賴春柏 賴斌 繆作雄 曾繁華 謝能翔 黃艷 郭琴 許峰 張統(tǒng)海

(贛州市中醫(yī)院,江西 贛州 341000)

頸椎病好發(fā)于中老年女性,以頸肩痛、頭暈、上肢或下肢麻木為主要表現(xiàn),起病隱匿,病程長(zhǎng),嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓〔1〕。頸椎病類型主要包括神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、混合型等,其中以椎動(dòng)脈型最為常見(jiàn)。頸椎病是由椎間盤突出壓迫椎動(dòng)脈所致,由于椎動(dòng)脈血流受阻,患者常表現(xiàn)為耳鳴、眩暈,患者多在坐姿不當(dāng)、勞累時(shí)加重〔2〕。本病病機(jī)復(fù)雜,研究表明椎動(dòng)脈型頸椎病患者多伴隨血管內(nèi)皮功能損傷,并且存在微循環(huán)障礙,二者相互作用,加速疾病進(jìn)展〔3〕。臨床對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病患者常采用保守治療,可一定程度改善患者的臨床癥狀,臨床實(shí)踐表明單純的藥物治療效果有限,目前多通過(guò)聯(lián)合療法以提高效果〔4〕。中醫(yī)認(rèn)為本病隸屬“頸痹”范疇,氣滯血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵,疾病日久正氣虧虛,最終形成氣虛血瘀證,而此是臨床常見(jiàn)的中醫(yī)證型〔5〕。推拿是本病的常用治療手段,揉筋正脊手法是針對(duì)頸椎病制定的特色方案,督脈灸是一種特殊的灸法,對(duì)于脊柱疾病有較好療效。督脈灸及揉筋正脊手法治療椎動(dòng)脈(VA)型頸椎病(氣虛血瘀型)療效顯著〔6〕,本研究探討督脈灸聯(lián)合揉筋正脊手法在椎動(dòng)脈型頸椎病(氣虛血瘀型)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年11月至2021年10月于贛州市中醫(yī)院就診VA型頸椎病(氣虛血瘀型)患者隨機(jī)分為兩組各61例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),編號(hào)20180905。對(duì)照組嚴(yán)重程度:輕度41例,中度20例;觀察組嚴(yán)重程度:輕度42例,中度19例。兩組年齡、性別等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕典型頸肩部疼痛,頭暈,耳鳴等表現(xiàn),轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)加重;旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。氣虛血瘀型〔8〕:主要癥狀:頸項(xiàng)疼痛,頭眩暈;次要癥狀:神疲倦乏,步態(tài)不穩(wěn),舌質(zhì)暗,有瘀斑,苔白,脈細(xì)澀。

1.3納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述診斷;(2)年齡>40歲,知情同意本研究;(3)1個(gè)月內(nèi)未接受其他臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并頸椎滑脫、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎椎體骨折等疾病者;(2)受試藥物過(guò)敏者;(3)腰背部皮膚破損者;(4)既往已經(jīng)行頸椎手術(shù)者;(5)精神障礙者;(6)美尼爾綜合征、耳石癥等病變導(dǎo)致眩暈。

1.4治療方法 對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療,口服甲磺酸倍他司汀片(衛(wèi)材藥業(yè),6 mg/片,批號(hào)20180803、20201004、20210206),1片/次,3次/d。觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈灸及揉筋正脊手法治療,揉筋正脊手法:揉筋,囑患者取坐位,醫(yī)師應(yīng)用一指禪推法或滾法揉按,使頸部肌肉放松,用拇指揉撥患者的筋結(jié)點(diǎn),沿足太陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋行平推法單向弧線疏通,依次點(diǎn)按百會(huì)、阿是穴、夾脊、風(fēng)池、肩井、玉枕等穴位;正脊,操作者用一手肘臂托住患者下頜,另一手則扣于患者枕部,行拔伸操作,緩慢牽引并旋轉(zhuǎn)3次,然后使頸椎旋向左側(cè),存在骨性阻感后停止,操作者突發(fā)用力旋板,聽(tīng)到清脆彈響聲即為成功,一側(cè)成功,然后嘗試對(duì)側(cè)正脊,方法同前。督脈灸:推拿完畢后囑患者平臥于治療床,暴露整個(gè)后背,選取“腰俞”穴為督灸止點(diǎn),“大椎”穴為起點(diǎn),采用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒后,將艾絨制備成圓錐形小艾炷(高18 mm,直徑15 mm),1炷為1壯。將鮮姜切片制作成厚度2 cm的姜餅,貼敷于督脈穴位表面,將小艾炷置于姜片并點(diǎn)燃,持續(xù)10 min,各穴位灸3壯,兩組均治療4 w。

