周 洋 武亞麗 丁 艷

華中科技大學(xué)附屬武漢兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（湖北武漢 430016）

2型腺苷脫氨酶缺乏癥（deficiency of adenosine deaminase 2，DADA 2，OMIM 編號#615688）是一種常染色體隱性遺傳病，由腺苷脫氨酶2（adenosine deaminase 2，ADA2）基因功能喪失（loss of function，LOF）變異引起，是第一個明確的單基因血管炎綜合征[1-2]。該遺傳病于2014年被首次報道，其主要臨床表型包括血管炎、自身炎癥、免疫缺陷和血液學(xué)改變等癥狀。隨著對該疾病的深入認識，越來越多的表型及基因型被描述[1-4]。Antoine等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，被報道最多的為白種人，其次為土耳其人、格魯吉亞人等，但是中國病例極少，這可能與國內(nèi)對該病特點認識尚不全面有關(guān)。本研究通過介紹3 例ADA 2基因變異導(dǎo)致的DADA 2 病例，對臨床特點及基因型進行歸納總結(jié)，以提高臨床醫(yī)師對該病的診治能力。

1 臨床資料

以2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日于武漢兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的 3 例DADA2患兒為研究對象。

例1，女，8歲4個月。患兒2歲時因反復(fù)發(fā)熱及抽搐于外院住院診療，出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑樣皮疹（圖1A）伴隨炎癥指標(biāo)高，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。后多次因反復(fù)發(fā)熱住院，伴下肢皮疹，發(fā)熱或周圍環(huán)境氣溫升高時皮疹加重，最長間隔1～2 個月無發(fā)熱，每次發(fā)熱均伴有劇烈頭痛及炎癥指標(biāo)升高。3歲時出現(xiàn)頻繁噴射狀嘔吐，伴頭暈、視物模糊，影像學(xué)提示腦梗死（圖1 B），考慮“雙眼麻痹性外斜視，陳舊性腦梗”，予以糖皮質(zhì)激素后病情好轉(zhuǎn)?；純? 歲時出現(xiàn)左側(cè)上肢抓持乏力，下肢行走跛行，完善全外顯子檢測和線粒體基因檢測未檢出致病性變異，予以左卡尼汀對癥治療病情好轉(zhuǎn)?；純?歲再次因“間斷發(fā)熱，左下肢乏力”于武漢兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診，伴隨炎癥指標(biāo)高，腦血管CT血管造影術(shù)示動脈稍窄，予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，地塞米松抗炎，口服氟桂利嗪診斷性治療后好轉(zhuǎn)。考慮原發(fā)病為免疫缺陷病可能，以血管炎為首發(fā)表現(xiàn)，再次送檢基因檢測示CECR1基因復(fù)合雜合突變（圖2），并完善血清酶學(xué)（圖3），DADA 2診斷明確。后長期予阿達木單抗聯(lián)合環(huán)孢素控制原發(fā)病，長期康復(fù)訓(xùn)練。患兒目前病情穩(wěn)定，皮疹較前明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 例1 患兒體征和MRI 表現(xiàn)圖

圖2 患兒及其父母ADA2 基因變異測序圖

圖3 血清酶學(xué)檢測結(jié)果

例2，男，3 月齡，因“間斷發(fā)熱26 天”入住武漢兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，病程中全身散在紅色斑丘疹，熱出疹出，熱退疹退，伴肝脾淋巴結(jié)腫大、炎癥指標(biāo)高，考慮幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（全身型），給予甲基潑尼松龍，甲氨蝶呤(5 mg/d)，抗生素抗感染治療后體溫正常，仍有皮疹，出院后繼續(xù)口服醋酸潑尼松，甲氨蝶呤控制原發(fā)病，但仍有反復(fù)發(fā)熱、皮疹及炎癥指標(biāo)升高，多次調(diào)整治療藥物（甲氨蝶呤→環(huán)孢素→他克莫司，加用托珠單抗）?；純?月齡胃腸道穿孔（圖4）。腹腔探查術(shù)未見明顯病灶，好轉(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)口服他克莫司并定時返院行托珠單抗控制原發(fā)病?；純?歲時再次因“發(fā)熱1周”入住本院，病程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，輔助檢查提示腦梗死（圖4），完善基因檢測發(fā)現(xiàn)CECR1基因復(fù)合雜合突變（圖2），完善血清酶學(xué)（圖3）?？紤]診斷：DADA 2。遂予以阿達木單抗聯(lián)合他克莫司控制原發(fā)病。患兒現(xiàn)病情穩(wěn)定，定期返院復(fù)查。

