程 南，鄭衛(wèi)國，沈迎雁

燒傷指由某些外在因素作用于人體而引起的皮膚組織損傷。人體皮膚具有調(diào)節(jié)生理平衡、抵抗外界病原菌入侵等作用[1]。皮膚大面積燒傷使人體防御屏障被破壞，患者會(huì)出現(xiàn)高熱、機(jī)體代謝率及心肌耗氧量增加，甚至引起多器官功能障礙綜合征，危及生命[2]。相關(guān)研究顯示，我國每年燒傷人數(shù)高達(dá)千萬以上，其中因重度燒傷休克致死亡者較多[3]。切痂植皮術(shù)是治療重度燒傷中公認(rèn)安全有效的治療方法，但手術(shù)存在缺陷，可能需要反復(fù)手術(shù)，這使手術(shù)麻醉工作面臨巨大挑戰(zhàn)[4]。目前切痂植皮術(shù)常使用氯胺酮等麻醉藥，但會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)興奮，患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。蘇醒期躁動(dòng)是全麻手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，增加患者發(fā)生心腦血管的風(fēng)險(xiǎn)，患者常出現(xiàn)肢體無意識(shí)動(dòng)作，嚴(yán)重影響術(shù)后治療[5]。納布啡是阿片類受體鎮(zhèn)靜藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果。本研究擬探究納布啡對(duì)燒傷患者行切痂植皮術(shù)后全麻蘇醒期躁動(dòng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 確定樣本量 采用非劣性試驗(yàn)計(jì)數(shù)資料例數(shù)估計(jì)公式，規(guī)定兩組樣本量相等：N1=N2=(Uα+Uβ)2× (1+1/k)×P(1-P)/(Pe-Pc)2，P=(Pe+k×Pc)/(1+k)，Pe為試驗(yàn)組的預(yù)期深靜脈血栓（DVT）總發(fā)生率，Pc 為對(duì)照組的預(yù)期DVT 總發(fā)生率，由于兩組樣本量相等，則k=1，Uα、Uβ 為單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差界值，N1為試驗(yàn)組樣本含量，N2 為對(duì)照組樣本含量，根據(jù)以往文獻(xiàn)資料知，Uα=1.6449（α=0.05），Uβ=0.8417（β=0.2），Pe=0.75，Pc=0.62，得出樣本量：N1=N2=（1.6449+0.8417）2×2×0.160(1-0.160)/0.1802≈36，確定每組選取36 例，由于預(yù)試驗(yàn)樣本量太少，試驗(yàn)算的Pe、Pc 與實(shí)際有一定誤差。

1.2 一般資料 前瞻性選取2021 年3 月—2022 年3 月我院收治并行切痂植皮術(shù)的72 例燒傷患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為納布啡組36 例，對(duì)照組36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）深Ⅱ、Ⅲ度燒傷；2）可耐受全麻和切痂植皮術(shù)；3）年齡18～65 歲；4）術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重感染；2）免疫功能缺陷；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）糖尿病等內(nèi)分泌代謝性疾??；5）精神疾病或認(rèn)知障礙；6）需要長期服用止痛藥物。

