周華萍 甘彩芳 程菁 戴科軍

(常州市第四人民醫(yī)院 1放療三科,江蘇 常州 213000;2腫瘤內(nèi)科;3放療二科)

食管癌是我國老年人群常見的消化道惡性腫瘤,具有發(fā)病率高、癥狀隱蔽和預(yù)后差等特點。目前外科手術(shù)是早期食管癌的重要治療方式,能夠顯著提高患者的遠期預(yù)后。然而,國內(nèi)多數(shù)食管癌因吞咽困難、進食后哽噎等癥狀就診,診斷時疾病已處于晚期,喪失了手術(shù)治療機會,通常只能予以放化療等姑息性治療。臨床上,食管癌患者常由于進食梗阻、食欲下降及術(shù)后消化道改變而存在營養(yǎng)不良。如有研究〔1〕指出,82.5%的食管癌患者存在體質(zhì)量下降,高達29.6%的患者存在嚴重營養(yǎng)不良。既往有研究〔2〕指出,營養(yǎng)不良對患者腫瘤化療存在不利影響。然而,營養(yǎng)狀態(tài)與食管癌患者之間的關(guān)系仍鮮有探討。本研究探討營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)對老年食管癌化療耐受性的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取2017年5月至2022年12月常州市第四人民醫(yī)院收治的102例老年晚期食管癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)食管癌參照《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見》〔3〕標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床、影像和病理學(xué)檢查明確;(3)無外科手術(shù)治療指證,如局部進展期食管癌、存在遠隔處轉(zhuǎn)移等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)食管癌未經(jīng)病理學(xué)診斷;(2)曾行外科手術(shù)治療患者;(3)復(fù)發(fā)性食管癌患者;(4)既往曾于外單位行放化療或手術(shù)治療;(5)預(yù)期壽命不超過6個月;(6)臨床、實驗室檢查或隨訪資料不全者。

1.2治療方案及療效評估 患者均接受以均接受紫杉醇+順鉑為基礎(chǔ)的化療方案。化療療效評估參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1〔4〕,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病情穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)。若食管癌病灶消失且維持時間4 w或以上則歸為CR;若病灶縮小≥30%且維持4 w,則為PR;若食管癌靶病灶最大徑增加≥20%或出現(xiàn)新病灶則歸為PD;SD介于PR和PD之間。CR+PR定義為客觀緩解。在本研究中,若患者在化療3個周期內(nèi)出現(xiàn)不適至停止化療或更改為其他化療方案則歸為化療不耐受。

1.3研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者首次化療前的相關(guān)人口學(xué)特征、臨床及實驗室檢查資料。納入的信息包括患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、食管癌位置、腫瘤TNM分期、食管癌病理類型及分化程度、合并疾病(高血壓、糖尿病)及東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分等。實驗室檢查指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白(Alb)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及癌胚抗原(CEA)、通過預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)和控制營養(yǎng)狀態(tài)評分(CONUT)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估。PNI計算公式為PNI=血清白蛋白(g/L)+5×淋巴細胞計數(shù)(×109/L)。一般認為,PNI≥50表明患者無營養(yǎng)不良,而45≤PNI<50、40≤PNI<45及PNI<40分別提示存在輕度、中度和重度營養(yǎng)不良〔5〕。CONUT計算通過對血清TC、Alb和淋巴細胞計數(shù)進行賦值而來。血清TC水平>180 mg/dl、140～180 mg/dl、100～139 mg/dl和<100 mg/dl分別計0、1、2和3分。淋巴細胞計數(shù)≥1 600個/ml、1 200～1 599個/ml、800～1 199個/ml和<800個/ml分別計0、1、2和3分;Alb≥35.0 g/L、30.0～34.9 g/L、25.0～29.9 g/dl和<25.0 g/L分別賦值0、2、4和6分。CONUT總分若≤1則無營養(yǎng)不良,總分2～4分、5～8分及≥9分分別表示輕度、中度和重度營養(yǎng)不良〔6〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、單因素和多因素二元Logistic回歸分析,使用受試者工作特征(ROC)曲線評估所得回歸方程的預(yù)測能力。

2 結(jié) 果

2.1患者一般特征 患者年齡60～90歲,平均(70.63±5.61)歲。中位PNI和CONUT評分分別為46(43～49)分和4.00(3.75～6.00)分,共有69例(67.65%)患者達客觀緩解。共計26例(25.49%)出現(xiàn)化療不耐受。

2.2不同化療耐受性患者特征比較 如表1所示,同耐受組相比,不耐受組BMI明顯更低,腫瘤分化程度為中低分化比例和合并糖尿病比例明顯更高,Hb、Alb、TC水平及PNI和CONUT明顯更低(P<0.05)。見表1。