1.5觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后血清血栓素(TX)B2、內(nèi)皮素(ET)-1、白細(xì)胞介素(IL)-6、一氧化氮(NO)改善情況,均用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定。TXB2、ET-1、NO測(cè)定試劑盒由上海羽朵生物公司提供(批號(hào)20180805、20190903、20210201);(2)比較兩組治療前后改良頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(ESCV)〔9〕評(píng)分、頸部殘障指數(shù)量表(NDI)評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分〔8〕改善情況,ESCV評(píng)分包括日常生活(14分)、頭痛(滿分2分)、頸肩痛(滿分4分)、心理和社會(huì)適應(yīng)(8分)、眩暈(16分),總分為44分,分值越高表示病情越重。NDI評(píng)分包含10個(gè)條目,各條目根據(jù)嚴(yán)重程度分為5級(jí),以0～5分評(píng)估,總分50分,得分越高則功能障礙越嚴(yán)重。 癥狀積分:頸肩刺痛:選取長(zhǎng)10 cm的刻度尺,根據(jù)患者疼痛程度選擇對(duì)應(yīng)的數(shù)字,2分:疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)<3分;4分:VAS≥3分且≤7分,6分:VAS≥8分。眩暈:2分:患者偶有頭暈發(fā)作;4分:頭暈反復(fù)發(fā)作;6分:持續(xù)頭暈;肢端麻木:1分:偶有發(fā)作;2分:1 w存在時(shí)間3～5 d;5分:1 w存在時(shí)間大于6 d;乏力:1分:稍感乏力,可正常生活;2分:乏力明顯,藥物干預(yù)可緩解;3分:持續(xù)存在乏力且無(wú)法正常生活;(3)比較兩組治療前后基底動(dòng)脈(BA)、VA平均峰流速等頸動(dòng)脈血液流變學(xué)指標(biāo)改善情,Philips經(jīng)顱多普勒超聲(iE33型)檢測(cè),探頭頻率2.0 MHz,由醫(yī)院超聲室檢測(cè);(4)比較兩組治療前后椎體屈伸活動(dòng)范圍、椎體水平位移、椎體角度位移改善情況,采用X線測(cè)定。

1.6臨床療效〔8〕治愈:頭痛、眩暈感覺(jué)消失,頸椎功能明顯緩解,ESCV評(píng)分降幅>90%,旋頸試驗(yàn)陰性;顯效:臨床癥狀有一定改善,ESCV評(píng)分降幅70%～90%,旋頸試驗(yàn)陰性;有效:癥狀稍緩解,ESCV評(píng)分降幅>30%且<70%,旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性;無(wú)效:治療后癥狀體征未改善。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清ET-1、NO水平明顯比較 治療前兩組血清ET-1、NO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組血清ET-1水平明顯降低,NO水平明顯升高,且觀察組ET-1水平明顯較對(duì)照組更低,NO水平明顯較對(duì)照組更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清ET-1、NO比較

2.2兩組血清TXB2、IL-6比較 治療前兩組血清TXB2、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組血清TXB2、IL-6水平明顯降低,且觀察組TXB2、IL-6水平明顯較對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清TXB2、IL-6水平比較

2.3兩組ESCV、NDI評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分比較 治療前兩組ESCV、NDI評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組ESCV評(píng)分、NDI評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分明顯降低,且觀察組ESCV評(píng)分、NDI評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組ESCV評(píng)分、NDI評(píng)分、中醫(yī)總癥狀積分比較分)

2.4兩組頸動(dòng)脈血流速度比較 治療前兩組頸動(dòng)脈血液流變學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組兩側(cè)VA、椎BA明顯升高,且觀察組兩側(cè)VA、椎BA明顯更高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組頸動(dòng)脈血流速度比較

2.5兩組頸椎功能比較 治療前兩組頸椎功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前相比,治療后兩組椎體屈伸活動(dòng)范圍明顯提高,椎體角度位移、椎體水平位移明顯降低,且觀察組椎體屈伸活動(dòng)范圍明顯高于對(duì)照組,椎體角度位移、椎體水平位明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組頸椎功能比較

