王建文 陳學超 周桂芝 陳聲利盧憲梅 張雪燕 張 帆 劉永霞

1山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

甲下惡性黑色素瘤是相對少見的皮膚惡性黑色素瘤,屬于肢端黑色素瘤的亞型,約占亞裔人群肢端黑色素瘤的10%～20%。甲下黑色素瘤因其患者就診時間晚、臨床病理醫(yī)生易誤診等原因?qū)е缕漕A后差,且其發(fā)病機制、臨床病理過程一直存在爭議,只是籠統(tǒng)的歸于肢端惡性黑色素瘤,單獨關(guān)于甲惡性黑色素瘤的研究較少。本研究整理2013-2022年診斷的28例甲惡性黑色素瘤的臨床病理特征,總結(jié)區(qū)其臨床病理特征及預后特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月至2022年6月山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院病理科確診的原發(fā)皮膚惡性黑色素瘤,共131例患者經(jīng)病理診斷為惡性黑色素瘤,最終28例甲下惡性黑色素瘤納入本研究。收集其臨床資料。

1.2 病理檢查方法 全組患者標本均采用4%中性甲醛固定,并行HE染色,所有切片均由高年資病理醫(yī)師復審,根據(jù)黑色素瘤病理診斷臨床實踐指南(2021版)及皮膚黑色素瘤pTNM分期(AJCC第八版)[1]進行TNM分期。

1.3 免疫組化 采用Envision兩步法進行免疫組化染色。免疫組化染色所用抗體為S100、SOX10、HMB45、MelanA、Ki67(均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)。色素顆粒少的標本采用DAB顯色:將配制好的DAB顯色液滴加到標本,鏡下控制,自來水終止顯色后,蘇木素襯染3分鐘,1%鹽酸酒精分化,返藍,常規(guī)脫水、透明、中性樹膠封片,鏡下觀察。黑色素顆粒多的用AEC顯色:將配制好的AEC顯色液滴加到標本,鏡下控制,自來水終止顯色后,蘇木素襯染1分鐘(最好滴染),蒸餾水洗,自然風干,水溶性封片劑封片,鐿下觀察。S100為細胞核和細胞質(zhì)表達,HMB45、MelanA為細胞質(zhì)表達,SOX10、Ki67為細胞核表達。

1.4 隨訪 患者手術(shù)后每6個月隨訪1次,隨訪方式為電話隨訪,收集患者后續(xù)治療及生存狀況信息,隨訪終點為患者死亡或末次隨訪時間?？偵鏁r間為患者確診日期至死亡的時間或末次隨訪時間。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 28例甲下惡性黑色素瘤中男12例,女16例;年齡19～80歲,平均年齡(50.14±15.46)歲;≥50歲16例(57%),<50歲12例(43%)。發(fā)生于手指24例,其中拇指10(36%)例,食指:6(21%)例,中指:5(18%)例,無名指:2(7%)例,小指:1(4%)例,發(fā)生于足趾4例,均發(fā)生于拇趾;臨床表現(xiàn)為甲黑線16例,甲黑線寬度均>3 mm,黑甲8例,甲破壞3例,甲裂紋1例,伴甲增厚2例(圖1),哈欽森征陽性者9例,潰瘍形成2例。臨床第一診斷為惡性黑色素瘤13例,甲母痣10例,甲真菌病2例,甲溝炎1例,黑甲1例,甲下腫瘤1例;其他考慮的臨床診斷有鱗癌 1例,濕疹1例,尋常疣1例,轉(zhuǎn)移癌1例。

1a～1l:臨床主要表現(xiàn)為甲黑線或黑甲,可引起甲破壞,甲黑線寬度大于3 mm,哈欽森(+)是提示惡性黑色素瘤的重要臨床特征之一;1m:無色素性惡性黑色素瘤可表現(xiàn)為單純甲破壞;1n:表現(xiàn)為甲裂紋的惡性黑色素瘤

2.2 病理檢測與觀察 28例甲下惡性黑色素瘤中原位惡性黑色素瘤13例,局部滴落現(xiàn)象2例,肢端雀斑樣痣型15例,其中伴有paget樣播散3例;腫瘤細胞主要由上皮樣細胞和梭形細胞組成,其中上皮樣細胞24例,上皮樣細胞和梭形細胞組成3例,小細胞1例(圖2)。Clark分級 I級11例,II級6例,III級8例,IV級3例;Breslow厚度(僅浸潤至真皮病例)16例,平均1.23 mm,其中≤1 mm 3例, 1～2 mm 9例,≥ 2 mm 4例;核分裂象中位數(shù)為1個/mm2,從1～15個/mm2,其中0個/mm25例,1～4個/mm219例,5～10個/mm22例,>10個/mm22例。28例病例中5例送檢標本內(nèi)未見甲母質(zhì),其余23例病變均累及甲母質(zhì)。

2a～2h:原位惡性黑色素瘤,黑色素顆粒增多、上移,角質(zhì)層亦見黑素顆粒,甲母質(zhì)均累及,真表皮交界黑素細胞數(shù)量增多,黑素細胞上移,見黑素細胞呈巢狀分布,見部分黑素細胞核大、深染,見個別核絲分裂像;2i～2r:惡性黑色素瘤腫瘤細胞主要由上皮樣細胞和梭形細胞組成,失去成熟現(xiàn)象,可見黑色素細胞異型性及核絲分裂像;2s:腫瘤細胞可呈梭形;2t:腫瘤細胞可由大小一致的小圓細胞組成,周圍較多淋巴細胞浸潤

2.3 免疫組化 免疫組化結(jié)果:S100 20例,陽性11例,弱陽性6例,陰性3例;SOX10 20例均陽性,HMB45 21例,陽性19例,部分陽性2例;Melan A 22例,均陽性;其中使用AEC法顯色2例(圖3)。

