左貴松 胡勇 陶岳峰 舒尺祥

(安徽醫(yī)科大學(xué) 1第一附屬醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230022;2安慶醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)傷中心)

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折3.9%,近年來伴隨交通事業(yè)、建筑事業(yè)發(fā)展及大眾運動保健意識增強,極大程度增加了發(fā)病風(fēng)險〔1,2〕。發(fā)生骨折后,患者踝關(guān)節(jié)功能極其不穩(wěn)定,特別是復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折包括旋前外旋Ⅲ～Ⅳ 度、旋后外旋Ⅳ度,其中Ⅳ度損傷嚴(yán)重,多合并關(guān)節(jié)脫位、皮膚軟組織損傷及腫脹等,給臨床治療增加了難度,若處理不當(dāng)極易出現(xiàn)功能障礙,不利于改善預(yù)后〔3,4〕。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是現(xiàn)階段治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的有效手段,總體預(yù)后良好,但術(shù)后容易出現(xiàn)靜脈血栓、淺表感染等并發(fā)癥〔5〕。加之老年患者身體各項功能衰退,多合并骨質(zhì)疏松、血管彈性不佳等問題,將會增加手術(shù)風(fēng)險,為了改善患者預(yù)后,選擇合適的手術(shù)時機尤為關(guān)鍵。本研究擬分析切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的最佳手術(shù)時機及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2020年2月至2022年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的100例老年復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)符合《臨床診療指南·骨科分冊》〔6〕中關(guān)于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)合并明顯踝部外傷史;(4)經(jīng)X線、CT影像學(xué)檢查,骨皮質(zhì)不連續(xù)移位,踝關(guān)節(jié)間隙變化;(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并大血管、神經(jīng)損傷,需手術(shù)切開檢查;(2)意識模糊,合并神經(jīng)系統(tǒng)障礙者;(3)合并關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)炎者。根據(jù)手術(shù)時機差異分組,對照組男34例,女16例,年齡62～76歲,平均(69.5±2.3)歲;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓28例,糖尿病11例,高脂血癥8例,其他3例。觀察組男35例,女15例,年齡63～78歲,平均(70.0±2.6)歲;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓27例,糖尿病10例,高脂血癥9例,其他4例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,根據(jù)術(shù)前X線片檢查結(jié)果明確骨折類型、嚴(yán)重程度,確定手術(shù)切口及具體步驟。對照組于外傷后5～10 d(延期)行手術(shù)治療,觀察組于外傷后6～8 h(早期)行手術(shù)治療。手術(shù)具體操作:指導(dǎo)患者保持仰臥位躺平,采用持續(xù)硬膜外麻醉,局部消毒、常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾,并快速建立靜脈通路。以外踝骨折線作外側(cè)切口,逐層切開軟組織,清理病灶處血腫、軟組織,采用點式復(fù)位鉗復(fù)位骨折斷端,根據(jù)外踝形態(tài)調(diào)整接骨板,固定螺釘。內(nèi)踝復(fù)位固定時,于病灶前內(nèi)側(cè)作弧形切口,切開軟組織,注意避開大隱靜脈,清理骨折斷端后復(fù)位,若內(nèi)踝內(nèi)側(cè)骨折線對合良好,以拉力螺釘固定。后踝通過切開內(nèi)踝,延長切口后按照上述步驟復(fù)位、固定,若骨塊較大可從前側(cè)以松質(zhì)骨螺釘固定,反之從跟腱內(nèi)側(cè)緣以克氏針固定。復(fù)位固定滿意后以生理鹽水沖洗傷口,縫合,術(shù)后遵醫(yī)囑服用抗生素治療,以石膏固定踝關(guān)節(jié)于功能位4 w,去石膏后協(xié)助患者下床活動鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果:術(shù)后3個月以AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評定,包括自主活動、最大步行距離、伸屈活動等,總分100分?！?0分為優(yōu),76～89分為良,51～75分為可,≤50分差;統(tǒng)計術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率。(2)康復(fù)相關(guān)指標(biāo):包括骨折愈合時間、關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后24 h踝關(guān)節(jié)疼痛程度。疼痛程度以疼痛視覺模擬評分(VAS)評價,總分10分,患者自評,疼痛程度與得分相關(guān)。(3)踝關(guān)節(jié)功能:術(shù)后采用踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分法、Mazur踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)評分法評價。Baird-Jackson評分法評估內(nèi)容包括疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、跑步能力等,總分100分,96～100分、91～95分、81～90分、0～80分分別為優(yōu)、良、中、差。Mazur評分法,評估內(nèi)容包括疼痛、功能、運動、肌力、影像學(xué)評價指標(biāo),總分100分,得分越高提示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(4)炎性指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后3個月,空腹采血,3 000 r/min離心后取血清,以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、C反應(yīng)蛋白(CRP)。(5)骨代謝指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后3個月,空腹采血,經(jīng)離心處理后取血清,測定骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(PINP)。(6)術(shù)后3個月統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)效果比較 對照組和觀察組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率(優(yōu)25 vs 28例,良20 vs 18例,中3 vs 3例,差2 vs 1例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。

