槐鵬程 初同勝 李建可 暴芳芳 宋平平 劉 健 張福仁

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

疥瘡是由疥蟲寄生人體皮膚引起的傳染性皮膚病,主要通過接觸傳播,且傳染性較強[1]。疥蟲及其分泌物可導(dǎo)致患者劇烈瘙癢、以夜間為重,繼發(fā)感染可導(dǎo)致膿皰病、急性風(fēng)濕熱和慢性腎病等并發(fā)癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年估計,全球約有2億人患疥瘡。為控制疥瘡流行,2017年世界衛(wèi)生組織將疥瘡列為“被忽視的熱帶病”進行管理和防控[2]。疥瘡在人員聚集的場所如養(yǎng)老院、學(xué)校、監(jiān)獄、醫(yī)院等易發(fā)生暴發(fā)感染[3]。2022年3月13日,根據(jù)我院門診確診的1例疥瘡患者提供的線索,其所在的濟南市某養(yǎng)老院多人出現(xiàn)類似癥狀,疑似疥瘡暴發(fā)。我院立即成立由流行病學(xué)、皮膚病學(xué)、微生物學(xué)人員組成的調(diào)查組赴現(xiàn)場應(yīng)急處置,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 該養(yǎng)老院共有196位老人,分5個相對隔離的居住區(qū)。其中1個區(qū)的老人出現(xiàn)瘙癢癥狀,其他區(qū)居住者無類似情況。該區(qū)有46位老人及9名護工,共計55人,對此區(qū)所有人員進行調(diào)查。

1.2 病例定義 根據(jù)2020年國際控制疥瘡聯(lián)盟的疥瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],制定病例定義如下:

疥瘡確診病例:1)顯微鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)疥蟲蟲體、蟲卵或糞便;2)皮膚鏡檢查發(fā)現(xiàn)疥蟲蟲體。符合1)或2)其中一條即可確診。

疥瘡臨床診斷病例:1)與疥瘡確診病人有接觸史;2)皮膚出現(xiàn)小米?；蜥樇獯笮〉那鹫罨蚯鸢捳?或出現(xiàn)生殖器結(jié)節(jié),劇烈瘙癢;3)皮膚鏡鏡檢陰性;4)顯微鏡鏡檢陰性。同時符合1～4條為疥瘡臨床診斷病例。

1.3 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的疥瘡個案調(diào)查表進行面對面問卷調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)信息、自理能力、基礎(chǔ)疾病、疥瘡接觸史、現(xiàn)病史等。對調(diào)查對象進行病史采集、皮膚科查體,了解皮損特點和分布。采用廣州創(chuàng)弘手持皮膚鏡和顯微鏡進行實驗室檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,數(shù)值變量采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述,分類變量采用率和構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查55人,其中老年人46位,護工9位。老年人平均年齡(76.57±13.01)歲,男29人、女17人。24人喪偶(52.17%)、14人未婚(30.43%)、7人已婚且配偶健在(15.22%)、1人離異(2.17%)。32人生活不能自理(69.57%),其中18人長期臥床、14人需坐輪椅。19人智力不正常(41.3%)。13人(28.26%)患高血壓、8人(17.39%)患腦血栓、7人(15.22%)小腦萎縮、6人(13.04%)患冠心病、5人(10.87%)患糖尿病。護工平均年齡(53.78±5.29)歲,男2人、女7人。

2.2 確診情況 46位老年人中,30人(65.22%)為疥瘡確診病例,16人(34.78%)為疥瘡臨床診斷病例。最長病程15.73個月,最短病程7天,平均6.45個月。46人均與疥瘡患者有直接或間接接觸史,間接接觸史包括與疥瘡患者用同一個洗衣機洗滌衣服、被服等。9位護工,2人(22.22%)為疥瘡確診病例,7人(77.88%)為疥瘡臨床診斷病例。所有老年人和護工均出現(xiàn)瘙癢癥狀。

從皮損分布來看(圖1),軀干出現(xiàn)皮損的有29例(52.73%)、手部出現(xiàn)皮損的有26例(47.27%)、上肢出現(xiàn)皮損的有14例(25.45%)、下肢出現(xiàn)皮損的有10例(18.18%)、腹股溝及生殖器出現(xiàn)皮損的有4例(7.27%)、足部出現(xiàn)皮損的有2例(3.64%)、頭部出現(xiàn)皮損的有1例(1.82%)。實驗室檢測結(jié)果見圖2。

1a:背部皮膚多發(fā)性、散在分布粟粒大小丘皰疹,個別區(qū)域皮損融合成紅色斑片,表面結(jié)痂;1b:指璞部位皮膚角化過度,見結(jié)痂,裂隙形成

2a:皮膚鏡下的隧道和疥蟲蟲體;2b:顯微鏡下的疥蟲蟲體;2c:蟲卵糞便和卵殼

2.3 時間分布 經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查,傳染源系一位76歲的老年女性,于2021年3月1日入住養(yǎng)老院,入住前已確診疥瘡,未治愈。患者入住當(dāng)月,11位老人相繼出現(xiàn)嚴(yán)重瘙癢癥狀,后續(xù)每個月均出現(xiàn)新感染病例,最多8人,最少1人,呈波動趨勢。發(fā)病后絕大多數(shù)患者未就診,僅有5人就診,其中4人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或縣級醫(yī)院就診,1人診斷為濕疹、1人診斷為真菌感染、2人診斷不明;另有1人于2022年3月13日到我院就診,確診為疥瘡,是本次暴發(fā)的線索病例。具體發(fā)病時間見圖3。

