曾鵬飛 王國興 王俊 熊坤 冷凱

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院),貴州 遵義 563000)

急性膽管炎是常見膽道系統(tǒng)感染性疾病,其特征為膽管急性炎癥和阻塞,通常與膽石形成、膽道梗阻和細菌感染有關(guān),膽道結(jié)石是最主要的病因,當(dāng)膽石阻塞了膽道,會造成膽液淤積并增加細菌感染風(fēng)險;此外,膽道結(jié)構(gòu)異常、腫瘤、膽道蛔蟲等因素也可能導(dǎo)致膽道梗阻和急性膽管炎發(fā)生〔1〕。急性膽管炎可發(fā)生在任何年齡段,但是因老年人生理上的衰老和免疫功能下降,更容易出現(xiàn)膽道功能異常、膽汁淤積等,因此老年人患急性膽管炎的風(fēng)險更高。急性膽管炎以右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心、黃疸等為典型癥狀,而老年患者因疼痛耐受能力減弱或認(rèn)知能力下降,僅會出現(xiàn)乏力、食欲不振等癥狀,故對老年患者的早期識別和及時治療十分重要〔2〕。

目前,急性膽管炎的治療包括藥物、膽管引流等,藥物治療通過抗生素和抗感染藥物來控制感染和炎癥,而膽管引流則通過不同的方式來解除膽道梗阻和清除膽道病變,如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)等,而ERCP因安全性較好已成為治療急性膽管炎首選方式〔3〕。ERCP的膽道引流方式有經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架引流術(shù)(ENBD)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ERBD)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)3種,第3種可以在引流的同時取石,但有消化道出血、穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險,因此更適合膽管結(jié)石合并急性膽管炎患者在感染控制后進行〔4,5〕;而前兩種術(shù)式操作較為簡便,因此成為大部分急性膽管炎引流方式,但關(guān)于何種引流方式效果更好尚無定論。本文比較ERCP分別聯(lián)合ERBD與ENBD治療老年急性膽管炎的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2019年10月至2021年10月于遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的100例老年急性膽管炎患者,按隨機數(shù)字表法分為ERBD組和ENBD組各50例。ERBD組男27例,女23例;年齡60～78歲,平均(68.12±5.42)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.1～25.2 kg/m2,平均(20.53±1.87)kg/m2;嚴(yán)重程度:中度32例,重度18例。ENBD組男24例,女26例;年齡61～82歲,平均(66.23±4.36)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.1～25.2 kg/m2,平均(21.09±1.31)kg/m2;嚴(yán)重程度:中度29例,重度21例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》〔6〕中關(guān)于急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合ERCP手術(shù)適應(yīng)證;③對本研究知情且同意;④年齡≥60歲;⑤遵醫(yī)行為較好。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有胰腺炎者;②伴有肝門部梗阻者;③既往有上消化道重建手術(shù)史;④合并如高血壓、冠心病等心血管基礎(chǔ)疾病;⑤伴有免疫系統(tǒng)疾病者;⑥伴有血液系統(tǒng)疾病者;⑦對ERCP造影劑過敏者;⑧患有精神疾病者;⑨有溝通障礙者;⑩因肝內(nèi)膽管結(jié)石或腫瘤導(dǎo)致的急性膽管炎患者。遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)本研究實施。