2.2兩組康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組骨折愈合時間短于對照組,術(shù)后24 h VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組康復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.3兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前兩組Baird-Jackson、Mazur評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后兩組差異顯著(P<0.05)。術(shù)后兩組以上指標(biāo)與同組術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)踝關(guān)節(jié)功能對比分)

2.4兩組炎性指標(biāo)比較 術(shù)前兩組IL-6、IL-8、CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組以上指標(biāo)與同組術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎性指標(biāo)對比

2.5兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較 術(shù)前兩組BALP、BGP、PINP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組以上指標(biāo)與同組術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)對比

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率〔8例(16.0%);其中切口裂開1例、淺表感染3例、固定物外露、骨髓炎各2例〕高于觀察組〔1例(2.0%)為淺表感染,經(jīng)藥敏實驗發(fā)現(xiàn)源于金黃色葡萄球菌感染,給予敏感抗生素干預(yù)后好轉(zhuǎn)〕,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.396,P=0.036)。

3 討 論

復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折多因直接性或間接性暴力導(dǎo)致的內(nèi)外踝、后踝骨折,因踝關(guān)節(jié)本身的結(jié)構(gòu)特點、損傷程度不同、損傷區(qū)域差異,治療中有極大難度。研究報道,復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折治療關(guān)鍵在于快速實現(xiàn)關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,盡最大可能改善踝關(guān)節(jié)功能〔7〕。臨床主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,手術(shù)可視,能最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及維持關(guān)節(jié)面平整,固定移位的骨折塊,利于術(shù)后早期下床活動及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,促骨折愈合,但把握手術(shù)時機是改善預(yù)后的關(guān)鍵。但也存在一定不足:①可能引起骨折延遲愈合或不愈合;②增加局部軟組織損傷程度;③若內(nèi)固定器材選擇不當(dāng),可能引起固定困難及效果,或誘發(fā)無菌性炎癥。然而近年來伴隨醫(yī)療技術(shù)進步,關(guān)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療適應(yīng)證逐步擴寬,若踝關(guān)節(jié)骨折移位,局部條件允許時應(yīng)盡早手術(shù),以復(fù)位骨折塊并恢復(fù)內(nèi)外踝正常生理斜度,使脛骨遠(yuǎn)端踝穴、距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面吻合一致。有學(xué)者認(rèn)為,復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折多由高能量暴力損傷所致,軟組織損傷嚴(yán)重、明顯移位,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的潛在風(fēng)險高,認(rèn)為早期急診手術(shù)效果優(yōu)于擇期手術(shù),且能縮短康復(fù)進程及減少住院支出,患者也較為認(rèn)可〔8,9〕。但實際臨床治療中,仍需考慮科室、患者的具體情況,如醫(yī)生的操作技術(shù)、當(dāng)?shù)卣叩?或患者伴踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹、皮面發(fā)亮或存在張力性水皰,無條件行急診手術(shù)時AO協(xié)會組織建議應(yīng)延遲至外傷后5～10 d擇期手術(shù)〔10〕。

