者的甲狀腺、頸部中央?yún)^(qū)及頸側區(qū)淋巴結,儲存甲狀腺結節(jié)最大橫切面及縱切面、可疑頸部淋巴結圖像,測量結節(jié)大小,同時記錄結節(jié)的位置、最大徑、縱橫比、距被膜的距離等。臨床資料通過超聲工作站查詢,記錄患者性別、年齡。兩名具有3年以上甲狀腺超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)生分別對儲存的圖像進行特征分析,包括癌結節(jié)的組成、回聲、邊界、形態(tài)、是否存在微鈣化。兩名醫(yī)生單獨分析結果一致時,記錄數(shù)據(jù);結果不一致時,由兩名醫(yī)生進行協(xié)商,若達成一致則記錄數(shù)據(jù),未達成一致仍對聲像圖特征判斷有分歧時,由第3名具有15年以上甲狀腺超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)生進行判斷。

結 果

1.患者情況:本次研究共納入279例PTC患者,207例(74.2%)經(jīng)病理證實發(fā)生淋巴結轉移,72例(25.8%)未見轉移。207例發(fā)生淋巴結轉移的患者中,188例(90.8%)發(fā)生中央?yún)^(qū)+頸側區(qū)淋巴結轉移,19例(9.2%)僅發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結轉移,詳見圖1、圖2。

圖1 PTC結節(jié)、頸部轉移淋巴結高頻超聲圖像

圖2 PTC結節(jié)、頸部轉移淋巴結高頻超聲圖像

2.PTC轉移組與無轉移組臨床及聲像圖特征單因素分析:通過單因素分析,結果顯示兩組患者的年齡(P=0.011)、性別(P=0.001)以及癌結節(jié)最大徑(P<0.001)、邊界(P<0.001)、形態(tài)(P=0.020)、微鈣化(P<0.001)、距被膜的距離(P<0.001)特征比較,差異有統(tǒng)計學意義。而癌結節(jié)的位置(P=0.255)、組成(P=0.418)、回聲(P=1.000)、縱橫比(P=0.874)特征比較,差異均無統(tǒng)計學意義,詳見表1。

表1 PTC頸部淋巴結轉移相關特征單因素分析[n(%)]

3.PTC轉移組與無轉移組臨床及聲像圖特征多因素分析:二元Logistic回歸結果顯示男性(P=0.010,OR=2.849)、癌結節(jié)最大徑≥10mm(P=0.002,OR=2.911)、微鈣化(P=0.003,OR=2.987)、距被膜的距離≤2mm(P=0.001,OR=3.591)特征比較,差異有統(tǒng)計學意義,患者的年齡(P=0.052),癌結節(jié)的邊界(P=0.071)、形態(tài)(P=0.198)特征比較,差異均無統(tǒng)計學意義。故本研究中獨立危險因素包括男性、癌結節(jié)最大徑≥10mm、微鈣化及距被膜的距離≤2mm。相關程度最高的是癌結節(jié)最大徑≥10mm,其次為距被膜的距離≤2mm、微鈣化、男性,詳見表2。

表2 PTC頸部淋巴結轉移相關特征Logistic回歸多因素分析

4.PTC頸部淋巴結轉移獨立危險因素ROC曲線分析:通過ROC曲線分析,單一危險因素對PTC頸部淋巴結轉移的預測效能相近,四者聯(lián)合預測效能最高,詳見圖3、表3。

表3 PTC頸部淋巴結轉移獨立危險因素預測效能分析

圖3 預測PTC頸部淋巴結轉移風險ROC曲線

5.兩名醫(yī)生對甲狀腺結節(jié)聲像圖特征讀圖結果的一致性:兩名讀圖醫(yī)生基于聲像圖對甲狀腺癌結節(jié)的組成、回聲、邊界、形態(tài)、是否存在微鈣化等特征進行分析,并采用Kappa檢驗評估其一致性。結果顯示,對微鈣化、組成、回聲特征讀圖結果一致性很強(Kappa系數(shù)值依次為0.891、0.839、0.801),對邊界、形態(tài)特征讀圖結果一致性較強(Kappa系數(shù)值依次為0.788、0.732,P<0.05)。

討 論

淋巴結轉移作為PTC局部復發(fā)的獨立危險因素,關乎到臨床確定治療方案及患者預后[10]。高頻超聲作為甲狀腺的首選檢查方法,對診斷甲狀腺癌及評估頸部淋巴結是否轉移具有重要價值。由于部分患者頸部較短、甲狀腺腺體遮擋、淋巴結轉移灶較小等原因使超聲術前對于頸部中央?yún)^(qū)轉移淋巴結的診斷敏感度降低,準確率為25%～30%[11]。隱匿性轉移淋巴結常規(guī)超聲也難以發(fā)現(xiàn)。探尋PTC頸部淋巴結轉移的危險因素及評估獨立危險因素對PTC頸部轉移淋巴結的預測效能,不僅為臨床決策淋巴結區(qū)域清掃方案提供客觀影像學依據(jù),同時避免了預防性頸部淋巴結清掃造成的如喉返神經(jīng)損傷等術后并發(fā)癥。