3a、3b:S100染色在垂直生長期強陽性表達,而在部分原位病例中弱表達;3c:SOX10示惡性黑色素腫瘤細胞陽性表達,陽性位置位于細胞核;3d:HMB45示基底層黑素細胞異常增生;3e:MelanA惡性黑色素瘤中陽性表達,圖中顯示腫瘤細胞上移至表皮上方;3f:惡性黑色素瘤中ki67增殖指數(shù)升高;3g、3h:對于黑色素顆粒較多的病例可使用AEC顯色劑顯色區(qū)分出黑色素顆粒與腫瘤細胞;3g HMB45;3h:SOX10

2.4 治療及預后 28例患者隨訪16例,失訪12例。16例患者中7例行擴大切除,這7例患者中4例為原位惡性黑色素瘤;8例行局部截肢手術(shù),2例為原位,其中1例確診3個月后出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大,病理懷疑轉(zhuǎn)移,行腋窩淋巴結(jié)清掃現(xiàn)化療中;1例確診前曾有腋窩透明細胞肉瘤病史,確診10個月后死亡。

3 討論

皮膚惡性黑色素瘤是惡性程度極高的一種黑素細胞腫瘤,近年來的發(fā)生率呈明顯增長趨勢[2]。甲母質(zhì)基底層可見黑素細胞,但甲和皮膚的黑素細胞群體有顯著區(qū)別。甲組織的黑素瘤稱為甲下黑素瘤,患者就診晚、活檢取材不夠充分、臨床病理誤診特別是疾病早期是導致其預后差的重要原因。其病理診斷具有較大挑戰(zhàn)性,對于早期損害的診斷的絕對標準尚未取得統(tǒng)一意見[3,4]。其發(fā)病率具有明顯種族差異性,高加索人其發(fā)病率在0.31%～1.5%,而非洲和亞洲高達20%。我院診斷131例肢端惡性黑色素瘤中,甲下黑色素瘤28例,約占肢端惡性黑色素瘤的21%;男女比例約1∶1.3,無明顯性別差異;年齡19～80歲,平均發(fā)病年齡44.5歲,與國外文獻報道較一致[5]。

甲下黑色素瘤的臨床大體特征亦有ABCDEF法則[1]。本研究中甲下惡性黑色素瘤好發(fā)于中老年人,縱形黑甲(寬度>3 mm)或整個黑甲為主要表現(xiàn),達24例,少數(shù)可表現(xiàn)為加破壞、甲增厚、甲裂紋;受累順序依次為拇指>食指>中指>拇趾,發(fā)生于手部明顯多于足部,單指受累為主;哈欽森征陽性者9例,說明哈欽森征是提示甲惡性黑色素瘤的重要臨床指標之一。臨床容易誤診為甲母痣、甲真菌病、甲溝炎[6]、濕疹、鱗狀細胞癌、尋常疣等,均無家族發(fā)育不良痣及黑色素瘤病史。因此ABCDEF法則中ABDE出現(xiàn)的幾率較高,與國內(nèi)文獻報道一致[7]。

甲下惡性黑色素瘤主要由上皮樣細胞、梭形細胞及其他類型細胞組成。因活檢局限性及解剖部位的特殊性,其組織學類型、Clark分級和Breslow厚度較皮膚損害難評價。本研究中13例(46%)為原位惡性黑色素瘤,15例歸為(54%)肢端雀斑樣痣黑素瘤,伴有Paget樣播散3例,無結(jié)節(jié)性及促結(jié)締組織增生性;細胞組成:24例由上皮樣細胞組成,3例由上皮樣細胞和梭形細胞組成,1例由小細胞組成。28例活檢標本中23例顯示了甲母質(zhì),且甲母質(zhì)區(qū)域均受累,所以在行甲病理時應取完整甲單位,特別是應將甲母質(zhì)完整展現(xiàn),避免因活檢受限而導致漏診誤診。原位惡性黑色素瘤的組織病理學診斷往往具有較大挑戰(zhàn)性[4]。我們總結(jié)發(fā)現(xiàn),甲母質(zhì)內(nèi)位于基底層以上的黑素細胞增生,細胞核大、深染,樹突豐富、黑色素顆粒上移至角質(zhì)層等提示為原位惡性黑色素瘤。

免疫組化對甲黑素瘤診斷有輔助作用。在原位惡性黑色素瘤損害,HMB45被視為發(fā)現(xiàn)甲組織黑素瘤的最好辦法[8],在表皮內(nèi)黑素細胞時,HMB45的敏感性高于MelanA,S100蛋白的價值最低[9],而在侵襲性甲下黑色素瘤,S100最為敏感[10]。本研究中20例S100僅11例陽性,6例弱陽性,3例為陰性,而SOX10定位于細胞核,20例均陽性;MelanA 22例均表達,HMB45 21例陽性19例表達,2例弱陽性;與文獻報道基本一致。對于黑色素顆粒較多時我們選用AEC顯色方法,可很好的顯示抗體表達情況,缺點為切片不易長期保存。

甲下惡性黑色素瘤治療以手術(shù)擴大切除或截肢為主,有遠處轉(zhuǎn)移者應化療。本研究隨訪到的16例資料中,14例至目前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,最長者至目前生存時間達9年未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,1例3個月后出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移,1例確診時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,治療10個月后死亡。因此,對惡性黑色素瘤患者手術(shù)治療后應密切隨訪。

綜上所述,甲下惡性黑色素瘤有獨特的臨床病理特征。對于表現(xiàn)為甲黑線的中老年人(≥50歲)、黑線寬度>3mm、哈欽森陽性的患者均應警惕甲下惡性黑色素瘤,應及時做病理檢查,必要時加免疫組化染色助診。