尹園園 徐玉珠 羅偉剛 任慧玲

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院神經(jīng)內科,河北 石家莊 050011)

急性單發(fā)皮質下小梗死(SSSI),既往稱為腔隙性腦梗死,是由于大腦半球深部或腦干供血的單個穿支動脈閉塞所致,其梗死直徑小于20 mm,約占所有腦梗死的25%。腦白質高信號(WMH)是與衰老過程相關的常見影像學特征,反映腦小血管病(CSVD)存在,除了WMH外,還包括腦微出血(CMB)、腔隙、擴大的血管周圍間隙(EPVS),這些慢性病變常與急性SSSI并存。重度WMH已被確定為腦卒中后預后不良的顯著危險因素〔1〕。急性SSSI可演化成CSVD不同的神經(jīng)影像學標志物,包括WMH、CMB和腔隙,甚至在隨訪掃描中消失〔2〕。國外一項研究指出,急性SSSI多發(fā)生在腦室周圍WMH位置,且多發(fā)生于WMH分級高的患者〔3〕。Jiang等〔4〕證實,CSVD負荷是急性SSSI病情進展的獨立危險因素,提示CSVD在急性SSSI的發(fā)病機制和預后中起重要作用。急性SSSI與CSVD神經(jīng)影像標志物的關系尚未得到深入研究,推測急性SSSI的位置可能取決于CSVD嚴重程度,這可能與不同的潛在病理生理機制有關。本研究通過比較急性SSSI的不同部位與CSVD的神經(jīng)影像學標志物的關系,并進一步探討急性SSSI可能的發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性連續(xù)納入2020年1月至2021年12月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院神經(jīng)內科住院的急性SSSI患者199例,其中男125例,女74例,年齡35～93歲〔平均(63.7±11.8)〕歲。根據(jù)梗死部位分為基底節(jié)組87例,半卵圓中心組47例,腦干組65例。3組糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和血清同型半胱氨酸(HCY)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。半卵圓中心組年齡、高血壓的比例高于其他兩組,高脂血癥比例、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)低于其他兩組,腦干組男性比例低于其他兩組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。納入標準:(1)發(fā)病7 d內,并符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性腦卒中診斷標準;(2)軸向面最大直徑小于20 mm的彌散加權成像(DWI)高信號,對應的表觀擴散系數(shù)圖(ADC)擴散系數(shù)降低;(3)皮質下病變位于3個預先指定的區(qū)域:基底節(jié)區(qū)(包括內囊及丘腦)、半卵圓中心和腦干;(4)存在CSVD影像標志物一種或多種(WMH、CMB、腔隙、EPVS);(5)住院7 d內完成磁共振成像(MRI)、磁共振加權成像(SWI)、磁共振血管成像(MRA)等檢查。排除標準:(1)基線資料不完整;(2)大面積腦梗死,梗死部位>1個,皮質梗死患者。(3)同側顱內動脈狹窄≥50%。(4)既往合并心房顫動、感染性心內膜炎、心臟瓣膜病變或先天性心臟病等發(fā)生的心源性栓塞患者。(5)圖像質量不佳。

表1 3組一般臨床資料比較

1.2影像學評估 所有患者入院1 w內采用飛利浦3.0T成像系統(tǒng)完成頭顱MRI評估,包括T1WI、T2WI、T2液體衰減反轉恢復、彌散加權成像及磁敏感加權成像序列。注意偽影、鐵鈣沉積、軟腦膜血管、彌漫性外傷性軸索損傷等結構與CMB相鑒別。由1名影像科醫(yī)師和經(jīng)專業(yè)培訓的神經(jīng)科醫(yī)師共同閱片。

1.3WMH評估 根據(jù)病變部位分為腦室旁白質高信號和腦深部白質高信號,均采用修訂版Fazekas 評分。腦室旁白質高信號,0=無腦白質高信號;1=帽狀或鉛筆樣薄層病變;2=病變呈光滑暈圈;3=不規(guī)則病變延伸至腦深部白質。腦深部白質高信號,0=無腦深部白質高信號;1=點狀病灶;2=病灶開始融合;3=病變大面積融合。兩部位的評分之和為總評分(0～6分),總評分為 0～3分為輕度WMH,4～6分為重度WMH。

1.4CMB的測定和分級 記錄CMB的部位(深部區(qū)、 腦葉區(qū)、混合區(qū))及數(shù)目,并進行分級:1級為無CMB、2級:CMB總數(shù):1～2個、3級:CMB總數(shù)≥3個。

1.5CSVD總負荷評分:(1)腔隙≥1個,計1分。(2)CMB≥1個,計1分。(3)基底節(jié)區(qū)EPVS:輕度1～10個;中度11～24個;重度≥25個,計算數(shù)量較多的一側半球;中重度血管周圍間隙計1分。(4)WMH:根據(jù)Fazekas量表評分腦室旁延伸至深部白質和(或)深部白質片狀融合或廣泛融合計1分。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行方差分析、Kruskal-WallisH檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法、多元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1影像學特征比較 3組腔隙、中重度EPVS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。半卵圓中心組CMB比例、腦室周圍WMH評分、深部WMH評分、WMH總評分、CSVD總負荷評分高于其他兩組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組影像學表現(xiàn)比較〔M(Q1,Q3)〕

2.2多因素Logistic回歸分析 在調整了年齡、男性、高血壓、高脂血癥后,CSVD總負荷評分是半卵圓中心梗死的危險因素,CSVD總負荷評分越高,提示梗死部位越可能位于半卵圓中心(P<0.05)。見表3。