表1 不同化療耐受性的食管癌患者臨床和實驗室檢查特征比較

2.3影響患者化療耐受性的多因素分析 多因素二元Logistic回歸結(jié)果顯示,中低分化、Hb<110 g/L和CONUT≥5分是影響老年食管癌患者化療耐受性的危險因素,對應(yīng)的回歸方程F=-4.21+1.89×腫瘤分化+2.55×Hb+1.62×CONUT評分。進一步得出風(fēng)險模型:Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕,其中Y為老年食管癌化療不耐受的概率。ROC曲線顯示,該回歸模型預(yù)測老年食管癌患者化療不耐受的曲線下面積為0.92(95%CI:0.84～0.96),敏感性為84.62%,特異性為89.47%。見表2、圖1。

表2 影響老年食管癌患者化療耐受性的多因素分析

圖1 回歸模型預(yù)測老年食管癌患者化療不耐受的ROC曲線

2.4不同PNI和CONUT患者化療療效比較 PNI<45分組客觀緩解率〔20例(52.63%),n=38〕顯著低于PNI≥45分組〔49例(76.56%),n=64;χ2=6.240,P=0.010〕;CONUT≥5分組客觀緩解率〔24例(52.17%),n=46〕顯著低于CONUT<5分組〔45例(80.36%),n=56;χ2=9.170,P=0.002〕。

3 討 論

化療是晚期食管癌患者的重要治療手段。既往研究〔7,8〕認為,患者體能狀態(tài)、臟器功能、過敏特質(zhì)、炎癥狀態(tài)甚至是居住緩解均可影響化療耐受性。本研究聚焦于營養(yǎng)狀態(tài),探討其與晚期食管癌患者化療耐受性間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)差的患者更容易發(fā)生化療不耐受且客觀緩解率低,為后續(xù)開展前瞻性營養(yǎng)干預(yù)研究提供了理論基礎(chǔ)。

Cao等〔9〕對1 482例食管癌患者的調(diào)查顯示,該類人群營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達50%～76%。本研究結(jié)果表明,至少有50%以上的患者存在中-重度營養(yǎng)不良,這與既往文獻報道比例〔10〕類似。

BMI是粗略評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的簡易指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上,PNI綜合血清Alb和淋巴細胞計數(shù)可以綜合反映患者的營養(yǎng)-免疫狀態(tài)〔11〕。有研究表明,PNI能夠評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)并預(yù)測內(nèi)科住院患者的死亡率〔12〕。后續(xù)在多種惡性腫瘤患者中的研究發(fā)現(xiàn),PNI對包括食管癌在內(nèi)的消化道惡性腫瘤和其他系統(tǒng)惡性腫瘤均具有預(yù)后評估作用〔13,14〕。CONUT是2005年由Ignacio de Ulíbarri等〔15〕團隊開發(fā)的新型營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo),在PNI的基礎(chǔ)上又增加了TC這一指標(biāo)。多項研究表明,CONUT是評估惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)〔16,17〕。

Suzuki等〔18〕對174例接受5-氟尿嘧啶和鉑類為基礎(chǔ)化療方案的食管癌患者回顧性分析發(fā)現(xiàn),僅有71%的高齡患者能夠完成整個化療周期,這與本研究報道比例類似。歐洲人群的單中心回顧性分析表明,37%的食管癌化療患者需要藥物減量,39.5%的患者無法完成整個周期化療〔19〕。

雖然本研究觀察到營養(yǎng)狀態(tài)與食管癌化療客觀緩解率間存在一定的相關(guān)性,但其具體機制仍不十分明確。Barret等〔20〕和Karabulut等〔21〕均報道,重度營養(yǎng)不良的專業(yè)性結(jié)腸癌患者化療相關(guān)不良事件的風(fēng)險顯著增加,患者全因死亡率更高。有研究〔22〕對101例胃癌根治術(shù)后輔助化療的患者進行分析發(fā)現(xiàn),PNI<39的患者發(fā)生化療不耐受的風(fēng)險是PNI≥39組患者的2.29倍。有研究〔23〕發(fā)現(xiàn),給予營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀態(tài)有助于增加患者對化療的耐受性。

綜上,老年晚期食管癌患者普遍存在營養(yǎng)不良,且CONUT評分是預(yù)測化療不耐受的獨立因子。因此營養(yǎng)狀態(tài)不良的老年食管癌患者更容易出現(xiàn)化療不耐受,應(yīng)受到臨床重點關(guān)注。