鐘曉緋,鄧?yán)蚱?聶 玲,盧 強*

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,2.放射科,3.病理科,四川 成都 610041)

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound, EUS)和術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound, IOUS)現(xiàn)已用于術(shù)中評估和監(jiān)測腹部臟器,對探查腎上腺、診斷腎上腺腫瘤具有重要價值[1-2]。目前超聲腎上腺成像研究多集中于胎兒及新生兒[3-4],而對成人行經(jīng)腹壁超聲腎上腺成像具有一定難度。IOUS較EUS具有更大操作空間及視野,其空間分辨率相比常規(guī)經(jīng)腹壁低頻超聲更佳。本研究觀察成人腎上腺IOUS表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—12月71例四川大學(xué)華西醫(yī)院因肝臟、膽道或胰腺病變而接受外科手術(shù)治療患者,男42例、女29例,年齡17～77歲、平均(51.4±9.2)歲;包括肝臟占位56例、膽管結(jié)石9例、胰腺占位6例;均無腎上腺相關(guān)病史;其中67例經(jīng)CT檢查、4例經(jīng)MR檢查顯示雙側(cè)腎上腺均無明顯異常。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2023年審[2023]號)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用Siemens Somaton Definition FLASH雙源CT。囑患者仰臥、足先進,雙臂上舉過頭,行上腹部掃描,范圍從膈頂至雙腎下極;參數(shù)：管電壓120 kV,管電流參考曝光量210 mAs,實時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)技術(shù)CARE Dose 4D,準(zhǔn)直器寬度128×0.6 mm,球管旋轉(zhuǎn)時間0.5 s,螺距1.0,層厚5 mm,重建層厚5 mm。之后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.3～2.5 ml/s流率注入非離子型碘克沙醇對比劑(320 mgI/ml)1.2 ml/kg體質(zhì)量,分別于其后30、70 s采集動脈期和靜脈期圖像;參數(shù)：動脈期掃描層厚5 mm、重建層厚5 mm,靜脈期掃描層厚2 mm、重建層厚2 mm,其余參數(shù)同平掃。

1.2.2 MR檢查 采用Siemens Skyra 3.0T MR掃描儀、體部相控陣線圈。囑患者仰臥,先行上腹部MR平掃;參數(shù)：冠狀位半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(half Fourier acquisition single shot turbo spin echo, HASTE)序列,TR 1 000 ms,TE 90 ms,層厚3 mm,層間距0.6 mm;軸位彌散加權(quán)成像(diffuse weighing imaging, DWI),TR 1 200 ms,TE 73 ms,層厚6 mm,層間距2.4 mm,b值為0、50、600、800 s/mm2;軸位T2WI,TR 2 100 ms,TE 90 ms,層厚6 mm,層間距2.4 mm;軸位同反相位T1WI,TR 180 ms,TE 2.2或1.1 ms,層厚6 mm,層間距2.4 mm;三維容積內(nèi)插屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination, 3D-VIBE),TR 3.95 ms,TE 1.92 ms,層厚2.4 mm。之后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.0～2.5 ml/s流率注入釓貝葡胺或釓噴酸葡胺0.2 ml/kg體質(zhì)量,分別于其后20～25 s、45～55 s及65～75 s采集動脈期、門脈期及靜脈期圖像;參數(shù)：軸位3D-VIBE,TR 3.95 ms,TE 1.92 ms,層厚2.4 mm;冠狀位3D-VIBE,TR 4.42 ms,TE 1.55 ms,層厚2.5 mm;軸位T1WI,TR 180 ms,TE 2.2 ms,層厚6 mm,層間距2.4 mm。

1.2.3 IOUS 采用GE Vivid4、開立S50Pro或Toshiba Aplio500彩色超聲儀,Ⅰ型平面線陣探頭,頻率5.7～10.0 MHz、晶體尺寸4.5 cm×1.0 cm,或頻率5.0～8.5 MHz、晶體4 cm×1.0 cm,或頻率4.0～11.0 MHz、晶體4.5 cm×1.0 cm。囑患者仰臥,分別經(jīng)肝臟、胰腺、腎臟上極及胃壁聲窗掃查雙側(cè)腎上腺并存儲圖像：掃查右上腹時,根據(jù)肝臟游離情況將探頭置于肝右前葉下部膈面或肝腎隱窩,于肝右葉深面、下腔靜脈外側(cè)、右腎上極內(nèi)側(cè)定位右側(cè)腎上腺,微調(diào)探頭角度,存儲右腎上腺圖像;掃查左上腹時,將探頭置于胃或胰尾淺面,于脾血管短軸、左腎上極內(nèi)側(cè)定位左側(cè)腎上腺,調(diào)整探頭角度,存儲左腎上腺圖像。