1.3方法 患者在入院后均接受血常規(guī)、肝功能、腹部超聲、CT掃描、心電圖檢查,患者于術(shù)前需禁食6 h,手術(shù)之初,由麻醉醫(yī)生注射50 mg鹽酸哌替啶(生產(chǎn)廠家:東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H21023058;規(guī)格:1 ml∶50 mg)、10 mg地西泮(生產(chǎn)廠家:東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H41021283;規(guī)格:2 ml∶10 mg),并用鹽酸達克羅寧膠漿(生產(chǎn)廠家:揚子江藥業(yè)集團有限公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20041523;規(guī)格:10 ml 0.1 g)行咽部麻醉,對于神志改變、配合度較差的患者需靜脈注射丙泊酚全身麻醉。術(shù)中予吸氧及心率、體溫、血壓等生命體征監(jiān)測(確保收縮壓≥90 mmHg、血氧飽和度>90%)。首先使用十二腸鏡行ERCP檢查,患者取左側(cè)臥位,頭略抬,由手術(shù)醫(yī)生適當(dāng)旋轉(zhuǎn)大旋鈕,將鏡頭部彎度調(diào)整為近似咽喉生理彎度,然后輕輕地將十二指腸鏡插入患者口腔,根據(jù)患者吞咽動作滑入食管(在插入過程中,需注意避免損傷患者咽喉和食道黏膜),進入食管后見到柵欄狀黏膜下血管及齒狀線時,向左旋轉(zhuǎn)鏡頭,并在充氣的同時進入胃腔,后順時針旋轉(zhuǎn)鏡身,并送至幽門口,將幽門口調(diào)整到視野的正下方后,進入球部(動作需格外輕、準(zhǔn)、穩(wěn),避免球部穿孔),然后將鏡身向右旋轉(zhuǎn)并繼續(xù)推進到達十二指腸降部,開始尋找十二指腸乳頭(先找到十二指腸口側(cè)的隆起,在其肛側(cè)端可找到乳頭,若在降部上段發(fā)現(xiàn)息肉樣突起的副乳頭,可在其肛側(cè)3 cm左右找到乳頭),先將乳頭擺正,用乳頭切開刀在乳頭上切出小口,再用親水性導(dǎo)絲插管,將導(dǎo)管送入膽管或胰管,在X線輔助下,經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑顯影,以了解梗阻部位和狹窄長度,確定病因。ERBD組沿著導(dǎo)絲置入7.5～8.5 Fr塑料膽管支架,將支架頭端放置在越過梗阻部位,置于梗阻之上,尾端位于梗阻以下。ENBD組在完成ERCP時,用引流管經(jīng)導(dǎo)絲插入膽管,將鼻膽引流管尾部放置在梗阻部位上近端,另一端依次經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽喉,最后從鼻孔引出體外。若兩組因膽道狹窄無法順利置入支架或?qū)Ч軙r,需用擴張導(dǎo)管對狹窄部位擴張。術(shù)后,患者需禁食24 h,并予常規(guī)抗感染治療、生命體征監(jiān)測。ERBD組需每周經(jīng)影像學(xué)檢查,而ENBD組在禁食結(jié)束后,需定期注射生理鹽水沖洗膽道,每8 h沖洗1次,并定期行X線檢查,檢查時注射碘海醇造影。

1.4觀察指標(biāo) (1)炎癥水平:用消毒棉擦拭采血部位后,將針頭插入采血部位,采集患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血3 ml,分兩管,放置在抗凝管中,送到實驗室。一管離心處理,用廣州吉迪儀器有限公司JIDI-17D醫(yī)用離心機處理樣本,取上層血清制備成待測樣本。用羅氏診斷公司Cobas8000全自動酶免分析儀,經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清淀粉酶(SAMY),使用長島公司AE-240全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,采用購自蘇州長光華醫(yī)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司的試劑盒,經(jīng)化學(xué)發(fā)光法測定血清降鈣素原(PCT)。另一管用購自日本希森美康株式會社的DI-60全自動血液細胞分析儀測定中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù),計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)。(2)臨床指標(biāo):記錄并對比兩組黃疸減輕時間、腹痛緩解時間、住院時間。(3)并發(fā)癥:觀察并記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,如急性胰腺炎(表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)腹痛超過12 h,且SAMY超過正常值的3倍)、高淀粉酶血癥(表現(xiàn)為術(shù)后24 h的SAMY超過正常值,但小于正常值的3倍)、術(shù)中出血(表現(xiàn)為手術(shù)后患者發(fā)生嘔血、便血及引流管中出現(xiàn)新鮮血液)、電解質(zhì)紊亂(表現(xiàn)為術(shù)后電解質(zhì)水平較術(shù)前紊亂)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行Bartlett方差齊性檢驗、獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1炎癥水平 術(shù)前,兩組SAMY、PCT、NLR水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d,兩組SAMY、PCT、NLR水平均明顯降低(P<0.05),且與ERBD組相比,ENBD組水平明顯較低(P<0.05)。見表1。