2.6臨床療效比較 對(duì)照組總有效率(78.69%,其中治愈、顯效、有效、無(wú)效分別為19、16、13、13例),與觀察組總有效率(95.08%,其中治愈、顯效、有效、無(wú)效分別為26、21、11、3例)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.827,P=0.016)。

3 討 論

頸椎是活動(dòng)量最大的脊柱節(jié)段,隨著年齡的增長(zhǎng),頸椎退行性病變不斷累積,頸椎病發(fā)生率隨之升高,尤其以5～6、4～5段為主〔10〕。VA型頸椎病患者是因VA受壓或刺激而引起動(dòng)脈血管供血障礙,從而產(chǎn)生頭痛、眩暈等一系列臨床癥狀。對(duì)于此類患者而言,促進(jìn)頸動(dòng)脈血供恢復(fù)是治療的重點(diǎn),由于頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,且手術(shù)創(chuàng)傷較大,因此內(nèi)科干預(yù)仍是頸椎病的首選方案。目前認(rèn)為,以甲磺酸倍他司汀片為代表的擴(kuò)血管藥物有助于改善腦部供血,是本病的一線用藥。倍他司汀可促進(jìn)局部血液循環(huán),改善前庭系統(tǒng)供血,抑制血小板聚集,消除眩暈、耳鳴等癥狀〔11,12〕。

VA型頸椎病患者主要表現(xiàn)為椎-BA供血不足,VA頸椎病存在長(zhǎng)期微炎癥狀態(tài),當(dāng)頸動(dòng)脈血流速度降幅失代償時(shí)可導(dǎo)致炎性因子失衡加劇〔13〕。IL-6是在促進(jìn)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)方面發(fā)揮著重要作用,被視為炎癥啟動(dòng)因子,頸椎病患者體內(nèi)IL-6表達(dá)活化,其水平升高可使肥大細(xì)胞脫顆粒,刺激炎性滲出,增加血管通透性,從而引起組織水腫〔14〕。炎癥反應(yīng)持續(xù)存在可引發(fā)血液高凝狀態(tài),血小板功能活化是形成高凝狀態(tài)的基礎(chǔ),TXB2來(lái)源于活化的血小板,其表達(dá)水平與血液循環(huán)的黏滯性呈正相關(guān)〔15〕。IL-6可促進(jìn)自由基生成,致使血管內(nèi)皮損傷,增加血小板黏附率,進(jìn)而表現(xiàn)為TXB2水平顯著升高〔16〕。本研究結(jié)果證明,聯(lián)合督脈灸及揉筋正脊手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病患者改善炎癥反應(yīng)效果更佳。

血管內(nèi)皮功能損傷可引起血管舒縮失調(diào),ET-1、NO水平處于動(dòng)態(tài)平衡在維持血管正常舒縮方面發(fā)揮著重要作用〔17〕。ET-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性多肽,具有強(qiáng)烈的血管收縮作用,VA型頸椎病患者血液中ET水平顯著升高〔18〕。研究表明,ET-1對(duì)于腦部血管的敏感性較高,其數(shù)值升高后可使腦部小動(dòng)脈顯著收縮,從而導(dǎo)致循環(huán)缺血,引起眩暈等癥狀〔19〕。NO可結(jié)合血管平滑肌相關(guān)受體,調(diào)節(jié)血管的流速、流量及阻力,是機(jī)體內(nèi)舒張血管的重要物質(zhì),其數(shù)值降低時(shí)血管舒張功能減退〔20〕。椎-BA血流速度是評(píng)估腦血流情況的重要指標(biāo),有學(xué)者發(fā)現(xiàn)后頸椎病患者椎-BA、左VA血流速度均降低,隨著頸椎病好轉(zhuǎn)后血流速度明顯改善〔21〕。吳樹(shù)欽等〔22〕發(fā)現(xiàn),VA型頸椎病患者VA血流速度改變,收縮期峰流速降低,其數(shù)值隨病情產(chǎn)生變化。本研究結(jié)果證明,聯(lián)合督脈灸及揉筋正脊手法治療VA型頸椎病患者可顯著改善血管內(nèi)皮功能。