1.3 圖像分析 基于CT/MRI、IOUS,局部放大雙側(cè)腎上腺橫斷面/斜斷面圖像,分別測量雙側(cè)腎上腺最大及最小厚度,測量2次后取平均值為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料,組間行t檢驗。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)評價測量結(jié)果的一致性,以ICC>0.8為一致性好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

IOUS中,成人雙側(cè)腎上腺表現(xiàn)為雙側(cè)邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的“Y”“人”“V”或“L”形弱回聲結(jié)構(gòu)(圖1)。于脾動、靜脈短軸切面可見部分左側(cè)腎上腺呈“海鷗”征(圖1B);右側(cè)腎上腺可與周圍結(jié)締組織共同構(gòu)成由弱-強-弱回聲構(gòu)成的“夾心餅干”征(圖1C),其周圍結(jié)締組織表現(xiàn)為包繞腎上腺走行的稍強回聲區(qū)(圖1F)。

圖1 IOUS圖示腎上腺 A.右側(cè)腎上腺位于下腔靜脈后外側(cè),呈開口向左的“Y”形(箭); B.左側(cè)腎上腺位于左腎上極內(nèi)側(cè),可見“海鷗”征(箭); C.右側(cè)腎上腺位于肝右前葉深面與膈肌之間,呈“夾心餅干”征(白箭),易與膈肌(黃箭)相混淆; D.纖細(xì)的左側(cè)腎上腺略呈“L”形(箭); E.右側(cè)腎上腺呈開口向左的“V”形(箭); F.纖細(xì)的右側(cè)腎上腺(箭)和腎周脂肪囊 (IVC：下腔靜脈;LK：左腎;RAR：右側(cè)腎上腺;D：膈肌;V：椎體;RK：右腎;RL：肝右葉)

2.1 腎上腺顯示率 CT/MRI中,腎上腺顯示率為97.18%(138/142)。IOUS腎上腺顯示率為95.07%(135/142),左側(cè)97.18%(69/71)、右側(cè)92.96%(66/71),且可見CT/MRI未能顯示的4側(cè)腎上腺。

2.2 腎上腺厚度 IOUS與CT/MRI測量腎上腺厚度結(jié)果的一致性均好(ICC=0.86、0.93,P均<0.05);IOUS所測腎上腺厚度均大于CT/MRI(P均<0.05)。見表1和圖2、3。

表1 基于不同影像學(xué)方法測量成人雙側(cè)腎上腺厚度結(jié)果(mm, n=71)

圖2 IOUS測量腎上腺厚度 A.右側(cè)腎上腺呈“V”形; B.左側(cè)腎上腺“L”形 (黃線為最大厚度,紅線為最小厚度) 圖3 CT測量腎上腺厚度 A.右側(cè)腎上腺最小厚度; B.右側(cè)腎上腺最大厚度; C.左側(cè)腎上腺最小厚度; D.左側(cè)腎上腺最大厚度 (黃線為最大厚度,紅線為最小厚度)

3 討論

腎上腺屬內(nèi)分泌器官,位于腹膜后,由源于中胚層的皮質(zhì)和源于神經(jīng)外胚層的髓質(zhì)共同構(gòu)成,并為腎筋膜[即杰羅塔(Gerota)筋膜]包繞,結(jié)構(gòu)上可分為較細(xì)的內(nèi)、外肢及較粗的體部。右腎上腺常呈與膈肌腳平行的斜線形或倒“V”字形;左腎上腺形態(tài)多變,不同層面所見形態(tài)不同,多與胰尾處于同一層面。既往研究[5]顯示,正常成人腎上腺質(zhì)量為4～5 g,厚度約3～10 mm、一般不超過同側(cè)膈肌腳;本研究結(jié)果與之相符。

