朱乾榮，蘭云霞，張玉英，韓亞萍

河南省胸科醫(yī)院，河南 450000

心房顫動屬于十分常見的心律失常，主要表現(xiàn)為心房快而無序的搏動，與心室無關(guān)，心房顫動是由多重交錯的波狀折返型電活動產(chǎn)生，這種不穩(wěn)定的電活動可使心房顫動達350/min 以上，其最主要的危害為影響心臟的輸出量[1-2]。非瓣膜性心房顫動是指病人的心房顫動并非繼發(fā)于心臟瓣膜病，如二尖瓣重度狹窄，而是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、縮窄性心包炎等導致的，血栓栓塞是心房顫動最主要也是最嚴重的并發(fā)癥[3-5]，持續(xù)的抗凝藥物治療雖可降低血栓栓塞發(fā)生風險，但因需要長期服藥，病人依從性差[6]。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)屬于微創(chuàng)介入技術(shù)，其是將封堵傘放在左心耳區(qū)域，對左心耳進行封堵，達到預防血栓的目的[7-8]。經(jīng)過20 年的發(fā)展，經(jīng)皮左心耳封堵技術(shù)已十分成熟，但對于心臟來說，心腔中的封堵器屬于異物，術(shù)后易發(fā)生心包積液等并發(fā)癥，因此術(shù)后護理尤為重要。

目前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大時代趨勢下，基于遠程網(wǎng)絡的院外延續(xù)性護理模式日益興起，其可為出院病人提供長期的專業(yè)性的護理指導，降低病人再入院率[9-10]，然而，該模式實施的前提是能夠建立病人和醫(yī)護人員共同參與的遠程護理模式。我國遠程延續(xù)護理起步較晚，尚處于探索階段，無標準的?？漆t(yī)護遠程照護指南等可以參考，導致醫(yī)護人員在對病人進行遠程評估時存在耗時長、效率低等問題[11-12]。本研究旨在構(gòu)建?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后護理評估指標體系，旨在為非瓣膜性心房顫動病人介入手術(shù)出院后的遠程護理提供指導和參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由3 名心血管內(nèi)科醫(yī)生（1 名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師）、6 名心血管內(nèi)科護士（2 名主管護師、4名護師）和1 名護士長（主管護師），共10 人組成，小組成員均熟知本研究內(nèi)容及方法。護士長和心血管內(nèi)科主任醫(yī)師負責研究方案的設(shè)計、監(jiān)督和主要事項的決策，其余小組成員負責文獻檢索、分析及專家函詢問卷的編制和修訂等工作。

1.2 文獻檢索與分析

中文檢索詞：“非瓣膜性心房顫動/左心耳封堵術(shù)”“非瓣膜性心房顫動/介入術(shù)”“遠程護理/延續(xù)性護理/院外護理”“護理管理/遠程管理”，英文檢索詞：“nonvalvular atrial fibrillation/left atrial appendage occlusion”“non-valvular atrial fibrillation/interventional surgery”“remote care/continuous care/out-of-hospital care”“nursing management/remote management”，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、SpringerLink、護理學及醫(yī)學相關(guān)文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）和PubMed 等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時限為建庫至2022 年12 月。共檢索到相關(guān)文獻677篇，經(jīng)過文獻去重及閱讀標題、摘要和關(guān)鍵詞等濾過分析，最后納入26 篇文獻。

1.3 擬定?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系初稿

使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價工具對納入的26 篇文獻進行質(zhì)量評價，匯總非瓣膜性心房顫動左心耳封堵術(shù)相關(guān)護理問題。小組成員根據(jù)文獻分析結(jié)果，依據(jù)奧馬哈問題分類系統(tǒng)將匯總的非瓣膜性心房顫動左心耳封堵術(shù)相關(guān)護理問題進行規(guī)范化表達，并對其進行分類，最終形成?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系初稿，包括5 個一級指標、15 個二級指標和60 個三級指標。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷

小組成員根據(jù)?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系初稿編制專家函詢問卷，主要包括問卷介紹、專家基本情況和正文內(nèi)容3部分，問卷介紹中詳細說明制定本問卷的目的、意義及返回日期等，專家基本情況包括函詢專家的性別、年齡、職稱、研究方向等一般情況和對本研究內(nèi)容的熟悉程度；正文內(nèi)容包括所制定的?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標及每個指標的選擇依據(jù)、重要性、賦值說明及修改意見，指標重要性采用Likert 5 級計分法。

1.4.2 遴選函詢專家

結(jié)合專家一般情況，在綜合評估專家的臨床護理、延續(xù)性護理和（或）護理管理經(jīng)驗、學術(shù)水平及對本研究的積極性后，最終選取河南、廣東和河北等7 個省（市、自治區(qū)）10 所三級甲等醫(yī)院的13 名專家進行函詢。專家納入標準：目前在國內(nèi)三級甲等醫(yī)院工作；具有副高級及以上職稱，且副高職稱認定3 年以上；在心血管領(lǐng)域從事臨床護理、延續(xù)性護理和（或）護理管理10 年以上。

