于福文，王辰茜，2，田書(shū)霞

腹部外科住院患者常因疾病導(dǎo)致食物攝入減少，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，機(jī)體消耗增加[1-2]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是腹部外科住院患者發(fā)生肌肉減少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，影響手術(shù)患者的住院時(shí)間和術(shù)后康復(fù)[3]。有研究對(duì)2005—2006 年13 個(gè)城市19 家大醫(yī)院收治的15 098 例住院患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率為12.0%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為35.5%[4]。以往對(duì)老年患者和腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查及干預(yù)研究較多，對(duì)腹部外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù)的研究較少。本研究以三級(jí)醫(yī)院腹部外科常見(jiàn)手術(shù)的患者為研究對(duì)象，調(diào)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況及營(yíng)養(yǎng)支持治療運(yùn)用情況，且對(duì)不同手術(shù)方式患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況進(jìn)行分析，明確不同手術(shù)方式下患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣法，回顧性選取2021 年10 月—2022 年10 月天津市南開(kāi)醫(yī)院收治的住院24 h 以上，18 歲≤年齡≤90 歲，且24 h 內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的腹部外科住院患者。共入組1401例患者，其中男性804 例（57.39%），女性597 例（42.61%）；患者年齡18～89 歲，平均（56±16）歲；住院天數(shù)分布：≤7 d 者782 例（55.81%），7～14 d 者420 例（29.98%），＞14 d 者199 例（14.20%），平均住院天數(shù)為（11±16）d。

1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritional risk screening，NRS2002）工具對(duì)患者進(jìn)行篩查，NRS2002 評(píng)分≥3 分判定為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表1[5]。

表1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表

1.3 營(yíng)養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于BMI＜18.5 kg/m2伴一般狀況差，因臥床等原因無(wú)法測(cè)量其體質(zhì)量的患者，臨床上常用患者的血清白蛋白水平衡量其營(yíng)養(yǎng)狀況，若白蛋白＜30 g/L，可判定為營(yíng)養(yǎng)不良[6]。

1.4 營(yíng)養(yǎng)支持治療狀況調(diào)查 收集納入患者的基本信息，統(tǒng)計(jì)是否給予營(yíng)養(yǎng)支持治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療的方式，明確醫(yī)院腹部外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)患率及營(yíng)養(yǎng)支持治療狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，兩組間比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況 本組納入的1401 例患者中，NRS2002 評(píng)分≥3 分即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者435 例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率為31.05%，NRS2002 評(píng)分＜3 分者966 例（68.95%），具體評(píng)分詳見(jiàn)表2。1401 例患者中，BMI＜18.5 kg/m2的患者88 例，因臥床無(wú)法測(cè)量體質(zhì)量的14 例患者中，有2例血清ALB＜30 g/L。因此共90 例營(yíng)養(yǎng)不良患者，營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)患率為6.42%（90/1401）。

表2 1401 例患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

2.2 患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用狀況 1401 例患者中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者435 例，其中有293 例（67.36%）患者于營(yíng)養(yǎng)篩查后的7 d 內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，142 例（32.64%）患者7 d 內(nèi)未給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。966 例無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但有516 例（53.42%）患者7 d 內(nèi)給予了營(yíng)養(yǎng)支持治療，450 例患者7 d 內(nèi)未給予營(yíng)養(yǎng)支持（46.58%）。見(jiàn)圖1。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并且給予營(yíng)養(yǎng)支持治療的293 例患者中，133 例（45.39%）使用腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），44 例（15.02%）使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN），116 例（39.59%）使用PN＋EN。

圖1 1401 例患者營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用狀況

2.3 手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 1401 例患者中，手術(shù)患者615 例（43.90%），非手術(shù)患者786 例（56.10%）。615 例手術(shù)患者中，NRS2002 評(píng)分≥3 分180 例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率29.27%，NRS2002 評(píng)分＜3分435 例（70.73%）。786 例非手術(shù)患者中，NRS2002評(píng)分≥3 分255 例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率32.44%，NRS2002 評(píng)分＜3 分531 例（67.56%）。兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)組與非手術(shù)組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較

