苗曉琦 付仲霞 李芳 趙昭 秦素霞 魏亞軒

(1甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,甘肅 蘭州 730207;2甘肅省中心醫(yī)院;3甘肅中醫(yī)藥大學(xué);4甘肅省中醫(yī)院;5黔南民族醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校)

高血壓以血壓升高為主要表現(xiàn),是一種伴或者不伴心腦腎等靶器官損害的臨床綜合征。單純收縮期高血壓作為常見類型之一,常見于老年群體。老年單純收縮期高血壓患者血壓一般呈明顯晝夜節(jié)律,表現(xiàn)為睡眠后血壓下降,晨起時血壓上升。但清晨血壓過于升高為病理狀態(tài),當(dāng)血壓晝夜節(jié)律減弱或消失時,發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加〔1〕。認(rèn)知功能障礙是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài),是老年群體發(fā)生阿爾茨海默病的高危因素〔2〕。睡眠作為人體調(diào)節(jié)及修復(fù)的正常生理過程,人體正常的生理功能運(yùn)轉(zhuǎn)和維持均需理想的睡眠質(zhì)量,但相關(guān)研究指出,老年群體發(fā)生睡眠障礙風(fēng)險可達(dá)30%～40%〔3,4〕。在目前已知的研究中,主要集中血壓晨峰對心血管及腎功能的影響,而針對老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰與認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量的關(guān)系研究較少,若能明確血壓晨峰與認(rèn)知功能及睡眠之間的關(guān)系,或可為老年單純收縮期高血壓的治療與干預(yù)及護(hù)理提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2020年10～12月,采用分層抽樣的方法抽取蘭州地區(qū)5個社區(qū)內(nèi)老年單純收縮期高血壓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》〔5〕中收縮期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn);②在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)內(nèi)居住時間≥1年,且年齡≥60歲;③神志清醒,意識正常,識字且能配合完成問卷調(diào)查;④經(jīng)詢問同意參與本項研究且簽署知情同意書;⑤依從性良好,可以完成相關(guān)實驗室、體格檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往或現(xiàn)在正在參與其他類似調(diào)查或醫(yī)學(xué)類試驗;②研究對象彼此間為3代內(nèi)血親;③合并嚴(yán)重惡性疾病、酒精、藥物濫用史;④合并多器官功能異常、免疫系統(tǒng)異常;⑤合并感染性疾病或有傳染性疾病;⑥入組前1個月內(nèi)接受降壓治療;⑦伴有長期營養(yǎng)不良;⑧合并溶血性貧血或存在血紅蛋白病。脫落標(biāo)準(zhǔn):①未完成所有檢查及問卷調(diào)查;②填寫問卷無效;③研究數(shù)據(jù)因故丟失;④因個人原因申請退出研究。⑤重復(fù)登記信息。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入144例老年單純收縮期高血壓患者,因未完成所有檢查脫落2例,因個人原因申請退出調(diào)查、問卷無效脫落各1例,最終140例老年單純收縮期高血壓患者男81例,女59例;年齡60～75歲,平均年齡(68.44±6.23)歲;病程4～9年,平均病程(6.54±1.65)年。

1.2動態(tài)收縮壓檢測方法 動態(tài)血壓監(jiān)測儀(徐州錦昊電子科技有限公司,型號ACF-D1)監(jiān)測24 h動態(tài)血壓,袖帶縛于患者左上臂,休息10～30 min后啟動第1次血壓測量,患者需24 h佩戴袖帶,日常活動不受限,但需避免吸煙、飲酒、飲用含有咖啡因的飲料及劇烈運(yùn)動,測壓時停止活動,保持上肢靜止,記錄睡眠和覺醒時刻,日間每30 min測量1次,夜間每小時測量1次。監(jiān)測結(jié)果中24 h無中斷,且可讀數(shù)據(jù)≥70%為有效數(shù)據(jù),否則需再次監(jiān)測。計算機(jī)動態(tài)血壓軟件系統(tǒng)統(tǒng)計24 h動態(tài)收縮壓、日間動態(tài)收縮壓、夜間動態(tài)收縮壓。血壓晨峰值=起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1 h的平均值),計算機(jī)動態(tài)血壓軟件系統(tǒng)統(tǒng)計動態(tài)血壓數(shù)值,當(dāng)血壓晨峰值≥35 mmHg,則判斷為血壓晨峰現(xiàn)象〔6〕。

1.3認(rèn)知功能評估方法 患者均接受蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表〔7〕評估認(rèn)知功能,MoCA包括視結(jié)構(gòu)技能、執(zhí)行功能、記憶、語言、注意與集中、計算、抽象思維和定向力8個認(rèn)知領(lǐng)域,總分0～30分,分值越高表示患者的認(rèn)知功能越正常。

