王丹璞,赫 嶸,賈 哲,王米雪,何 楠,張 萌,張 瑤*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院普外科,2.超聲科,3.放射科,北京 100015)

對(duì)于早、中期原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC),手術(shù)切除是主要治療手段之一;腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy, LH)的安全性及有效性均已獲廣泛認(rèn)可[1-3],但術(shù)中無法準(zhǔn)確定位肝臟腫瘤和肝內(nèi)管道,需要詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中輔助標(biāo)識(shí)和引導(dǎo)。CT三維重建可直觀顯示肝內(nèi)血管的走行和腫瘤與血管的空間位置關(guān)系,有助于分析門靜脈、肝靜脈流域,指導(dǎo)制定手術(shù)方案[4]。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound, LUS)可彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)觸覺缺失的不足,準(zhǔn)確定位肝臟腫瘤及肝內(nèi)血管[5]。本研究觀察LUS聯(lián)合CT三維重建引導(dǎo)LH的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月—2021年12月78例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院接受LH的HCC患者,男55例、女23例,年齡22～70歲,平均(50.5±9.5)歲;根據(jù)術(shù)前是否接受CT三維重建及LUS將其分為觀察組(n=46)和對(duì)照組(n=32)：觀察組男35例、女11例,年齡29～70歲、平均(51.4±8.9)歲,對(duì)照組男20例、女12例,年齡22～66歲、平均(49.4±10.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)HCC;②肝功能為Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí);③全程于腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù);④中國肝癌分期(China liver cancer staging, CNLC)[6]ⅠA期;⑤資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肝惡性腫瘤;②伴其他惡性腫瘤或既往其他惡性腫瘤史;③嚴(yán)重感染;④凝血功能障礙;⑤嚴(yán)重心、肺、腎或代謝性疾病。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[京地倫科字【2020】第(016)-02號(hào)];檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 CT三維重建 采用Philips 256排Brilliance螺旋iCT機(jī)。囑患者仰臥,先行肝膽胰平掃,范圍自膈頂至腎臟下緣;之后經(jīng)靜脈注入80 ml碘海醇對(duì)比劑,分別延遲20～25 s及50～55 s行動(dòng)脈期及門靜脈期掃描;參數(shù)：管電壓120 kV,管電流250 mAs,0.625×64排探測(cè)器,層厚1.0 mm,層間隔1.0 mm,螺距0.984。球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/rot。將CT圖像以DICOM格式導(dǎo)入IPS(Intelligent Precise Service,深圳旭東數(shù)字醫(yī)學(xué)影像技術(shù)有限公司)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分割,以體繪制交互分割算法、區(qū)域自生長法和面繪制法行自動(dòng)化三維重建;基于重建圖像評(píng)估腫瘤位置、大小及毗鄰關(guān)系等,并分析門靜脈流域,評(píng)估擬剩余肝體積。見圖1A。

圖1 患者男,55歲,HCC A.術(shù)前CT三維重建圖示肝臟腫瘤主要位于Ⅷ段,顯示肝蒂腹側(cè)支及肝中靜脈清晰; B.以LUS掃查肝臟; C.LUS清晰顯示肝臟腫瘤、肝蒂腹側(cè)支及肝中靜脈; D.LUS引導(dǎo)下于肝臟表面標(biāo)記腫瘤及血管走行; E.術(shù)中于斷肝平面見肝蒂腹側(cè)支和肝中靜脈; F.術(shù)后大體標(biāo)本示腫瘤切除范圍與術(shù)前規(guī)劃一致 (T：腫瘤;P8V：肝蒂腹側(cè)支;MV：肝中靜脈)

1.3 LH 采用Hitachi Aloka Noblus超聲儀、頻率7.5 MHz UST-547探頭。囑患者仰臥,常規(guī)消毒、鋪巾后,經(jīng)12 mm戳卡將探頭探入腹腔,先于肝表面掃查全肝,觀察腫瘤大小、位置、數(shù)目及毗鄰關(guān)系等,明確有無術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)的瘤灶;采用(4±1)孔法,根據(jù)擬切除范圍適當(dāng)離斷肝周韌帶后,以間歇性全肝入肝血流Pringle法或經(jīng)Laennec入路半肝、肝段阻斷法[7]阻斷血流。以LUS于肝表面標(biāo)記腫瘤范圍、預(yù)離斷肝蒂投影及肝靜脈走行等,劃定切除線,并與術(shù)前CT三維重建進(jìn)行對(duì)比;之后以超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì),分離目標(biāo)肝蒂并經(jīng)LUS確認(rèn)后離斷。完成切除后止血、放置引流管,將標(biāo)本放入標(biāo)本袋并經(jīng)戳孔取出。LH過程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)切面及切緣。見圖1B～1F。

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤切緣(以肝切面與腫瘤邊緣最短距離≥1 cm為寬切緣,<1 cm為窄切緣)、肝切除方式(解剖性肝切除：按照肝臟Couinaud分段進(jìn)行手術(shù),根據(jù)病情行單肝段切除或多肝段切除;非解剖肝切除：按照完整切除腫瘤原則進(jìn)行手術(shù))。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)肝功能及血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)等,復(fù)查腹部增強(qiáng)CT或MRI評(píng)估腫瘤有無殘留及復(fù)發(fā);之后每6個(gè)月復(fù)查AFP、腹部增強(qiáng)CT或MRI,發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí),根據(jù)情況予以手術(shù)切除、射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)或TACE及靶向治療等。隨訪截至2023年7月31日或患者死亡。