2.4 不同手術(shù)類(lèi)型患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況 615例手術(shù)患者中，胰腺手術(shù)191 例，NRS2002 評(píng)分≥3分68 例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率35.60%，NRS2002 評(píng)分＜3 分123 例（64.40%）。膽囊膽管手術(shù)420 例，NRS2002評(píng)分≥3 分111 例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率26.43%，NRS2002 評(píng)分＜3 分309 例（73.57%）。余4 例行肝臟及其他手術(shù)患者，因例數(shù)較少，不納入比較研究。胰腺手術(shù)組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率高于膽囊膽管手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 不同手術(shù)類(lèi)型患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率與報(bào)道相似 本次共調(diào)查1401 例患者，營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)患率6.42%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率31.05%，與國(guó)內(nèi)外研究[1,7-8]結(jié)果相比，營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)患率較低，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率相似。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用不足與過(guò)度給予并存 本研究應(yīng)用被多個(gè)指南[9-11]所推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）工具進(jìn)行篩查，入院24 h 內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。本研究結(jié)果顯示，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者435例（31.05%），其中給予了營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者293例（67.36%），尚有32.64%的患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而未給予營(yíng)養(yǎng)支持治療, 說(shuō)明我院住院患者營(yíng)養(yǎng)支持治療尚有可以提升的空間。既往研究顯示臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療普遍不足，其中有代表性的是2008 年蔣朱明等[4]對(duì)我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院6 個(gè)專(zhuān)科住院患者的調(diào)查，其結(jié)果顯示僅32.7%的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持治療，我院67.36%的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持治療，與之相比我院營(yíng)養(yǎng)支持治療率顯著提升，與近15 年?duì)I養(yǎng)治療的理念不斷推廣，營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）成員從各自的專(zhuān)業(yè)角度，對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題不斷研究[12-14]有關(guān)，臨床醫(yī)務(wù)工作者越來(lái)越重視臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。研究表明[15]，充足的營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善預(yù)后，降低住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥。因此對(duì)于腹部外科手術(shù)患者，還有32.64%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而未得到營(yíng)養(yǎng)支持治療，可能會(huì)對(duì)這些患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響。而無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002＜3分）的966 例患者中，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持治療的指征，但仍有516 例（53.42%）給予了營(yíng)養(yǎng)支持治療，說(shuō)明存在過(guò)度給予營(yíng)養(yǎng)支持治療的情況。

3.3 患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療以PN 為主 本研究顯示腹部外科手術(shù)患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并且給予營(yíng)養(yǎng)支持治療的314 例患者中，133 例（45.39%）使用PN，44 例（15.02%）使用EN，116 例（39.59%）使用PN＋EN?！霸谖改c功能正常的情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是第一選擇”的思想已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可，國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦[9-11]，如果患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療，只要胃腸道解剖與功能允許，患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)首選EN，若EN 提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%，通過(guò)補(bǔ)充性PN（SPN）增加能量及蛋白質(zhì)攝入量。本研究數(shù)據(jù)提示我院腹部外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療以PN 為主，其次為EN+PN，應(yīng)用最少的是EN。可能原因?yàn)楸狙芯块_(kāi)展的科室以膽胰急危重、復(fù)雜疾病的個(gè)體化外科治療為主，重點(diǎn)圍繞胰腺相關(guān)疾病展開(kāi)治療，腸外為主要的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。

3.4 胰腺手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 以往的研究顯示，腹部手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率為20.0%～34.0%[1,16]，我院腹部手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率為29.27%，與以往的研究基本一致。我院腹部疾病非手術(shù)治療患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率為32.44%，與手術(shù)患者相比，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率無(wú)明顯差別（P＞0.05）。進(jìn)一步結(jié)合手術(shù)類(lèi)型分析，發(fā)現(xiàn)膽囊膽管手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率為26.43%，胰腺手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率35.60%，兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率之間有明顯的差異（P＜0.05），胰腺手術(shù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率高于膽囊手術(shù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率。其原因可能與被調(diào)查科室的主要病種相關(guān)，被調(diào)查科室在重癥急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊性病變、炎癥相關(guān)胰腺腫瘤等個(gè)體化外科治療方面技術(shù)領(lǐng)先，取得了顯著的成績(jī)[17-19]。胰腺手術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜，尤其是胰十二指腸切除術(shù)，是普外科操作復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，胰腺相關(guān)疾病本身具有高分解代謝的特點(diǎn)，加之因胃腸、膽腸、胰腸吻合等消化道重建術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，機(jī)體受多種因素影響，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足等相關(guān)問(wèn)題；而膽道手術(shù)中膽囊切除占多數(shù)，部分手術(shù)涉及膽管探查取石，手術(shù)不影響胃腸道的完整性和消化吸收功能，通常術(shù)后短期即可恢復(fù)進(jìn)食。