1.4睡眠質(zhì)量評估方法 患者均接受匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔8〕評估睡眠質(zhì)量,PSQI包括睡眠效率、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙7個睡眠評估項目,每個項目均按照0、1、2、3分計分,總分0～21分,分值越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差。

1.5基線資料收集 參考相關(guān)文獻(xiàn)制定調(diào)查問卷,并統(tǒng)一由調(diào)查小組成員現(xiàn)場發(fā)放填寫回收,調(diào)查問卷內(nèi)容包括:性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、合并糖尿病。相關(guān)資料的檢查方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①BMI:于調(diào)查日清晨,使用人體體質(zhì)成分分析儀(拜斯倍斯醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司;Inbody770)檢測BMI水平,連續(xù)檢測3次,取平均值為有效數(shù)據(jù);BMI在18.5～23.9 kg/m2為正常,24.0～27.9 kg/m2為超重,BMI≥28 kg/m2為肥胖。②糖尿病:于空腹、餐后2 h各抽取靜脈血3 ml,放置于低溫保存箱中,采樣完成后統(tǒng)一送至醫(yī)院使用血氣分析儀檢測居民空腹血糖水平。參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕診斷標(biāo)準(zhǔn),患者空腹血糖≥7.0 mmol/L,對于有高血糖危象人群或典型高血糖癥狀患者,其隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗;采用雙變量Pearson相關(guān)性分析檢驗血壓晨峰值與認(rèn)知功能及睡眠的相關(guān)性,采用多元線性回歸分析血壓晨峰值對認(rèn)知功能及睡眠的影響。

2 結(jié) 果

2.1140例單純收縮期高血壓患者血壓晨峰情況 血壓晨峰≥35 mmHg者63例(45.00%);血壓晨峰<35 mmHg者77例(55.00%)。

2.2不同血壓晨峰患者動態(tài)平均收縮壓比較 與非晨峰組相比,晨峰組血24 h、日間、夜間及晨峰收縮壓值均顯著較高(P<0.001)。見表1。

2.3不同血壓晨峰患者基線資料及認(rèn)知功能、睡眠情況比較 不同血壓晨峰情況患者性別、年齡、病程、BMI、文化程度、合并糖尿病等基線資料比較無顯著差異(P>0.05);晨峰組MoCA評分顯著低于非晨峰組,PSQI評分顯著高于非晨峰組(P<0.001)。見表2。

表2 不同血壓晨峰患者基線資料及認(rèn)知功能、睡眠情況比較〔n(%)〕

2.4血壓晨峰與認(rèn)知功能(MoCA評分)及睡眠(PSQI評分)相關(guān)性 經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性檢驗,老年單純收縮期高血壓患者M(jìn)oCA評分與血壓晨峰呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.346,P<0.05),PSQI評分與血壓晨峰呈明顯正相關(guān)(r=0.408,P<0.05)。見圖1。

圖1 血壓晨峰與MoCA評分和PSQI評分相關(guān)性的散點圖

2.5血壓晨峰對認(rèn)知功能與睡眠影響的多元線性回歸分析 將血壓晨峰作為自變量,認(rèn)知功能(MoCA評分)、睡眠(PSQI評分)分別作為因變量。經(jīng)多元線性回歸分析得到回歸方程分別為:Y認(rèn)知功能=29.255-0.101X,回歸模型F值為18.761,R2值為0.120,調(diào)整后R2值為0.113;Y睡眠=2.257+0.124X,回歸模型F值為27.521,R2值為0.408,調(diào)整后R2值為0.166。老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰是認(rèn)知功能與睡眠的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰對認(rèn)知功能與睡眠影響的多元線性回歸分析

3 討 論

老年單純收縮期高血壓有明顯晝夜節(jié)律改變,以清晨時段升高最明顯,稱為血壓晨峰現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示,血壓晨峰值≥35 mmHg者63例(45.00%),可見老年單純收縮期高血壓患者普遍有血壓晨峰現(xiàn)象。簡單分析老年單純收縮期高血壓患者有血壓晨峰現(xiàn)象的原因:清晨清醒后,患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮以分泌高峰呈現(xiàn),使兒茶酚胺釋放量被提高,引起晨起血壓增高。另外,患者清晨清醒后,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性會迅速增強(qiáng),使心率增加,外周動脈阻力增加,血小板容易聚集,血液黏度增高,進(jìn)而導(dǎo)致晨起血壓增高,出現(xiàn)血液晨峰現(xiàn)象〔10〕。本研究證明,有血壓晨峰現(xiàn)象的患者平均收縮壓水平更高,需引起重視。