例3，男，從出生開始反復(fù)發(fā)熱咳嗽，平均每2個月1次，5歲時于外院行布魯頓酪氨酸激酶（BTK）基因檢查提示單核苷酸多態(tài)性(SNP)，后于外院診斷“免疫缺陷病”?；純?2歲因“全身疼痛伴間斷發(fā)熱1月余”入住武漢兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，輔助檢查：免疫全套(5項) IgG 2.46 g/L↓，IgA＜0.24 g/L↓，IgM＜0.18 g/L ↓，C 3 1.56 g/L ↑。免疫功能監(jiān)測及Treg細胞計數(shù)8項CD19+%9.42%↓，CD19+130個/μL ↓，CD 3+%83.79%↑CD 3+CD 4+T%43.36%↑。結(jié)合患兒病情及檢查結(jié)果，考慮為免疫缺陷病。行全外顯子基因測序，報告提示CECR1相關(guān)變異（圖2），結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷DADA2?；純汉笥谕庠壕驮\，因感染合并巨噬細胞活化綜合征去世。

例1 患兒CECR 1基因外顯子區(qū)域發(fā)現(xiàn)一對復(fù)合雜合突變，其中c.139G＞T遺傳自父親，c.484T＞C遺傳自母親。兩個突變位點在所有正常人群數(shù)據(jù)庫頻率＜0.0005，且兩種統(tǒng)計方法預(yù)測變異對基因產(chǎn)物有影響。c.484T＞C在HGMDpro和ClinVar數(shù)據(jù)庫中均未見報道。c.139G＞T突變已被報道。

例2 患兒CECR 1基因外顯子區(qū)域發(fā)現(xiàn)一對復(fù)合雜合突變，突變c.1069 G＞A 遺傳自父親，突變c.916C＞T遺傳自母親。根據(jù)ACMG指南c.1069 G＞A 突變評級為“意義不明確”，但該突變點人群數(shù)據(jù)庫頻率＜0.0005，反式位置檢測到致病變異，且兩種統(tǒng)計方法預(yù)測出突變對基因產(chǎn)物有影響。c.916C＞T突變等級為“致病”；在HGMDpro和ClinVar數(shù)據(jù)庫中已被報道。

例3 患兒在22 號染色體CECR 1基因外顯子區(qū)域發(fā)現(xiàn)一對純合突變，患者檢測到CECR 1基因c.849T＞G純合突變，父母均為雜合，該錯義突變位于致病熱點區(qū)，且正常人群數(shù)據(jù)庫頻率＜0.0005，突變?yōu)椴淮_定。該位點未被報道。

2 討論

DADA2的致病基因位于染色體22q11.1，可編碼ADA2蛋白[2]。該蛋白是1978年被分離發(fā)現(xiàn)的二聚體分泌蛋白，在人體中具有腺苷脫氨酶活性，可催化腺苷和2’-脫氧腺苷分別轉(zhuǎn)化為肌苷和2’-脫氧核苷[6]。ADA2主要表達在活化的單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞上，因其受體不明確，故DADA2的致病機制尚不清楚，目前推測可能與生長因子功能、催化功能以及免疫功能障礙有關(guān)[6]。自2014年首次報道該病至今已有300余例DADA2患者被報道，且其臨床表型及基因型在不斷豐富中[7]。

DADA2的臨床表型主要包括：血管病和炎癥、免疫缺陷和血液系統(tǒng)異常[8-10]，還有部分病例為輕癥及無癥狀者，在家族性篩查中被發(fā)現(xiàn)和診斷[11-13]。血管炎及血管病主要表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)熱、皮疹、網(wǎng)狀青斑，多器官炎癥損傷，炎癥指標(biāo)明顯升高（CRP、ESR、WBC等）[9]。臟器受累中尤以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)最為常見，可表現(xiàn)為出血性腦卒中、顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變[14-17]。免疫缺陷主要以輕度體液免疫功能缺陷為主，主要表現(xiàn)為記憶性B淋巴細胞減少、低IgM水平，易發(fā)生感染及疫苗反應(yīng)等[18]。血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為淋巴細胞減少、貧血，偶見有骨髓纖維化、白血病報道[19-20]。本研究總結(jié)了國內(nèi)的DADA2患者，其中10 例患者（100%）均有反復(fù)發(fā)熱，炎癥指標(biāo)升高，9例（90%）有皮膚改變，9例（90%）有神經(jīng)系統(tǒng)改變，7例（70%）有關(guān)節(jié)痛，9例（90%）有免疫功能低下，血液系統(tǒng)受累7例（70%），發(fā)育遲緩2例（20%），消化道受累1 例（10%）。神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生率大致與國外文獻報道相同。其他系統(tǒng)發(fā)生率均高于國外，這可能與國內(nèi)報道病例較少及種族特異性有關(guān)。由于DADA2好發(fā)于兒童，有血管炎表現(xiàn)，易出現(xiàn)免疫缺陷，常被誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（全身型），結(jié)節(jié)性動脈炎或免疫缺陷病，例1、例3 長期被認為是免疫缺陷，例2被診斷幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（全身型），因此在出現(xiàn)不明原因關(guān)節(jié)炎合并免疫缺陷及皮疹和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應(yīng)考慮DADA2，并積極行全外顯子基因測序。