本研究結(jié)果提示,外傷后6～8 h、5～10 d手術(shù)均能夠起到良好效果,改善關(guān)節(jié)跖屈、背伸、外翻等活動程度。但觀察組Baird-Jackson評分、Mazur評分高于對照組,且骨折愈合時間短、術(shù)后24 h疼痛程度低,與魏代好等〔11〕研究結(jié)果具有相似性,提示外傷后6～8 h手術(shù)在改善踝關(guān)節(jié)功能、降低踝關(guān)節(jié)腫痛及促骨折愈合中具有明顯優(yōu)勢,與本研究不同的是,其選擇的樣本對象非老年群體,且踝關(guān)節(jié)功能量表存在差異。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊,內(nèi)踝、外踝凸出,此處皮膚薄、軟組織覆蓋少、筋膜缺乏脂肪,關(guān)節(jié)損傷后6～8 h腫脹主要源于骨折斷端及軟組織出血,一般很少出現(xiàn)皮膚軟組織水腫〔12〕。臨床醫(yī)生應(yīng)加以鑒別,在形成張力性水皰之前手術(shù),術(shù)野清晰廣闊、操作簡單,為良好復(fù)位創(chuàng)造了有利條件,且對于老年患者而言臨床多建議早診斷、早處理,利于術(shù)后骨折愈合及改善關(guān)節(jié)腫痛,從而促患者早期下床活動及開展功能鍛煉,快速改善踝關(guān)節(jié)功能。另外外傷后6～8 h手術(shù)清除血腫較容易,尤其是伴有脫位的復(fù)雜骨折患者多伴有血管扭曲、痙攣,早期快速手術(shù)能有效糾正血管持續(xù)扭曲,規(guī)避導(dǎo)致血管痙攣的持續(xù)因素,還可重新疏通因血管扭曲、牽拉所致閉塞的血管,改善患肢血液供應(yīng)。多項研究表明,并發(fā)癥直接關(guān)系著切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果,與青壯年人群相比,老年群體臟器易衰老蛻變,應(yīng)激及代償能力較差,除了面臨手術(shù)風(fēng)險外,術(shù)后諸多并發(fā)癥或處理不當(dāng)也可能危及患者生命〔13,14〕。本研究結(jié)果提示,外傷后6～8 h手術(shù)安全性更高,主要因為早期術(shù)野清晰開闊,便于醫(yī)生直視狀態(tài)下精準(zhǔn)清創(chuàng)、復(fù)位及內(nèi)固定,從而降低對周圍組織及血運的損傷,出血量少、應(yīng)激反應(yīng)小,更適用于老年群體。

IL-6、IL-8、CRP是臨床評估炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的常見指標(biāo),與踝關(guān)節(jié)組織損傷程度明顯相關(guān)〔15,16〕。本研究結(jié)果提示,外傷后6～8 h手術(shù)能夠降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),主要與早期手術(shù)患者病情未進展、術(shù)中無需過多剝離軟組織有關(guān)。BALP可誘導(dǎo)骨活性,促骨折愈合;BGP與骨礦化增生過度密切相關(guān),能促踝關(guān)節(jié)功能改善;PINP是新骨形成的特異性指標(biāo)。本研究結(jié)果提示,外傷后6～8 h手術(shù)能促骨折愈合,主要因為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)精準(zhǔn)復(fù)位、設(shè)計內(nèi)固定位置方向,有助于保護骨骼及骨膜血液循環(huán),早期手術(shù)可避免踝關(guān)節(jié)軟組織損傷進一步加重,快速改善骨代謝,促骨折愈合。

另外,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療期間需注意以下問題:(1)考慮骨折塊大小、移位情況,處理內(nèi)側(cè)、外側(cè)踝骨折及下脛腓損傷時,要先復(fù)位后再固定;(2)處理外踝骨折,要保證距骨穩(wěn)定及外踝復(fù)位相連〔17,18〕;(3)復(fù)位后,應(yīng)將踝關(guān)節(jié)作背伸及跖屈活動,觀察活動有無障礙;(4)有條件時,復(fù)位后攝正、側(cè)位X線片,證實解剖復(fù)位后再用螺釘內(nèi)固定〔19,20〕。本研究也存在一定不足,如樣本量少、未開展多中心研究及未總結(jié)特殊情況的處理、并發(fā)癥發(fā)生原因及處理等,且學(xué)界關(guān)于該手術(shù)時機研究較少,理論支撐較為薄弱,未來研究中可進一步完善。