表1 ERBD組與ENBD組炎癥水平對比

2.2臨床指標(biāo) 兩組黃疸減輕時間、腹痛緩解時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)對比

2.3并發(fā)癥 ERBD組并發(fā)癥發(fā)生率(10.00%,其中高淀粉酶血癥3例、術(shù)中出血2例)與ENBD組(14.00%,其中高淀粉酶血癥、術(shù)中出血各1例、電解質(zhì)紊亂5例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.335,P=0.563)。

3 討 論

急性膽管炎治療方法多樣,如藥物、全身支持、膽管引流等,藥物治療有非侵入性、廣譜抗菌作用。然而,藥物治療有抗生素濫用風(fēng)險、藥物副作用可能,且對中重度患者療效受限〔7〕。全身支持治療是經(jīng)補液、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持等手段來維持患者體液平衡、改善全身炎癥反應(yīng)及促進康復(fù),雖然能維持患者生命體征、改善炎癥指標(biāo),但只能作為輔助療法,對于改善患者癥狀并無作用。

ERCP是被廣泛應(yīng)用的膽管引流技術(shù),該技術(shù)結(jié)合了內(nèi)鏡和X光造影優(yōu)勢,可以同時進行診斷和治療。在ERCP中,醫(yī)生不僅能通過內(nèi)鏡進入十二指腸,然后注入造影劑以顯影膽管系統(tǒng),評估膽道情況,并找到膽道梗阻的原因。同時,ERCP還可行治療性操作,如通過內(nèi)鏡引導(dǎo)下的操作器械進行取石、放置膽管支架或膽管引流管等治療,以解除膽道梗阻、清除膽道病變和恢復(fù)膽道通暢〔8,9〕。ERCP作為內(nèi)鏡下介入性治療,不需要行傳統(tǒng)外科手術(shù)切口,減少了手術(shù)創(chuàng)傷和恢復(fù)期;其次,通過高分辨率內(nèi)鏡和X光造影技術(shù),ERCP能提供清晰膽道顯像,幫助醫(yī)生準(zhǔn)確定位和評估膽道疾病,并且可以在檢查操作中實施治療,如取石、放置支架等,減少了多次手術(shù)的需要,備受醫(yī)生青睞〔10〕。在ERCP治療中,ERBD與ENBD是常見兩種方式,ERBD是內(nèi)引流,通過在梗阻部位置入支架,以保持膽管的通暢,并引流膽汁,緩解膽管炎癥,患者不適感小,但是無法觀察到引流情況,無法隨時進行膽汁的細菌培養(yǎng),且支架不僅存在一定脫落風(fēng)險,造成部分患者需再次手術(shù)以取出支架,還容易成為細菌滋生的場所,如細菌會黏附在支架表面,并形成細菌生物膜,造成支架阻塞,且部分細菌還會產(chǎn)生磷脂酶A2,這會將卵磷脂講解為軟脂酸,加重乳脂酸鈣沉淀,進而形成膽泥,增加膽汁的黏稠度,尤其是對于膽汁本就很黏稠的中重度患者的影響更嚴(yán)重,其支架阻塞的風(fēng)險更高〔11〕;ENBD是外引流,是經(jīng)插入引流管來排出膽囊內(nèi)膽汁潴留,減輕膽囊炎癥,但是引流管需要從患者鼻孔伸出,不適感較強,不適合治療依從性較差及患有精神疾病的患者,且膽汁流失較多容易擾亂內(nèi)環(huán)境,但該方式不僅可以觀察引流液的引流量和質(zhì)地,方便采集膽汁進行細菌培養(yǎng),并在膽道阻塞時可以直接通過引流管沖刷,還方便進行膽管造影,以了解膽管阻塞的改善情況〔12〕。

