張莉娜 黃曉 魏紹峰 楊大剛,3

(1貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550025;2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院體檢治未病中心;3貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科)

中國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高,且可能導(dǎo)致其臨床結(jié)局惡化〔1〕,其營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題不容忽視。營(yíng)養(yǎng)不良的篩查方法有多種,但仍未有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。WS/T552-2017《老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》是基于2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及中國(guó)老年人群具體情況而制定的適用于老年人群營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及小腿圍(CC)在發(fā)現(xiàn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良中具有較好的作用〔4,5〕,此外,近年來(lái)握力(HGS)及步速(GS)作為營(yíng)養(yǎng)篩查的有效指標(biāo)日益受到關(guān)注,其與個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)關(guān)系密切〔2,6〕。本研究擬探討上述指標(biāo)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的篩查效果,有助于早期、快速識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣的方法,選取2021年6月在貴州省貴陽(yáng)市、畢節(jié)市、六盤(pán)水市、銅仁市、黔西南布依族苗族自治州5個(gè)地區(qū)共8家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的老年患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①65歲及以上,神志清楚,能完成握力及步速測(cè)定;②住院過(guò)夜、次日8時(shí)前未進(jìn)行手術(shù);③患者及其家屬知情同意;排除標(biāo)準(zhǔn):①不能經(jīng)口進(jìn)食;②急性病或慢性疾病急性發(fā)作期、惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重肝、腎功能不全者及水腫患者;③有嚴(yán)重聽(tīng)力障礙者、重度癡呆、昏迷或意識(shí)障礙、無(wú)法配合作答者。調(diào)查對(duì)象簽署知情同意書(shū)后納入研究。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021倫審第684號(hào))。共調(diào)查945例老年患者,其中921例(97.5%)完成基礎(chǔ)信息填寫(xiě)、體格測(cè)量及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。

1.2人體測(cè)量及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行身高、體質(zhì)量、CC、HGS、GS的測(cè)量。據(jù)《中國(guó)居民膳食指南(2016)》〔7〕,建議老年人BMI20.0～26.9 kg/m2。據(jù)亞洲肌少癥工作組(AWGS)2019肌少癥診斷及治療專(zhuān)家共識(shí),男性<34.0 cm,女性<33.0 cm,為CC偏低〔8〕。據(jù)AWGS2019推薦肌少癥的HGS診斷界值為:男性<28.0 kg,女性<18.0 kg,為HGS下降〔9,10〕。AWGS2019推薦肌少癥GS診斷界值為1.0 m/s,GS≤1.0 m/s則為GS下降〔8〕。

1.3老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用WS/T-2017《老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,其由基本信息、初篩和評(píng)估3部分組成〔11〕。由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。初篩及評(píng)估兩部分的得分相加,即總分;總分<17分,表示有營(yíng)養(yǎng)不良;總分為17～24分,表示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn);總分>24分,表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好〔3〕。

1.4篩查價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究以WS/T-2017《老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》量表為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)CC、HGS、GS及BMI作為篩查工具的篩查效果。將男性CC<34.0 cm、女性CC<33.0 cm、男性HGS<28.0 kg、女性HGS<18.0 kg、GS≤1.0 m/s、26.9 kg/m2

表1 篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)四格表

a:真陽(yáng)性;b:假陽(yáng)性;c:假陰性;d:真陰性

1.4.1真實(shí)性評(píng)價(jià) (1)靈敏度(TP):指現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)確診病例被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性的百分比,TP=a/(a+c)×100%;(2)假陰性率(FN):反映篩檢試驗(yàn)漏診患者的情況,FN=1-TP;(3)特異度(TN):指現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例被篩檢試驗(yàn)判為陰性的百分比,TN=d/(b+d)×100%;(4)假陽(yáng)性率(FP):反映篩檢試驗(yàn)誤診患者的情況,FP=1-TN。

1.4.2可靠性評(píng)價(jià) 符合率反映篩檢結(jié)果與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的符合程度,符合率=(a+d)/(a+b+c+d)×100%。