記錄術(shù)后并發(fā)癥(參考Clavien-Dindo分級(jí))、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果、無瘤生存期(手術(shù)當(dāng)天至隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā))和總體生存期(手術(shù)當(dāng)天至患者死亡或隨訪截止日)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間行t檢驗(yàn);以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布者,行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。以Kaplan-Meier法和log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 組間臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

2.2 手術(shù)及轉(zhuǎn)歸 2組均順利完成手術(shù),圍手術(shù)期無死亡病例。組間腫瘤主體所在肝段、切除方式、腫瘤切緣、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表2。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%(8/46),包括胸腔積液2例、切口感染2例、腹腔積液2例、腹腔感染2例;對(duì)照組并發(fā)癥包括胸腔積液5例、腹腔積液3例、切口感染2例、肺部感染2例、腹腔感染2例,發(fā)生率(14/32,43.75%)明顯高于觀察組(χ2=6.475,P=0.011),后均經(jīng)積極處理好轉(zhuǎn)并出院。

表2 接受與未接受術(shù)前CT三維重建及LUS引導(dǎo)下LH的HCC患者手術(shù)情況

2.3 生存分析 觀察組隨訪22～91個(gè)月,中位隨訪時(shí)間63個(gè)月;對(duì)照組隨訪19～91個(gè)月,中位隨訪時(shí)間67個(gè)月。隨訪期間觀察組死亡15例,死因包括肝衰竭14例、心肌梗死1例;對(duì)照組死亡14例,死因包括肝衰竭12例、心臟衰竭1例、肺部感染及呼吸衰竭1例。觀察組術(shù)后1、3和5年無瘤生存率分別為93.50%、79.60%和68.40%,對(duì)照組分別90.20%、58.80%和38.40%,觀察組整體無瘤生存率高于對(duì)照組(χ2=4.210,P=0.040);觀察組術(shù)后1、3和5年總體生存率分別為97.80%、93.10%和77.70%,對(duì)照組分別為96.80%、86.40%和70.70%,組間總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.320,P=0.251)。見圖2。

圖2 LH后HCC患者生存曲線 A.無瘤生存率; B.總體生存率

3 討論

LH具有切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),且療效與開腹肝切除術(shù)相當(dāng),其治療HCC的安全性及有效性已得到證實(shí)[8-9]。肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏明顯解剖標(biāo)志,且LH存在觸覺缺失和視野暴露受限等不足,術(shù)中難以保證肝臟切面正確且切緣足夠。LUS將超聲與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合,可避免腹壁和腸內(nèi)氣體的干擾而為提供清晰的術(shù)中圖像,能夠彌補(bǔ)LH的不足[10-11]。

以往主要基于二維超聲、CT和MRI等診斷HCC并指導(dǎo)治療,無法完全模擬真實(shí)三維空間結(jié)構(gòu),術(shù)前規(guī)劃難以與術(shù)中實(shí)際準(zhǔn)確吻合[12]。三維重建CT圖像可清晰顯示肝臟三維結(jié)構(gòu),為術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估病灶、制定手術(shù)規(guī)劃提供充足信息,近年已廣泛用于臨床[13-14]。

已有研究[15-16]表明三維可視化技術(shù)聯(lián)合LUS可減少LH損傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。本研究觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)及發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組;與上述研究相符。既往研究[17]發(fā)現(xiàn),解剖性肝切除的出血量和損傷率均低于非解剖性肝切除。本研究觀察組腫瘤位于肝Ⅶ段和Ⅷ段(即切除困難段)、接受解剖性肝切除患者占比均高于對(duì)照組,分析原因,主要在于觀察組基于CT三維重建進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃,可直觀顯示腫瘤位置及肝內(nèi)血管走行,且利用LUS能更有效地尋找擬離斷肝蒂、肝靜脈,更好地實(shí)施解剖性肝切除,故雖觀察組位于切除困難段腫瘤占比高于對(duì)照組,所需手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)生發(fā)生率亦低于對(duì)照組。

腫瘤微血管侵犯是HCC術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18];存在微血管侵犯時(shí),腫瘤切緣≥1 cm者術(shù)后無瘤生存率高于切緣<1 cm者[3,19-20]。本研究觀察組腫瘤寬切緣占比明顯高于對(duì)照組,且術(shù)后1、3及5年無瘤生存率均高于對(duì)照組,表明CT三維重建聯(lián)合LUS有助于實(shí)現(xiàn)根治性切除、提高無瘤生存率。

綜上所述,LUS聯(lián)合CT三維重建用于引導(dǎo)LH可降低術(shù)中損傷和并發(fā)癥發(fā)生率、提高無瘤生存率。但本研究為單中心小樣本回顧性分析,有待后續(xù)深入觀察。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：王丹璞查閱文獻(xiàn)、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、撰寫及修改文章;赫嶸圖像處理和分析;賈哲、王米雪和張萌數(shù)據(jù)分析;何楠圖像處理;張瑤指導(dǎo)。