本研究結(jié)果顯示,ENBD降低炎癥反應(yīng)效果比ERBD更好,這可能是因為急性膽管炎主要病理改變是膽汁潴留導(dǎo)致的膽管炎癥,而ERBD置入支架可以排出膽汁潴留,減輕膽管壓力和炎癥反應(yīng)。ENBD的引流管則通過負(fù)壓直接將膽汁及其中的膽泥和膿液吸出體外,不僅能避免膽汁積聚導(dǎo)致炎癥加重,還可以解決管腔內(nèi)梗阻〔13,14〕。因此,相較之下,ENBD能夠更徹底地清洗膽道內(nèi)炎癥物質(zhì)和細菌,通過插入引流管,可以直接接觸到膽汁和膽管內(nèi)炎癥物質(zhì),并經(jīng)引流將其排出體外,而ERBD雖能保持膽道通暢,但并不能直接清洗膽道內(nèi)炎癥物質(zhì),無法徹底消除炎癥源〔15〕;其次,膽汁潴留是急性膽管炎最主要病因,ENBD通過引流管直接引流膽汁,能更徹底排出膽汁潴留,減輕膽管壓力和炎癥反應(yīng),而ERBD是內(nèi)引流,無法完全消除膽汁潴留〔16〕。本研究結(jié)果還顯示,ERBD和ENBD這兩種治療方式均能很好地改善老年急性膽管炎的黃疸、腹痛癥狀,這是因為兩種治療方式都可以改善膽汁潴留,減輕膽管壓力,有助于恢復(fù)膽汁的正常流動,降低膽紅素的積聚,從而減輕黃疸癥狀〔17〕;同時,ERBD與ENBD均能消除炎癥物質(zhì)和細菌,減輕膽管炎癥反應(yīng),緩解膽管痙攣和擴張,從而減輕腹痛癥狀。

膽道的堵塞是導(dǎo)致ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的常見原因之一,ENBD經(jīng)插入引流管,可以有效避免泥沙樣結(jié)石或黏稠液體堵塞,有效預(yù)防膽道的堵塞,減少膽汁滯留;此外,膽道乳頭水腫是ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的常見原因,會導(dǎo)致膽汁排出受阻,引起膽汁淤積和膽囊擴長,而ENBD通過引流膽管中的膽汁,減少膽汁在膽管內(nèi)的積聚,緩解膽道壓力,保持膽道的暢通,能減輕膽道乳頭水腫,減少乳頭水腫引起的膽汁反流至胰管的情況,進而減少了胰管內(nèi)壓力,減少高淀粉酶血癥的發(fā)生〔18〕。故ENBD組高淀粉酶血癥發(fā)生相對更少。但在ENBD中,膽汁會經(jīng)引流管排出體外,這造成了大量膽汁流失,而膽汁是由肝臟產(chǎn)生的含有多種電解質(zhì)的液體,如鈉、鉀、氯等離子,這種膽汁流失過多容易導(dǎo)致電解質(zhì)的丟失,繼而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,故ENBD組電解質(zhì)紊亂發(fā)生相對較多。

綜上,在老年急性膽管炎的治療中,ERCP聯(lián)合ERBD或ENBD均能降低患者炎癥水平,改善黃疸、腹痛癥狀,有較好的安全性,但兩種治療方式各有優(yōu)劣,如ENBD降低炎癥水平效果更好,但患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂風(fēng)險略高;而ERBD減低炎癥水平的效果略遜色,但不易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,卻容易發(fā)生高淀粉酶血癥,提示在臨床治療中,醫(yī)生需根據(jù)患者具體情況明確實施方式,且無論何種方式,均應(yīng)注重預(yù)防對應(yīng)的并發(fā)癥,確保安全性。