成人腎上腺病變可致相關(guān)病理生理改變[6-7]。影像學(xué)評估及測量腎上腺相關(guān)參數(shù)對于診斷腎上腺病變具有一定價值[8-9]。CT圖像中,成人正常腎上腺呈均勻低密度,且因其被Gerota筋膜包繞故而邊緣清晰。產(chǎn)前超聲可通過測量腎上腺體積評估胎兒生長情況。一項納入107胎胎兒的產(chǎn)前超聲研究[10]顯示,生長受限胎兒腎上腺體積及血流均增加。新生兒腎上腺體積約為腎臟的1/3,且腎周脂肪少,距體表較近,經(jīng)腹壁超聲可用于觀察新生兒腎上腺。超聲對診斷成人腎上腺疾病具有重要價值[11],亦可用于引導(dǎo)經(jīng)皮或內(nèi)鏡下腎上腺腫塊穿刺活檢術(shù)[12];但經(jīng)腹壁低頻超聲成像受操作者經(jīng)驗及個體因素影響較大。

本研究中,IOUS對左、右側(cè)腎上腺的顯示率分別為97.18%及92.96%;盡管以高頻率探頭行近距離成像,仍未能顯示7側(cè)(7/142,4.93%)腎上腺,包括5側(cè)右腎上腺和2側(cè)左腎上腺。分析可能原因：①部分病例存在肝腫瘤,尤其其中位于右腎上腺前方者將增加IOUS成像距離而導(dǎo)致聲波衰減、縮小操作空間,而左腎上腺與探頭的距離通常小于右側(cè);②Ⅰ型探頭矩形或梯形成像視野較小,若未見胰尾、下腔靜脈肝后段、腎上極、椎體或膈腳等解剖標(biāo)志,則定位及辨識成人腎上腺較為困難;③手術(shù)室內(nèi)設(shè)備較多,超聲成像可能受電子噪聲干擾。此外,需注意鑒別左側(cè)腎上腺與其淺面的胃腸壁結(jié)構(gòu),前者主要呈均勻弱回聲、腎周脂肪呈稍強回聲,而后者可見強弱相間回聲,動態(tài)掃查追溯消化道結(jié)構(gòu)有助于鑒別;右側(cè)腎上腺亦應(yīng)與其深面的膈肌相鑒別,后者緊貼椎體骨皮質(zhì)強回聲的淺面并延續(xù)至下腔靜脈后方、腹主動脈淺面。

成人腎上腺體積較小且形態(tài)不規(guī)則,個體差異較大,規(guī)范操作及測量、實施質(zhì)量控制至關(guān)重要。Ⅰ型高頻超聲探頭成像尺寸較小,最大成像深度約10 cm,最大成像寬度約4 cm,難以于單幅圖像中完整顯示正常腎上腺。本研究測量腎上腺厚度時,于確定腎上腺最大橫斷面或斜斷面后存儲1幅最佳圖像,將成像深度控制在8 cm以內(nèi)、以3～5 cm最佳,并使成像焦點位于靶區(qū);之后局部放大圖像,測量腎上腺走行相對平直處的最大及最小厚度,以盡量避免測量誤差。本研究IOUS測量腎上腺厚度大于CT/MRI,可能與超聲成像為斜斷面有關(guān)。另外,成人正常腎上腺髓質(zhì)成分較少,聲像圖難以分辨皮質(zhì)與髓質(zhì)界限。本研究發(fā)現(xiàn),IOUS中部分腎上腺內(nèi)部隱約可見邊界不清的稍強回聲區(qū)域,可能為未萎縮或增生的髓質(zhì)或超聲部分容積偽像,有待后續(xù)進一步研究。IOUS掃查空間及角度均不同于常規(guī)經(jīng)腹壁超聲成像,應(yīng)遵循無菌操作原則、按照特定流程進行檢查,并注意掌握掃查力度及超聲成像標(biāo)準(zhǔn)切面。

綜上所述,成人腎上腺IOUS表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的雙側(cè)弱回聲,左側(cè)顯示率較高,右側(cè)低于左側(cè)。但本研究樣本量較小,有待后續(xù)加以完善。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：鐘曉緋研究設(shè)計和實施、查閱文獻、圖像分析、統(tǒng)計分析、撰寫和修改文章;鄧?yán)蚱紙D像處理、數(shù)據(jù)分析、修改文章;聶玲圖像分析、修改文章;盧強指導(dǎo)、審閱文章。