認(rèn)知功能是大腦功能皮層獲取、轉(zhuǎn)換和使用外界客觀信息的高級神經(jīng)活動功能,認(rèn)知功能損傷是老年人常見功能損傷,其主要表現(xiàn)為語言能力、記憶能力、空間能力及執(zhí)行能力等多個領(lǐng)域中的一項或多項受損。而睡眠作為重要的生理過程,睡眠過程的啟動、維持及結(jié)束是一整套受自身及外界環(huán)境影響的復(fù)雜過程,主要表現(xiàn)為以抑制為主的中樞神經(jīng)活動。老年群體多伴有睡眠問題,當(dāng)老年單純收縮期高血壓患者睡眠質(zhì)量發(fā)生改變時,睡眠障礙會引起精神、神經(jīng)及亞健康癥狀,誘發(fā)多種并發(fā)癥,影響患者正常生活,危及身體健康〔11〕。本研究結(jié)果說明,認(rèn)知功能損傷、睡眠障礙可能與單純收縮期高血壓患者血壓晨峰有關(guān)。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示,老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰與MoCA評分呈負(fù)相關(guān),即隨著血壓晨峰現(xiàn)象的發(fā)生及血壓水平的升高,患者認(rèn)知功能損傷加重。分析原因:老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰波動越大,代表血壓調(diào)控能力越差,交感與副交感交互作用失調(diào),壓力感受器反應(yīng)靈敏度下降,進(jìn)而損傷認(rèn)知功能,甚至造成認(rèn)知障礙〔12〕。此外,晨峰收縮壓的升高可破壞腦血管內(nèi)皮和彈性層,可引起腦血管滲透性增加,且隨著血壓晨峰水平的增加,血管內(nèi)皮損傷會加重,造成腦水腫、滲液增多,從而加重腦組織損害;而患者一旦腦血管內(nèi)皮損傷后,易形成動脈硬化和粥樣斑塊,導(dǎo)致腦灌注下降,進(jìn)而使患者認(rèn)知功能損害加劇〔13,14〕。此外,相關(guān)性檢驗還證實老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰與PSQI評分呈正相關(guān),即隨著血壓晨峰現(xiàn)象的發(fā)生及血壓水平的升高,患者睡眠障礙風(fēng)險增加。簡單分析原因:睡眠覺醒周期最重要的內(nèi)源性起搏器是下丘腦前部視交叉上核(SCN),當(dāng)患者體內(nèi)松果體接受SCN發(fā)送的刺激后,可分泌褪黑素,而褪黑素有保護(hù)神經(jīng)的作用,同時可促進(jìn)睡眠〔15〕。胡榮權(quán)等〔16〕研究顯示,老年高血壓患者的血壓晨峰與尿6-羥基硫酸褪黑素呈負(fù)相關(guān)。因而,當(dāng)老年高血壓患者血壓晨峰值越高,其尿6-羥基硫酸褪黑素水平越低,進(jìn)而持續(xù)影響睡眠,導(dǎo)致睡眠質(zhì)量越差。

本研究結(jié)果顯示,老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰對認(rèn)知功能及睡眠均有影響。胡文靜等〔17〕研究指出,高血壓患者長期清晨血壓升高,纖維透明樣物質(zhì)替代腦部小穿支動脈和小動脈平滑肌細(xì)胞,增加血管壁厚度和管腔狹窄度,易導(dǎo)致腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙,而腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙,會導(dǎo)致腦功能發(fā)生缺血性損傷,進(jìn)而誘發(fā)認(rèn)知功能損傷。另外,血壓晨峰增加過程中,由于腎上腺素-血管緊張素-醛固酮通路過度活化,體內(nèi)細(xì)胞會加速凋亡并產(chǎn)生大量炎性因子,破壞正常腦血管結(jié)構(gòu),造成腦血管滲透性升高,誘發(fā)腦組織水腫和炎性變化;同時伴隨著膠質(zhì)細(xì)胞的增生,可影響到腦的記憶功能區(qū)域,亦可影響患者認(rèn)知功能。此外,老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰值上升,其交感神經(jīng)活性增加,心率變異性、去甲腎上腺素和腎上腺素水平均有所上升,可導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降,出現(xiàn)短時睡眠〔18〕。但本研究仍有不足,如認(rèn)知功能損傷和睡眠障礙均是通過調(diào)查問卷獲得,存在一定的主觀性,還需要在后期的研究中,引入認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量監(jiān)測技術(shù),將更為準(zhǔn)確。另外,本研究未對認(rèn)知功能損傷與睡眠障礙的關(guān)系進(jìn)行探討,關(guān)于老年單純收縮期高血壓患者認(rèn)知功能損傷、睡眠障礙的相關(guān)性還需行前瞻性、多中心、大樣本研究加以驗證。

綜上,老年單純收縮期高血壓患者普遍存在血壓晨峰現(xiàn)象,血壓晨峰與患者認(rèn)知功能及睡眠有關(guān),血壓晨峰可能是二者的影響因素,對此建議臨床工作及護(hù)理過程中應(yīng)高度重視老年單純收縮期高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象,通過改善老年血壓晨峰值,或可減少患者認(rèn)知功能損傷,提高患者睡眠質(zhì)量。