大多數(shù)癌腫體積增長到1～2mm3時,內部微血管形成使其具備了快速增殖的條件,但甲狀腺癌因缺乏新生血管,多數(shù)處于惰性狀態(tài)[12]。當受到體內復雜生化環(huán)境作用,癌細胞可從原發(fā)灶上脫離進入甲狀腺周圍豐富的淋巴管網(wǎng),向淋巴結侵襲,多數(shù)先轉移到頸部中央?yún)^(qū),然后向頸側區(qū)轉移,部分也可發(fā)生跳躍轉移[13]。

本研究結果顯示,PTC發(fā)生頸部淋巴結轉移的影響因素較多,患者的臨床特征如年齡、性別等及超聲聲像圖特征如癌結節(jié)最大徑、邊界、形態(tài)、微鈣化、距被膜的距離等均是其危險因素。甲狀腺癌女性的發(fā)生率約是男性的3倍[14]。本研究中男性(P=0.010,OR=2.849)為PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素,女性PTC患者較男性患者頸部淋巴結轉移風險低,這說明只發(fā)生PTC而無頸部淋巴結轉移患者與發(fā)生PTC且同時存在頸部淋巴結轉移患者的性別傾向相反。男性較女性PTC頸部淋巴結轉移風險更高,可能是由于男性偏高的基礎代謝率使腫瘤細胞增殖速度較女性更快,男性患者更應重視頸部淋巴結狀態(tài)的影像學評估[15]。

腫瘤的管理與分期中包含腫瘤大小這一因素[16]。淋巴結轉移和復發(fā)更多發(fā)生在直徑較大的腫瘤[17]。Mao等[18]研究顯示,PTC患者癌腫最大徑>10mm發(fā)生淋巴結轉移的風險較<10mm更高,癌腫最大徑>10mm可作為預測頸側區(qū)及微小淋巴結轉移的最佳指標。癌結節(jié)最大徑≥10mm(P=0.002,OR=2.911)是本研究發(fā)現(xiàn)PTC頸部淋巴結轉移又一獨立危險因素,與上述研究結果類似。PTC內部的砂粒樣小體在聲像圖上表現(xiàn)為微鈣化,微鈣化不僅作為術前超聲評估甲狀腺結節(jié)的惡性征象之一,含微鈣化的癌結節(jié)也更容易發(fā)生淋巴結轉移。與王曉慶等[19]研究一致,微鈣化(P=0.003,OR=2.987)也是本次研究結果顯示的獨立危險因素。

Liu等[9]研究將結節(jié)距前被膜的距離分為3組,結果顯示結節(jié)距甲狀腺前被膜1～2mm、<1mm均為PTC中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的獨立危險因素。Seong等[20]研究顯示,距被膜>1.9mm的PTC患者中央?yún)^(qū)無轉移淋巴結,距被膜<1.9mm的PTC患者中40.8%存在中央?yún)^(qū)淋巴結轉移。本研究以距被膜的距離2mm為界值,結果顯示距被膜的距離≤2mm(P=0.001,OR=3.591)是PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。

研究顯示,不僅是老年患者,45歲以下PTC患者的生存率也會受到頸部淋巴結轉移的影響[21]。Feng等[22]研究結果顯示,45歲以下的PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的風險增高,當患者伴有頸部淋巴結轉移同時年齡在45歲以下,復發(fā)風險增大且預后不良。參考上述研究,以45歲為界值進行研究,但結果顯示年齡(P=0.052,OR=1.883)在本次研究中不作為獨立危險因素存在。本次研究結果中4種獨立危險因素聯(lián)合較單一獨立危險因素對PTC頸部淋巴結轉移的預測效能更高,AUC值為0.785,95%CI:0.721～0.849。

綜上所述,PTC頸部淋巴結轉移的危險因素較多。男性、癌結節(jié)最大徑≥10mm、微鈣化、距被膜的距離≤2mm是PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素,聯(lián)合4種獨立危險因素可提高超聲醫(yī)生對PTC頸部淋巴結轉移風險評估,實現(xiàn)術前精準預測,進而輔助外科醫(yī)生制定相應手術方案及治療策略,以期降低患者復發(fā)風險,改善預后。