表3 CSVD患者梗死部位多因素Logistic回歸分析

2.3不同級別CMB組的單因素分析 3組男性、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、TC和HCY差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3級組腔隙比例、中重度EPVS比例、腦室周圍WMH評分、深部WMH評分、WMH總評分、CSVD總負荷評分高于其他兩組,2級組上述指標高于1級組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

急性SSSI是指位于大腦半球深部白質,包括半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、腦干等部位的孤立性小梗死。大多數(shù)SSSI是由影響腦微循環(huán)的動脈硬化機制引起的,但也可能涉及大動脈粥樣硬化和栓塞作為致病機制,特別是在沒有CSVD相關影像標志物的病例〔5～7〕,從病灶的形態(tài)上看,也很難鑒別〔8〕。

CSVD的發(fā)生和發(fā)展與高血壓、糖尿病、衰老、氧化應激、機械應激和遺傳易感性有關〔9～11〕。同時,Rutten-Jacobs等〔12〕通過研究英國72個腦卒中中心1 023例急性腔隙性腦梗死的患者不同部位的危險因素,得出半卵圓中心部位的患者可能年齡更大,高血壓的患病率更高。提示半卵圓中心組發(fā)病機制與CSVD有關。

國外一項基于急性SSSI病例的研究發(fā)現(xiàn),半卵圓中心部位的患者常伴有重度的WMH〔12〕。國內一項研究發(fā)現(xiàn),位于WMH的邊緣部位(接觸或部分重疊)的急性SSSI大部分位于半卵圓中心,且有更高的WMH評分〔13〕。一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn),WMH合并腔隙性腦梗死患者的WMH體積高于不合并腔隙性腦梗死的患者〔14〕。研究表明,廣泛的WMH患者發(fā)生急性SSSI的風險增加。國外有研究發(fā)現(xiàn),急性SSSI患者合并存在CMB的概率為26.7%～41.2%〔15～17〕。研究發(fā)現(xiàn),深部CMB病灶的存在是腔隙性腦梗死患者復發(fā)的獨立危險因素〔18〕。推測存在深部CMB的急性SSSI患者將來可能再復發(fā)。

Yang等〔19〕研究得出,中重度WMH患者中約有11.2%的患者同時存在CMB。有研究發(fā)現(xiàn)〔20〕,老年腔隙性腦梗死患者的腦白質病變嚴重程度與CMB數(shù)量呈正相關。一項研究指出,CMB和腦白質體積之間呈正相關性〔21〕。推測CMB與WMH發(fā)生機制可能有共同之處。

本研究得出急性SSSI、WMH、CMB三者之間存在密切關系,往往同時或相繼出現(xiàn),表明可能具有共同的病理生理基礎,并且存在著密切的相互聯(lián)系,是一種動態(tài)的全腦性疾病〔22〕。既往眾多研究也提到CSVD是一種動態(tài)演變。Norrving〔23〕提出,CSVD不同急性腦實質病變,不論是近期皮質下小梗死或深部小出血灶,其晚期的核磁表現(xiàn)可能會是相似的,最終都有可能表現(xiàn)為腔隙、WMH或消失。國內一項對165例癥狀性腔隙性腦梗死的患者進行長達1年隨訪后,發(fā)現(xiàn)約12.5% 的癥狀性腔隙性腦梗死患者病灶演變?yōu)榍幌?14.4%病灶部分空腔化,60.6% 演變?yōu)?WMH,還有 12.5%的患者病灶消失〔24〕。

由于半卵圓中心的SSSI有著較高的CSVD評分,由此推測半卵圓中心組發(fā)病機制與CSVD相關。第一,半卵圓中心組的供血主要依賴于髓質大動脈和豆紋動脈遠端支這些小分支和遠端穿通動脈,而這些供血血管容易受到低灌注損傷的影響。第二,內皮功能障礙和血腦屏障破壞。腦血管內皮細胞是血腦屏障的基本單位,血腦屏障是保護神經(jīng)功能的重要系統(tǒng)發(fā)育結構,包括運輸功能、血管張力、凝血、炎癥、免疫和血管生成。在衰老、慢性高血壓、氧化應激、機械應激和遺傳易感性等多種因素相互作用下,腦血流調節(jié)受損,從而內皮功能障礙,隨著疾病的發(fā)展,內皮功能的障礙會導致血漿液體成分的泄漏和細胞向血管壁的遷移,導致解體和纖維蛋白沉積。微動脈壁的改變可能導致血管壁增厚、變形和僵硬,從而導致繼發(fā)性穿孔小動脈血栓形成、閉塞,從而導致腦梗死。另一個機制是內皮功能障礙導致的血腦屏障通透性增加,血腦屏障的損傷允許液體和血漿蛋白滲入血管周圍組織和血管壁,從而增加間質液體,導致小動脈壁增厚和硬化,并進一步影響血管擴張、氧氣和代謝產物的運輸。兩種機制共同導致穿支動脈血栓閉塞〔25,26〕。

本研究尚存在一定的局限性,首先,本研究為回顧性研究,樣本量較小,故有待增加樣本量,進一步驗證該研究結果。其次,入組患者未進一步完善高分辨核磁,評估血管狹窄與否主要是依據(jù)無創(chuàng)的檢查,如MRA、計算機體層血管成像(CTA),與數(shù)字減影血管造影(DSA)或高分辨核磁相比敏感性較差,今后需針對急性單發(fā)皮質下小梗死患者進行高分辨率核磁的檢查。

綜上,通過SSSI的病灶位置結合其他的腦小血管病的影像標志物特征,可以幫助鑒別急性單發(fā)皮質下小梗死的病因。