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中很早便已有較多關(guān)于該病的記載,本病隸屬于“眩暈”“痹癥”范疇,與“痰、虛、風(fēng)、火”等因素相關(guān)。頭為天象,諸陽(yáng)會(huì)焉,若雜則鈍,若清則靈,凡瘀阻清竅、精血內(nèi)虛、六氣外襲、痰濁內(nèi)停,皆能導(dǎo)致清陽(yáng)不升,從而發(fā)病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈屬肝所主,最早提出“痹癥”,與髓海不足、邪中等因素相關(guān)?！度数S直指方論》:“瘀滯不行,皆能眩暈”,認(rèn)為久病多瘀血,而瘀血與眩暈密切相關(guān),患者頸部瘀血內(nèi)生,從而形成瘀血阻絡(luò)證,《景岳全書》首次提出“無(wú)虛不能作?！?。久病正氣虧虛,氣虛則血行不暢,因此患者多表現(xiàn)為氣虛血瘀證,單用西醫(yī)治療忽視了體質(zhì)變化。艾灸是中醫(yī)特色外治法,是藥物治療的重要補(bǔ)充,“藥之不到,針之不及,必須灸之?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問(wèn)》曰:“虛者灸之,使火氣以助元陽(yáng)也”。本病病位在脊柱,督脈督一身之陽(yáng),治療時(shí)應(yīng)從督脈入手,《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“病在督脈治督脈,治在骨上”。督脈為十二經(jīng)之綱領(lǐng),通過(guò)背俞穴聯(lián)系五臟六腑。中醫(yī)認(rèn)為血得熱行,艾絨有溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛功效,鋪設(shè)生姜于督脈,則溫陽(yáng)散寒之力增。督脈灸是艾灸優(yōu)化而來(lái),選取督脈穴位,艾熱通過(guò)姜片刺激穴位,振奮元陽(yáng),調(diào)節(jié)督脈而達(dá)到治療目的。督脈灸治療時(shí)選擇“腰俞”穴為督灸止點(diǎn),“大椎”穴為起點(diǎn),具有,其中腰俞為腎元?dú)馑?艾灸腰俞可刺激腎臟功能,促進(jìn)元?dú)庑迯?fù)。揉筋正脊手法是我院治療本病的特色推拿手法,其中百會(huì)穴位于頭頂最高處,陽(yáng)氣匯集之處,具有提神醒腦、平肝熄火功效,是人體督脈經(jīng)絡(luò)的重要穴位之一,治療多種疾病的首選穴位;阿是穴是痛點(diǎn)最顯著的地方,瘀血積聚,推拿阿是穴有助于瘀血快速清除;夾脊穴可調(diào)節(jié)臟腑功能,且位于脊柱附近,是瘀血等病邪積聚之處,推拿治療時(shí)還可通過(guò)刺激穴位達(dá)到近治作用,發(fā)揮化瘀通絡(luò)功效;風(fēng)池穴是祛風(fēng)之要穴,具有疏肝熄風(fēng)、醒腦開(kāi)竅功效;肩井、玉枕均是治療頸椎病的常用穴位,具有化瘀通絡(luò)、消腫止痛功效。揉筋正脊手法治療時(shí)應(yīng)用一指禪推法或滾法揉按頸部肌肉,揉撥,運(yùn)用平推法沿足太陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋循經(jīng)單向弧線疏通,并采用正脊治療。筋正脊手法可緩解筋骨痙攣、通利關(guān)節(jié),手法推拿產(chǎn)生的熱量可激發(fā)陽(yáng)氣,疏通督脈經(jīng)氣,還能調(diào)節(jié)頸椎軟組織及關(guān)節(jié)位移,緩解頸部壓迫,恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡〔23〕。夾脊穴深層分布脊神經(jīng)及動(dòng)靜脈叢,刺激時(shí)促進(jìn)頸部血管舒縮功能,緩解頸部肌肉張力〔24〕;風(fēng)池穴位于椎動(dòng)脈,刺激風(fēng)池穴可擴(kuò)張椎-BA系統(tǒng)毛細(xì)血管網(wǎng),改善腦部血供〔25〕;阿是穴可改善頸部微循環(huán),促進(jìn)腦部血供恢復(fù)。

督脈灸及揉筋正脊手法的作用機(jī)制主要包括〔26～30〕:(1)有助于減輕炎癥反應(yīng),降低IL-6水平,抑制TXB2,減輕高凝狀態(tài);(2)督脈灸及揉筋正脊手法可調(diào)節(jié)ET-1、NO,調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能,提高臨床療效;(3)督脈灸及揉筋正脊手法有助于改善腦部供血,促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。