納布啡組中男性19 例，女性17 例；年齡33～65歲，平均年齡（49.97±8.94）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.69±2.10）kg/m2，燒傷程度：深Ⅱ度14 例，深Ⅲ度22 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)15 例；手術(shù)時(shí)間91～169（123.99 ±30.62）min；出 入 液 量 為 204（-1097.4,1335.1）mL；心率61～92，平均（74.32±5.96）次/min；平均動(dòng)脈壓8.3～14.1（12.54±1.22）kPa。對(duì)照組中男性18 例，女性18 例；年齡26～64 歲，平均年齡（48.40±7.77） 歲；BMI 18 ～28 kg/m2，平均BMI（25.48±2.04）kg/m2，燒傷程度：深Ⅱ度16 例，深Ⅲ度20 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，二級(jí)18 例；手術(shù)時(shí)間87～172（122.21±28.96）min；出入液量212（-1056.8,1377.6）mL；心率63～97 次/min，平均（75.09±5.44）次/min；平均動(dòng)脈壓8.5～13.9（12.33±1.67）kPa。兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間、出入液量、血流動(dòng)力學(xué)等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法 患者術(shù)前禁食、禁水，納布啡組在全身麻醉誘導(dǎo)前10 min 靜脈注射0.20 mg/kg 納布啡（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223205）；對(duì)照組則給予等量生理鹽水作對(duì)照，且不會(huì)被告知自身分組情況。常規(guī)監(jiān)測后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203652）0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433）0.03 mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，氧流量1.5～2.0L/min，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓維持在4.655～5.986 kPa，進(jìn)行全麻切痂植皮術(shù)，術(shù)中持續(xù)泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h）、丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼2～5 μg/（kg·h），間斷給予羅庫溴銨。術(shù)畢使用自控鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060288）加入生理鹽水至100 mL，劑量2 mL/次，鎖定15 min。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者氣管插管拔管后30 min內(nèi)的躁動(dòng)發(fā)生率，比較拔管前（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）、拔管后30 min（T4）的Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，以及治療前后的丙二醛（MDA）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）、超氧化物歧化酶（SOD）、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈）發(fā)生情況。RASS 評(píng)分[5]由Sessler 于2002 年提出，主要用來評(píng)估神經(jīng)外科、心臟監(jiān)護(hù)病房患者的意識(shí)和躁動(dòng)行為程度。總分-5～4分，具體為昏迷（-5 分）、重度鎮(zhèn)靜（-4 分）、中度鎮(zhèn)靜（-3 分）、輕度鎮(zhèn)靜（-2 分）、昏昏欲睡（-1 分）、清醒平靜（0 分）、不安焦慮（1 分）、躁動(dòng)焦慮（2 分）、非常躁動(dòng)（3 分）、有攻擊性（4 分），評(píng)分越接近0，鎮(zhèn)靜程度越深。Ramesay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]：滿分6 分：評(píng)分越高鎮(zhèn)靜程度越深，病人焦慮、躁動(dòng)（1 分）、病人安靜、配合（2分）、病人僅對(duì)指令有反應(yīng)（3 分）、對(duì)拍眉、大聲叫有敏捷反應(yīng)（4 分）、對(duì)拍眉、大聲叫有遲鈍反應(yīng)（5 分）、對(duì)拍眉、大聲叫無反應(yīng)（6 分）；鎮(zhèn)靜滿意：2～4 分；鎮(zhèn)靜過度：5～6 分。分別在術(shù)前和術(shù)后取空腹肘靜脈血5 mL，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝中，靜置20 min 后進(jìn)行離心處理，以3000 r/min 轉(zhuǎn)速在4 ℃環(huán)境中離心5 min，待分層后，取上清液分裝于EP 管中，在-30 ℃低溫冰箱中冷藏待測，進(jìn)行批量檢測。檢測前半小時(shí)取出檢測樣本，解凍后，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測MDA、SOD 水平，采用熒光分光比色法檢測LPO 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示，組間差異比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)先行重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者躁動(dòng)發(fā)生率比較 納布啡組的躁動(dòng)發(fā)生率為44.44%（16/36），低于對(duì)照組的躁動(dòng)發(fā)生率69.44%（25/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.589，P＜0.05）。

2.2 兩組蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)RASS 比較 兩組T2 時(shí)期RASS 評(píng)分顯著高于T1（P＜0.05）；且納布啡組T3、T4 時(shí)段RASS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），組別間重復(fù)測量方差分析及不同蘇醒時(shí)間測量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)RASS 評(píng)分比較

2.3 兩組蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)Ramesay 評(píng)分比較 兩組術(shù)后T2～T4 時(shí)段Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸降低，兩組術(shù)后T3、T4 時(shí)段Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于T1（P＜0.05）；且納布啡組T1、T4 時(shí)段的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），組別間重復(fù)測量方差分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 兩組蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)Ramesay 評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)前術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組術(shù)前MDA、LPO 水平顯著高于術(shù)后MDA、LPO 水平，兩組術(shù)前SOD 水平顯著低于術(shù)后SOD 水平，納布啡組術(shù)后SOD 水平均高于對(duì)照組，術(shù)后MDA、LPO 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后MDA、LPO、SOD 比較

