原媛 劉敏 徐加莉 于悅悅

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

動脈粥樣硬化是心腦血管意外的主要危險因素,隨著年齡的增長動脈粥樣硬化程度越來越重。斑塊不穩(wěn)定性、易損性參與缺血性腦卒中的發(fā)生與發(fā)展〔1〕。因此,對動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的評估在缺血性腦卒中預(yù)防和治療中具有重要參考價值。老年人是缺血性腦卒中的高發(fā)群體,頸動脈斑塊能夠反映全身動脈粥樣硬化情況,可用于缺血性腦卒中的風(fēng)險評估〔2〕。頸動脈超聲造影具有安全性高、無輻射、不受體內(nèi)代謝影響等優(yōu)點,隨著近年來超聲造影技術(shù)的不斷進步,對硬化斑塊中新生血管形成情況診斷的敏感性逐漸提高〔3〕。相關(guān)研究顯示,新生血管數(shù)量增加是斑塊不穩(wěn)定的主要特征〔4〕;因此,頸動脈超聲造影可用于頸動脈斑塊性質(zhì)的評估。血清學(xué)指標(biāo)具有采樣和檢測方便的優(yōu)點,可用于提升硬化斑塊性質(zhì)評估的準(zhǔn)確性〔5〕。本研究旨在探討缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊超聲造影及人血小板反應(yīng)蛋白解整合素金屬肽酶(ADAMTS)4、沉默交配型信息調(diào)節(jié)因子2同源蛋白(SIRT)1、人甲殼質(zhì)酶蛋白(YKL)-40檢測的臨床意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年4月至2022年9月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院老年缺血性腦卒中患者73例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲,近6個月內(nèi)有非致死性缺血性腦卒中病史;②自愿選擇頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療;③術(shù)前行頸動脈斑塊超聲造影檢查及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)檢查;④術(shù)后病理檢查確診頸動脈斑塊性質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn):①對超聲造影劑過敏;②梗死病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈、頸總動脈閉塞;③合并嚴重外周動脈狹窄者。其中男48例,女25例;年齡60～76歲,平均(65.48±4.25)歲。根據(jù)病理檢查結(jié)果分為穩(wěn)定組(穩(wěn)定斑塊)33例,不穩(wěn)定組(不穩(wěn)定斑塊)40例。患者均自愿參與本研究,簽署知情同意書。

1.2頸動脈斑塊超聲造影檢查 使用美國GE彩色多普勒超聲診斷儀行超聲造影檢查,診斷儀動態(tài)范圍調(diào)整至60 dB,幀率調(diào)整至12,造影模式為雙幅顯示,采用低機械指數(shù)0.08～0.12。調(diào)整增益至患者血流背景信號可清晰顯示硬化斑塊形態(tài)。經(jīng)靜脈團注超聲造影劑觀察圖像變化,儲存動態(tài)圖像。根據(jù)2017年頒布的中國頭頸部動脈粥樣硬化診治專家共識中的評定標(biāo)準(zhǔn):斑塊內(nèi)部無增強0級,微泡只存在于斑塊中部、基底部為1級,微泡存在于斑塊近內(nèi)膜處為2級。穩(wěn)定斑塊:0～1級,血管腔狹窄程度<50%;不穩(wěn)定斑塊:2級,斑塊狹窄程度≥50%。記錄造影劑填充方式和超聲造影定量參數(shù)。

1.3血清ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40檢測 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前采集缺血性腦卒中患者的空腹肘靜脈血,離心收集血清,-80 ℃保存。使用相應(yīng)檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附試驗)測定血清ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40濃度,其中ADAMTS-4試劑盒購于上海優(yōu)品生物科技有限公司,SIRT1試劑盒購于北京賽諾利康生物有限公司,YKL-40試劑盒購于北京中檢維康有限公司。

1.4頸動脈斑塊病理檢查 術(shù)中留取缺血性腦卒中患者的頸動脈斑塊標(biāo)本,使用10%多聚甲醛固定后送病理科進行石蠟包埋。硬化斑塊分型參照美國心臟協(xié)會(AHA)頒布的標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ～Ⅳ型為穩(wěn)定斑塊,分別為脂質(zhì)點、脂質(zhì)條紋、粥瘤前期、粥瘤形成期;Ⅴ～Ⅷ型為不穩(wěn)定斑塊,分別為纖維粥瘤、復(fù)雜斑塊、鈣化斑塊、纖維斑塊。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進行LSD-t檢驗、χ2檢驗及受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1超聲造影對頸動脈斑塊性質(zhì)的評估情況 病理檢查結(jié)果顯示,頸動脈不穩(wěn)定斑塊40例(54.79%),穩(wěn)定斑塊33例(45.21%)。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),頸動脈超聲造影評估斑塊性質(zhì)的靈敏度為90.63%(29/32),特異度為90.24%(37/41),準(zhǔn)確度為90.41%(66/73)。