圖3 疥瘡患者發(fā)病時間分布圖

2.4 患者治療 向患者發(fā)放本院自制的10%硫軟膏,每日1次,每次30 g,自頸部以下涂遍全身,連用3天?；颊咧委熀笙丛?更換潔凈的衣服和被褥。如一次未治愈,間隔1周后重復(fù)治療一次。經(jīng)隨訪,患者均已治愈。

2.5 環(huán)境處置 將污染的衣服、被褥等煮沸消毒,不能煮燙的用塑料袋包扎1周后清洗。

3 討論

本次養(yǎng)老院疥瘡暴發(fā)的傳播鏈清晰,首發(fā)病例系2021年3月1日入住養(yǎng)老院的76歲女性,該患者入住前確診疥瘡,未完全治愈。在此之后養(yǎng)老院老年人陸續(xù)報告有劇烈瘙癢的情況。此次事件具有持續(xù)時間長,波及范圍廣,就診率低和誤診率高的特點。從第1例疥瘡發(fā)病到本次現(xiàn)場處置累計達13個月時間。該區(qū)居住人的老年人及護工共55人均出現(xiàn)疥瘡癥狀,其中32人為疥瘡確診病例,23人為疥瘡臨床診斷病例。55人中僅5人就診,1人被確診,其余4人均被誤診或診斷不明。

由于疥瘡的傳染性較強,同睡床鋪、握手或其它直接接觸、共用衣被等方式均可造成疥瘡傳播[5]。養(yǎng)老院內(nèi)同室床鋪緊挨、護工與老人直接接觸是養(yǎng)老院疥瘡暴發(fā)的主要傳播方式。老人發(fā)病后表達能力差,問題暴露晚,診療不及時,導(dǎo)致大范圍傳播,嚴(yán)重影響老人的生活質(zhì)量。鑒于養(yǎng)老院疥瘡頻發(fā)[3],建議養(yǎng)老院對所有新入住的老年人常規(guī)篩查疥瘡,發(fā)現(xiàn)疑似病例后轉(zhuǎn)診至專業(yè)機構(gòu),治愈后方可入住。同時,在老年人入住期間發(fā)現(xiàn)的疥瘡疑似病人,及早采取必要的隔離措施,單人單間,專人照料,衣物單獨洗滌,并盡早安排就醫(yī)。此外,加強護工及養(yǎng)老院工作人員的醫(yī)療健康知識培訓(xùn),使其掌握疥瘡的臨床特征和預(yù)防消毒知識,發(fā)現(xiàn)疑似病人及時報告并督促就醫(yī)。護理老人時,建議護工使用一次性個人防護用品,避免交叉感染。養(yǎng)老院發(fā)病的55例患者中,只有5例患者曾就醫(yī),提示老年人的病情沒有得到及時的關(guān)注。此外,就診的5例患者中有4例被誤診為濕疹、真菌感染或診斷不明,說明醫(yī)務(wù)人員對疥瘡的識別診斷能力不足。建議衛(wèi)生健康部門加強對醫(yī)務(wù)人員疥瘡診斷能力的培訓(xùn),使其掌握基本的臨床特征,皮膚鏡、顯微鏡等常規(guī)檢查技術(shù),減少誤診或漏診。同時,將疥瘡納入重點監(jiān)測的傳染性皮膚病管理,通過醫(yī)療機構(gòu)皮膚科的監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)暴發(fā),及時處置。

2018年Lancet Infect Dis雜志刊發(fā)了布萊頓和薩塞克斯醫(yī)學(xué)院Jackie AC團隊對英國養(yǎng)老院進行的疥瘡暴發(fā)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)智力障礙群體中疥瘡暴發(fā)的風(fēng)險較高。一是該群體患病后表述能力差,不會主動就醫(yī),作為傳染源易造成疥瘡的傳播暴發(fā);二是政府部門、養(yǎng)老機構(gòu)對智障群體的健康關(guān)注度不夠,缺少傳染病篩查等健康保障措施。本調(diào)查中,41.3%的老年人智力不正常,占比較大,與上述研究結(jié)果類似。

本研究的不足之處是老年人對具體發(fā)病時間記憶不夠準(zhǔn)確,因此發(fā)病的時間分布圖與實際情況可能存在誤差。

總之,本調(diào)查處置了一起持續(xù)時間長,波及范圍廣的養(yǎng)老院疥瘡暴發(fā),查明了傳染來源,總結(jié)了暴發(fā)可能的傳播途徑。免費向患者發(fā)放藥物,患者均治愈。為防止養(yǎng)老院類似事件的暴發(fā),建議養(yǎng)老院對所有新入住人員常規(guī)篩查疥瘡,發(fā)現(xiàn)陽性者及時隔離治療、暫緩入住。建議衛(wèi)生行政部門加強對養(yǎng)老機構(gòu)及幼兒園、學(xué)校、監(jiān)獄等其它集體生活單位的監(jiān)測和管理,將疥瘡納入需要監(jiān)測的傳染病管理,發(fā)現(xiàn)潛在的疥瘡暴發(fā)風(fēng)險,進而快速控制暴發(fā)事件,減少對群眾健康的影響。