1.4.3 實施專家函詢

共進行連續(xù)2 輪的線上函詢，通過E-mail 或微信聯(lián)系函詢專家并發(fā)送函詢問卷，2 次函詢在50 d 內(nèi)結(jié)束。第1輪函詢結(jié)束后，小組成員對函詢結(jié)果進行整理、分析，對刪除指標[重要性＜4.0 分和（或）變異系數(shù)＞0.25]和修改指標進行討論，結(jié)合專家意見對指標進行修改完善后形成第2 輪函詢問卷，再次進行函詢，當專家意見趨于一致時結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計學方法

專家函詢結(jié)果雙人錄入Excel 系統(tǒng)，采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，分別用問卷回收率和專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家積極性和權(quán)威性，一般專家權(quán)威系數(shù)＞0.7 即認為專家權(quán)威性較高；用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，變異系數(shù)越小，代表所函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度和集中程度越高，通常認為變異系數(shù)應≤0.25。護理指標的重要性采用均值±標準差（±s）表示，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

13 名專家中，男4 人，女9 人；年齡43～57 歲，其中43～50 歲9 人，＞50～57 歲4 人；職稱：副高級7 人，正高級6 人；學歷：本科2 人，碩士8 人，博士3 人；工作年限：15～20 年8 人，＞20～30 年4 人，＞30 年1 人；工作性質(zhì)：臨床護理4 人，延續(xù)護理3 人，護理管理3 人，護理教育3 人。

2.2 專家積極性和權(quán)威性

2 輪函詢均發(fā)放13 份問卷，回收率均為100%，說明函詢專家的積極性很高；第1 輪函詢專家的熟悉系數(shù)為0.894，判斷系數(shù)為0.867，專家權(quán)威系數(shù)為0.881；第2 輪函詢的熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)分別為0.923 和0.897，專家權(quán)威系數(shù)為0.910，說明所函詢專家的權(quán)威性較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度

第1 輪函詢指標的重要性為（3.82～5.00）分，變異系數(shù)為0.000～0.157；第2 輪函詢指標的重要性為（4.27～5.00）分，變異系數(shù)為0.000～0.128，均＜0.25；2輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.711 和0.821（P＜0.05），說明2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好，意見趨于一致。

2.4 具體函詢結(jié)果

經(jīng)過連續(xù)2 輪的專家函詢后，增加二級和三級指標共3 項，修改三級指標4 項。增加二級指標1 項“藥物副作用”，其下三級指標為“出現(xiàn)影響病人日常生活和工作的藥物副作用”，原因為：非瓣膜性心房顫動病人接受經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后的很長一段時間是需要服用抗凝藥物預防血栓形成的，而長期服用抗凝藥物的副作用是不容忽視的，也可影響病人后期的護理、康復質(zhì)量；增加三級指標“上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心銜接是否順暢”，原因為：就目前國內(nèi)形勢而言，大多數(shù)手術(shù)病人一旦出院，護理服務或康復就基本中斷了，雖然臨床護士的健康教育意識有所增強，但是如果上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心銜接不好，就會造成病人在出院后的護理缺乏連續(xù)性，這是影響病人院外康復的重要因素之一。修改三級指標4 項：1）“醫(yī)療和養(yǎng)老保險”中養(yǎng)老保險是家庭收入的一部分，與“經(jīng)濟情況”下三級指標“家庭月收入”重復，所以修改為“醫(yī)療保險”；2）“社區(qū)衛(wèi)生服務中心專業(yè)護理人員心臟內(nèi)科介入術(shù)后護理知識掌握情況”，因為心臟內(nèi)科介入術(shù)種類較多，不同的介入手術(shù)，術(shù)后護理重點不同，所以應細化為“社區(qū)衛(wèi)生服務中心專業(yè)護理人員對非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)術(shù)后護理相關(guān)理論知識掌握情況”；3）“適當?shù)倪\動鍛煉”修改為“按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復方案長期堅持進行院外心臟康復”，Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復主要針對心臟手術(shù)病人出院后的心臟康復，而且不同病人的康復方案也并不完全相同，雖然主要是以運動康復為主，但是“適當?shù)倪\動鍛煉”表述欠規(guī)范，應規(guī)范表述為“按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復方案長期堅持進行院外心臟康復”；4）“夜間睡眠質(zhì)量”表述欠規(guī)范，應規(guī)范表述為“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”。經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確定?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后護理評估指標體系，包括5 個一級指標、16 個二級指標、62 個三級指標，詳見表1。