1.4.3收益評(píng)價(jià) (1)約登指數(shù):表示篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者和非患者的總能力,約登指數(shù)=(TP+TN)-1;(2)預(yù)測(cè)值(Pr):表示篩檢試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率,根據(jù)篩檢的陽(yáng)性與陰性結(jié)果進(jìn)行的估計(jì)分別稱(chēng)為陽(yáng)性Pr(Pr+)和陰性Pr(Pr-):①Pr+:Pr+=a/(a+b)×100%;②Pr-:Pr-=d/(c+d)×100%;(3)似然比(LR):同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo),為患者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與非患者得出這一概率的比值,根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性和陰性分為:①陽(yáng)性L(fǎng)R(+LR)=TP/(1-TN);②陰性L(fǎng)R(-LR)=(1-TP)/TN〔12〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析,Kruskal Wallis檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1CC、HGS、GS及BMI的篩查結(jié)果 921例調(diào)查對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查平均得分為(21.7±3.4)分;營(yíng)養(yǎng)狀況良好272例(29.5%),營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)547例(59.4%),營(yíng)養(yǎng)不良102例(11.1%);不同慢性疾病分類(lèi)的調(diào)查對(duì)象的BMI、CC、HGS、GS及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);不同慢性疾病數(shù)的調(diào)查對(duì)象的BMI、GS、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.001),見(jiàn)表2;CC、HGS、GS及BMI在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的篩查結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 不同患病情況老年住院患者的各指標(biāo)比較

表3 BMI、CC、HGS及GS在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的篩查結(jié)果〔n(%)〕

2.2CC、HGS、GS及BMI對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的篩查效果 GS TP較高,達(dá)0.87;當(dāng)CC并聯(lián)GS時(shí),TP達(dá)0.96,其次為HGS并聯(lián)GS的0.94,見(jiàn)表4。在不同疾病及疾病數(shù)的調(diào)查對(duì)象中,CC并聯(lián)GS的篩查T(mén)P均較高,在0.92～1.00;GS在慢性呼吸系統(tǒng)疾病、冠心病、高血壓、患≥3種慢性病數(shù)和患2種慢性病的調(diào)查對(duì)象中,篩查T(mén)P分別達(dá)0.97、0.94、0.92、0.93和0.91;CC并聯(lián)HGS在患胃腸道疾病調(diào)查對(duì)象中的篩查T(mén)P達(dá)0.95,見(jiàn)表5。

表4 CC、HGS、GS及BMI對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的篩查效果

表5 CC、HGS、GS及BMI在不同患病情況中的TP

3 討 論

老年人群是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)群體,因其生理功能下降且多數(shù)合并多種疾病,導(dǎo)致其代謝功能降低、營(yíng)養(yǎng)攝入不足,從而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)相關(guān)不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加〔13〕。一項(xiàng)多中心研究表明,中國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率為14.7%,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)為35.0%〔1〕?？梢?jiàn),老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高,需引起臨床醫(yī)務(wù)人員高度重視。常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS2002)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST),但對(duì)怎樣確定患者是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)用何種評(píng)價(jià)工具,仍缺乏共識(shí)〔14〕。WS/T552-2017《老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》是依據(jù)中國(guó)老年人群的具體情況制定的,適用于中國(guó)老年人群的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔3〕。然而,使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查耗時(shí)3～15 min〔14〕,若醫(yī)務(wù)人員不熟悉營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,容易使用不當(dāng)而發(fā)生漏診〔13〕。相比較而言,BMI、CC、GS及HGS等人體測(cè)量耗時(shí)較短且容易掌握,能在更短時(shí)間內(nèi)識(shí)別出有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。

人體測(cè)量指標(biāo)與多種健康因素相關(guān),能多維度地反映營(yíng)養(yǎng)健康狀況。GS是反映老年人肌肉功能的重要指標(biāo)之一,具有快速、安全、可靠性較高的優(yōu)點(diǎn)〔15〕,其快慢與肌肉力量、平衡力、協(xié)調(diào)性等密切相關(guān)〔6〕,同時(shí)也是肌肉減少癥的影響因素〔16〕。研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者更容易患肌肉減少癥〔17〕,二者密切相關(guān)。本研究提示,其能靈敏地篩查出存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的老年住院患者。此外,研究表明CC與血紅蛋白、白蛋白水平及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),可作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具〔18〕。朱丹等〔19〕研究提示,CC及HGS是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響因素,謝華等〔20〕研究提示,握力指數(shù)可作為社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)篩查的參考指標(biāo)。結(jié)合本研究結(jié)果,與單獨(dú)使用GS相比,GS并聯(lián)CC或HGS能更靈敏地篩查出存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的老年住院患者。本研究提示,GS并聯(lián)CC篩查效果較靈敏且穩(wěn)定。然而,上述篩查工具的特異度均較低。營(yíng)養(yǎng)不良是影響老年患者臨床結(jié)局的主要負(fù)面因素之一,導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用的增加〔21〕。若不能早期識(shí)別老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)可能錯(cuò)失適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī),影響疾病的預(yù)后,因此營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查需要有較高的靈敏度,降低漏診率,而特異度在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查可能沒(méi)有靈敏度重要〔22〕。