2.2不同頸動脈斑塊性質(zhì)患者頸動脈斑塊超聲造影參數(shù)比較 不穩(wěn)定組造影劑填充中重度比例、峰值強度、曲線下面積、斑塊寬度明顯高于穩(wěn)定組(P<0.05);兩組開始增強時間、達峰時間、平均通過時間、內(nèi)切斜率、減半時間、斑塊長度、斑塊厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同頸動脈斑塊性質(zhì)患者頸動脈斑塊超聲造影參數(shù)比較

2.3多因素Logistic回歸分析 以缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況為因變量(穩(wěn)定=0,不穩(wěn)定=1),以造影劑填充方式、峰值強度、曲線下面積、斑塊寬度為自變量,結(jié)果顯示,造影劑填充方式、峰值強度、曲線下面積是頸動脈斑穩(wěn)定性的獨立影響因素(P<0.01)。見表2。

表2 缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的多因素Logistic回歸分析

2.4兩組血清ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40水平比較 不穩(wěn)定組血清ADAMTS-4、YKL-40明顯高于穩(wěn)定組,SIRT1明顯低于穩(wěn)定組(P<0.01)。見表3。

表3 不同頸動脈斑塊性質(zhì)患者血清ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40水平比較

2.5各指標(biāo)對缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊性質(zhì)的評估價值 ROC曲線分析顯示,造影劑填充方式、峰值強度、曲線下面積、ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40單獨和聯(lián)合檢測對缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊性質(zhì)評估有較高的應(yīng)用價值(P<0.05);其中,造影劑填充方式、峰值強度、曲線下面積、ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40聯(lián)合檢測的預(yù)測價值最高,靈敏度明顯高于各指標(biāo)單獨檢測。見圖1、表4。

圖1 造影劑填充方式、峰值強度、曲線下面積、ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40檢測對頸動脈斑塊性質(zhì)評估的ROC曲線

表4 造影劑填充方式、峰值強度、曲線下面積、ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40檢測對頸動脈斑塊性質(zhì)的評估價值

3 討 論

受血流動力學(xué)特點的影響,頸動脈不穩(wěn)定斑塊常在頸總動脈分叉處聚集,粥樣硬化斑塊病變早期呈正性重構(gòu),之后逐漸發(fā)展為負性重構(gòu),表現(xiàn)為內(nèi)向增生,侵襲動脈血管腔造成狹窄〔6〕。頸動脈附壁血栓形成所致的管腔狹窄及不穩(wěn)定血栓破裂、脫落是缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因之一〔7〕。老年人群是頸動脈不穩(wěn)定斑塊的高危群體,篩查并給予針對性治療對降低急性缺血性腦卒中的發(fā)生重要途徑。易損斑塊中存在有大量的新生血管,可成為炎癥細胞、紙質(zhì)進入斑塊的路徑,導(dǎo)致斑塊體積增加及多種炎癥因子和氧自由基釋放,引發(fā)斑塊破裂、出血〔8〕。近年來在臨床中推廣應(yīng)用的超聲造影檢查通過注射造影劑提高血液回波率,進而使感興趣區(qū)的信噪比增強〔9〕。與傳統(tǒng)的常規(guī)彩色多普勒超聲檢查相比,超聲造影能夠更準(zhǔn)確反映硬化斑塊中新生血管情況,進而提高診斷的準(zhǔn)確性〔10〕。研究顯示,造影劑填充水平與斑塊中新生血管數(shù)量呈正相關(guān),斑塊穩(wěn)定性與新生血管數(shù)量密切相關(guān)〔11〕。炎癥反應(yīng)是硬化斑塊中新生血管形成的主要誘因,炎性細胞侵入會增加斑塊的脂質(zhì)核心,使纖維帽變薄,血管破裂風(fēng)險增加〔12,13〕。峰值強度越強、曲線下面積越大是頸動脈斑塊不穩(wěn)定的危險因素,在評估斑塊穩(wěn)定性方面具有較高的參考價值。

ADAMTS-4輔助結(jié)構(gòu)域中包含TSR和間隔區(qū),缺少跨膜區(qū),是一種分泌型金屬蛋白酶。相關(guān)研究顯示,ADAMTS-4與頸動脈粥樣硬化及斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)〔14〕。SIRT1主要分布于細胞核中,屬于組蛋白去乙?；?能夠改變其他蛋白的乙酰化狀態(tài),進而維持染色體、基因組的穩(wěn)定〔15〕。相關(guān)研究顯示,乙酰化能夠廣泛修飾代謝相關(guān)酶,對人體代謝具有廣泛的調(diào)節(jié)作用,下游靶分子被乙?；竽軌蛴绊懠毎纳泶x過程,具有抗衰老和抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的作用〔16〕。YKL-40屬于糖基水解酶家族,其表達水平與腫瘤細胞增殖、支氣管哮喘及糖尿病的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)〔17〕。相關(guān)研究顯示,YKL-40能夠參與動脈粥樣硬化形成過程,且可能與硬化斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)〔18〕。本研究結(jié)果提示,ADAMTS-4、YKL-40高表達,SIRT1低表達可能促進頸動脈不穩(wěn)定斑塊的形成;造影劑填充方式、峰值強度、曲線下面積、ADAMTS-4、SIRT1、YKL-40聯(lián)合檢測的預(yù)測價值最高,可用于老年缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊性質(zhì)的評估。