2.5 兩組患者蘇醒時(shí)間比較 納布啡組的蘇醒時(shí)間為（5.42±1.24）min，對(duì)照組的蘇醒時(shí)間為（5.18±1.45）min，兩組的蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.755，P＞0.05）。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者無發(fā)生兩種以上并發(fā)癥，且不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

蘇醒期通常是全麻拔管后的15 min，機(jī)體從麻醉狀態(tài)逐漸到全身重要生理功能恢復(fù)的時(shí)期。相關(guān)研究表示，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)麻醉藥物的清除速度不同，導(dǎo)致中樞神經(jīng)不同區(qū)域功能恢復(fù)具有差異性。若中樞系統(tǒng)興奮性神經(jīng)元異常活動(dòng)，會(huì)引起患者出現(xiàn)躁動(dòng)[7]。成人的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為4.7%～22.2%，患者可出現(xiàn)無意識(shí)的肢體活動(dòng)，使手術(shù)切口裂開、出血、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)增大[8]。合理選擇麻醉用藥，維持患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)是減少蘇醒期躁動(dòng)的主要方法[9]。

本研究結(jié)果顯示，納布啡組的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，納布啡組T3、T4 時(shí)段RASS 評(píng)分均低于對(duì)照組，T1、T4 時(shí)段Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，在燒傷患者行切痂植皮術(shù)前給予納布啡，可以有效減少蘇醒期躁動(dòng)，其可能機(jī)制是納布啡作為一種烯丙嗎啡類激動(dòng)-拮抗藥，能作用于廣泛分布于脊髓、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦的κ 受體、部分拮抗μ 受體，便會(huì)產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜效果。國內(nèi)學(xué)者高山等[10]的研究中，對(duì)行懸雍垂-軟腭-咽成形術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)也應(yīng)用了納布啡，患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生明顯減少，與本研究結(jié)果相似。因此使用納布啡進(jìn)行預(yù)處理有利于緩解燒傷患者的術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)。

大面積燒傷導(dǎo)致皮膚創(chuàng)面受損，機(jī)體啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，引起體溫升高，體內(nèi)大量蛋白質(zhì)流失。隨著大量組織液的滲出及壞死組織的刺激，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。MDA 是自由基與脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，SOD 能清除生物體在新陳代謝過程中產(chǎn)生的有害物質(zhì)。相關(guān)研究顯示，氧化應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)炎癥因子分泌與釋放，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，削弱抗感染能力，加重患者病情，影響其預(yù)后與恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示術(shù)后蘇醒期，納布啡組SOD 均高于對(duì)照組，MDA、LPO 低于對(duì)照組（P＜0.05）；表明在術(shù)前給予納布啡，可以有效抑制患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，其可能機(jī)制是納布啡可以上調(diào)抗氧化應(yīng)激蛋白核因子E2相關(guān)因子2(Nrf2)和血紅蛋白氧合酶-1(HO-1)表達(dá)，從而上調(diào)氧化應(yīng)激通路蛋白的表達(dá)，清除多余氧自由基，抑制炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，與蔣琦[12]研究鹽水納布啡對(duì)老年手術(shù)患者血清白細(xì)胞介素-10 (IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的影響結(jié)果一致。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示，納布啡組與對(duì)照組的蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納布啡鎮(zhèn)靜效果類似嗎啡，但根據(jù)研究報(bào)道顯示，納布啡的不良反應(yīng)較少，與其他阿片類藥物一樣具有呼吸抑制作用，但并不明顯[13]。余盼等[14]認(rèn)為，納布啡通過部分拮抗μ 受體，對(duì)抗了其他阿片類藥物殘留引起的呼吸抑制，從而發(fā)揮減少不良反應(yīng)發(fā)生的作用。

綜上所述，采用納布啡對(duì)行切痂植皮術(shù)的燒傷患者有較理想的鎮(zhèn)靜效果，降低患者全麻蘇醒期的躁動(dòng)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，安全性高，對(duì)麻醉蘇醒時(shí)間無影響。但本研究的樣本量較少，且為單中心研究，研究結(jié)果具有一定局限性，后續(xù)可進(jìn)一步深入研究。