DADA 2 的基因型自2014 年被發(fā)現(xiàn)至今，已經(jīng)鑒定出至少140 個ADA 2基因變異，ADA 2基因變異類型絕大多數(shù)為錯義突變（83.4%）[1]，其他移碼突變、剪接缺陷和基因缺失也有報道[21-23]。常見的ADA2致病變異體為p.G47R、p.G47A、p.R169Q、p.Y 453 C 和p.T 360 A，其中p.G 47 R 和p.R 169 Q 純合突變最常見[24]。Pui等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，DADA2患者基因型和表型之間可能存在一定相關(guān)性，即純合突變臨床表型異質(zhì)性較強，可以從嚴(yán)重表型到無癥狀不等，意味著遺傳因素、修飾因子、環(huán)境等共同決定該基因表達。本次研究報道的3 例患兒加上報道的7 例總共10 例，70%為復(fù)合雜合突變，30%為純合突變，共15個突變位點，其中錯義突變位點12個，基因缺失突變位點2個，移碼突變位點1個，與國外文獻報道中錯義突變占比大致相同。其中本研究報道的2個位點[c.484(exon2)T＞C，c.849(exon4)T＞G]既往研究中未見報道，為ADA2基因新發(fā)突變位點，豐富了DADA2的基因型。

DADA2的正式診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。臨床、實驗室和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)以血管炎、免疫功能失調(diào)和血液系統(tǒng)異常為特征的自身炎癥性疾病的患者，應(yīng)懷疑存在DADA 2 并進行ADA 2基因測序和ADA 2 血漿蛋白水平或活性檢測。如發(fā)現(xiàn)基因功能喪失的ADA 2致病性變異體和較低的ADA 2 蛋白活性（低于正常水平5%)，可以確立DADA2診斷[19]。

該病治療因疾病的主要表現(xiàn)和嚴(yán)重程度而異。對于有癥狀的患者，目前有類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）和抗細胞因子治療。其中類固醇被廣泛使用，但大多數(shù)患者對高劑量類固醇有部分反應(yīng)，減量后復(fù)發(fā)，一些患者可能對類固醇無效[1]。目前首選TNF-α拮抗劑，其在控制全身炎癥和血管炎表現(xiàn)方面非常有效，但在血液學(xué)異常方面無效[25]。阿達木單抗和依那西普是最常用的[26]，一些患者可能需要比平常更高的劑量才能充分控制疾病。對于無反應(yīng)的患者，可考慮從單克隆抗體（阿達木單抗、英夫利昔單抗和戈利木單抗）和融合蛋白（依那西普）切換。其他細胞因子抑制劑，如IL-1 阻滯劑和IL-6 阻滯劑已經(jīng)在少數(shù)患者中嘗試過，大多數(shù)研究報道對IL-1受體阻滯劑無反應(yīng)[27]，雖然托珠單抗可有效控制炎癥，但易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)[12-13]。對于難治性血液學(xué)異常DADA 2 患者，造血干細胞移植是潛在治愈性治療策略[28]。本研究3例患兒，其中2例及時診斷后予以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑后癥狀無明顯改善，予以阿達木單抗后病情平穩(wěn)，可證實TNF-α拮抗劑的有效性。

綜上所述，此報道總結(jié)了國內(nèi)DADA 2 患兒的臨床及基因型特征，該病臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強，基因多變，對起病早，反復(fù)發(fā)熱、皮疹、網(wǎng)狀青斑、有結(jié)節(jié)性動脈炎樣改變，合并腦卒中、免疫缺陷或血液系統(tǒng)損害的患兒，應(yīng)當(dāng)考慮此病，并及時完善血清酶學(xué)測試及基因檢測明確診斷。本研究中，DADA2于嬰兒期出現(xiàn)消化道穿孔表型為國內(nèi)首次報道，2個位點為國內(nèi)外首次報道的ADA 2基因新位點，豐富了該疾病的表現(xiàn)形式。