表1 專科醫(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后護理評估指標

3 討論

3.1 ?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系構(gòu)建的必要性和重要性

院外延續(xù)性護理是以病人為中心，從醫(yī)院內(nèi)延續(xù)到醫(yī)院外，多指病人家中或社區(qū)衛(wèi)生服務中心的優(yōu)質(zhì)護理服務，是為保證護理服務的連續(xù)性而提出的護理模式[13-14]。遠程照護是?？漆t(yī)護人員通過視網(wǎng)絡與病人進行溝通，指導病人出院后的護理或康復工作，其最直接的優(yōu)勢是可以給予病人高質(zhì)量溝通和指導服務，保證病人出院后護理的連續(xù)性，遠程照護方案不僅提高了個人的生活質(zhì)量，還有助于?？漆t(yī)護人員更有效地履行他們提供醫(yī)療服務的責任[15]。英國政府將遠程照護定義為一種服務，使人們尤其是老年人和（或）需要繼續(xù)康復或治療的脆弱個體能夠在家中獨立、安全的生活[16]。原國家衛(wèi)生計生委在《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020 年）》中指出,“以互聯(lián)網(wǎng)+為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院，圍繞病人醫(yī)療服務需求，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)擴展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫(yī)療服務”和“以社會新需求為導向，延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務下沉，通過培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”[17]，說明國家重視和提倡以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段的遠程診療和遠程照護工作的實施。

左心耳封堵術(shù)通過介入術(shù)的方式使用封堵器堵塞左心耳，預防心房顫動時左心耳血栓形成，降低心房顫動病人由血栓栓塞引發(fā)長期殘疾或死亡的風險，病人出院后專業(yè)性的護理可以降低意外事件發(fā)生風險，降低再入院率[18-20]。然而我國遠程延續(xù)護理起步較晚，相關(guān)研究均是遠程延續(xù)護理對某種疾病病人相關(guān)指標的影響[21]，缺乏標準的專科醫(yī)護遠程照護指南以供參考，醫(yī)護人員在對病人進行遠程評估時耗時長、效率低，而本研究構(gòu)建的專科醫(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后護理評估指標體系為我國?？漆t(yī)護遠程照護提供了參考。

3.2 構(gòu)建的?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系的科學性和可靠性

本研究通過文獻回顧和分析，整合非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后常見護理問題，以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為依據(jù)[22-23]，將相關(guān)護理問題整理、分類，最后采用德爾菲專家函詢法對納入指標進行連續(xù)2 輪的專家函詢，最終形成?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系，指標的來源具有較強的說服力。選取的13 名函詢專家均在臨床護理、延續(xù)性護理和（或）護理管理方面有著豐富經(jīng)驗和高端學術(shù)水平，他們分別來自河南、廣東和河北等7 個?。ㄊ?、自治區(qū)）10 所三級甲等醫(yī)院，具有較好的地域性和代表性。2 輪函詢問卷回收率均為100%，說明函詢專家的積極性很高；2 輪函詢專家的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.881 和0.910，說明所函詢專家在該研究領(lǐng)域的權(quán)威性很高，函詢結(jié)果可靠；經(jīng)過連續(xù)2 輪的專家函詢，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，最終確定的指標各條目變異系數(shù)均＜0.25，說明2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好，專家意見趨于一致。由此可認為，本研究構(gòu)建的?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系是科學的、可靠的。

3.3 構(gòu)建的?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系內(nèi)容及臨床可行性分析

本研究最終確定了包含5 個一級指標、16 個二級指標、62 個三級指標的?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系，各條目變異系數(shù)均＜0.25，所有指標重要性均分均＞4.20 分，包含家庭情況、社會因素、自身因素、生理因素和疾病因素，說明構(gòu)建的?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系內(nèi)容全面，覆蓋面廣泛，可為?？萍膊〉倪h程照護提供參考。遠程照護不同于面對面交流，其需要上級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、病人家庭3 方面全力的配合，其中任何一方出現(xiàn)問題或銜接不暢，均會導致護理服務的中斷[24-25]，而本研究構(gòu)建的該體系中上級醫(yī)院負責制定病人Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復方案，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員按照制定好的方案監(jiān)督病人實施，病人自身提升自我管理意識，按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復方案長期堅持進行院外心臟康復，三方全力配合，保證臨床實施的可行性。

4 小結(jié)

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是可以代替抗凝藥物治療而達到預防心房顫動發(fā)生栓塞的重要治療方式，出院后的高質(zhì)量護理可降低病人意外再入院率。遠程照護可以保證病人出院后護理的連續(xù)性，不僅有助于提高其生活質(zhì)量，還有助于?？漆t(yī)護人員更有效率地履行他們提供醫(yī)療服務的責任。本研究通過文獻回顧和分析，以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為依據(jù)，整合、歸類非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后常見護理問題，最后采用德爾菲專家函詢法對納入指標進行連續(xù)2 輪專家函詢，最終構(gòu)建了5 個一級指標、16 個二級指標、62 個三級指標的?？漆t(yī)護遠程照護非瓣膜性心房顫動病人介入術(shù)后護理評估指標體系，構(gòu)建的指標科學、可靠，既保證了臨床實施的可行性，又可為我國?？漆t(yī)護遠程照護提供參考。