楊愷，柳長華

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 中國出土醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與文物研究院，四川 成都 610075)

“診損至脈”是秦漢時期一種獨(dú)特且十分重要的診脈方法，其背后蘊(yùn)含的原理或?yàn)橹嗅t(yī)脈診之理論根源。所謂損至脈主要是根據(jù)呼吸與脈搏的頻次相互對比，以半次呼吸(一呼或一吸)脈搏跳動兩次為正常脈象，命之曰平。脈動次數(shù)大于這個脈息范圍的名曰至，意為太過之脈。脈動次數(shù)小于這個脈息范圍的名曰損，意為不及之脈。損至脈理論雖然在后世中醫(yī)臨床中被逐漸遺忘，但在早期中醫(yī)傳世文獻(xiàn)之中多有提及，如《素問》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》《千金翼方》等，且多與扁鵲醫(yī)學(xué)密切相關(guān)。其中《難經(jīng)·十四難》《脈經(jīng)·診損至脈/扁鵲脈法》中描述最為詳盡，可見此時損至脈診體系已相對完善成熟。

察息按脈是扁鵲倉公醫(yī)學(xué)的重要標(biāo)志之一，《淮南子·泰族訓(xùn)》：“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其擫息脈血，知病之所從生也?！盵1]《鹽鐵論·輕重》：“扁鵲撫息脈而知疾所由生。”[2]《史記·扁鵲倉公列傳》言倉公“合色脈表里有余不足順逆之法，參其人動靜與息相應(yīng)”[3]。通過呼吸與脈動的關(guān)聯(lián)及對比，首先分辨人體的正常及疾病狀態(tài)，而后根據(jù)具體病變程度來判斷生死，這是扁鵲脈法的基礎(chǔ)及核心內(nèi)容。扁鵲醫(yī)學(xué)獨(dú)特的“五色脈診”及“獨(dú)取寸口”診法皆依賴于此呼吸與脈搏的關(guān)聯(lián)。

在出土文獻(xiàn)之中，《天回醫(yī)簡》中《脈書·上經(jīng)》《逆順五色脈臧驗(yàn)精神》二書最早出現(xiàn)損至脈，也是目前出土秦漢醫(yī)藥文獻(xiàn)之中唯一關(guān)于損至脈理論的記載，更可證明《天回醫(yī)簡》與扁鵲醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系。尤其是《脈書·上經(jīng)》之中，將其放在開篇位置，首言通天之后即提出損至脈，可見其重要地位?！赌骓樜迳}臧驗(yàn)精神》中將《脈書·上經(jīng)》損至脈作了進(jìn)一步的詳細(xì)闡釋，業(yè)師柳長華先生[4]認(rèn)為是為《上經(jīng)》解經(jīng)訓(xùn)詁之作。

1 天回醫(yī)簡損至脈相關(guān)字詞考釋

《脈書·上經(jīng)》涉及損至脈醫(yī)簡如下：[5]

《逆順五色脈臧驗(yàn)精神》對其論述更為詳細(xì)，涉及醫(yī)簡如下：

人一息脈二勭(動)，曰平。(簡三壹)

·人一息脈一勭(動)曰少氣。(簡四貳)

根據(jù)以上二書記載，可與傳世醫(yī)書對照，詳見下表1。

表1 天回醫(yī)簡與傳世醫(yī)書損至脈對照表

從此表可以看出，出土文獻(xiàn)損至脈相關(guān)內(nèi)容與傳世文獻(xiàn)有聯(lián)系又有所不同，現(xiàn)就天回醫(yī)簡《脈書·上經(jīng)》《逆順五色脈臧驗(yàn)精神》所涉及相關(guān)字詞進(jìn)行考釋。

1.1 離經(jīng)

《天回醫(yī)簡》整理組原釋文(以下簡稱“原釋”)：“離經(jīng)，指脈動失常?！薄睹}經(jīng)·肝膽部》：“肝脈……再至曰平，三至曰離經(jīng)病，四至脫精，五至死，六至命盡?！?/p>

今按：《難經(jīng)集注·十四難》“三至曰離經(jīng)”又“一呼三至，一吸三至，為適得病”[6]。離，過也?！秲x禮·大射》：“中離維網(wǎng)?！编嵭ⅲ骸半x，猶過也。”[7]離經(jīng)，氣血運(yùn)行超過正常經(jīng)脈長度，為太過之脈?！睹}經(jīng)·診損至脈》：“脈三至者離經(jīng)。一呼而脈三動，氣行四寸半。人一息脈七動，氣行九寸。十息脈七十動，氣行九尺。一備之氣，脈百四十動，氣行一丈八尺。一周于身，氣過百八十度，故曰離經(jīng)。離經(jīng)者病，一陰二陽是也?！盵8]常人一備之氣，氣行一丈二尺，二刻則脈氣運(yùn)行一周身，合十六丈二尺。脈三至之一備之氣，氣行一丈八尺，二刻則脈氣運(yùn)行二十四丈三尺，超過正常經(jīng)脈長度之半，一周身為三百六十度，氣過百八十度，故曰離經(jīng)。再按，《脈經(jīng)·診損至脈》再損之脈(一息一至)亦曰離經(jīng)：“脈再損者，人一息而脈一動，氣行一寸五分。人十息脈十動，氣行尺五寸。一備之氣，脈二十動，氣行三尺，不及周身二百節(jié)。疑氣血盡，經(jīng)中不能及，故曰離經(jīng)?！贝嗽贀p之“離經(jīng)”與三至之“離經(jīng)”義正相反，為氣血運(yùn)行不及正常經(jīng)脈長度，為不及之脈，當(dāng)屬反義為訓(xùn)，與下“離亶”用例同。

1.2 離亶 參擅 四澶

原釋：離?！队衿罚骸皟梢玻幸??！眮?，當(dāng)讀為顫，振動。人一呼一吸脈一動，一次脈動于呼吸間分為兩半，故名離亶?！峨y經(jīng)·十四難》及《脈經(jīng)·診損至脈》作“離經(jīng)”。

今按：亶，或作澶、擅，當(dāng)讀為憚。亶、憚二字互通前人早有先例，朱駿聲《說文通訓(xùn)定聲·乾部》：“憚，叚借又為亶?！蓖跻督?jīng)義述聞》解《大戴禮記》“觀其信憚也”云：“亶、憚古同聲，亶之通作憚，猶亶之通作單矣。”[9]憚，驚懼動蕩之義?！稄V雅·釋詁一》：“憚，驚也?！薄吨芏Y·考工記·矢人》：“則雖有疾風(fēng)，亦弗之能憚也?！编嵭⒁嵄娫疲骸白x當(dāng)為‘憚之以威’之憚，謂風(fēng)不能驚憚箭也?！薄鹅`樞·本神》：“喜樂者，神憚散而不藏”又“恐懼者，神蕩憚而不收”。[10]憚散、蕩憚指因情緒過喜過恐導(dǎo)致心神渙散、動蕩失常。傳世醫(yī)書中又常將這種心神動蕩不安之貌寫作“憺憺”或“澹?！?，如《靈樞·四時氣》：“心中憺憺，恐人將捕之。”《脈經(jīng)·膽足少陽經(jīng)病證》：“心中澹澹，善悲恐，如人將捕之。”《靈樞·經(jīng)脈》：“心中憺憺大動，面赤，目黃，喜笑不休?！薄墩f文·水部》：“澹，水搖也。”《漢書·禮樂志》：“相放怫，震澹心?！鳖亷煿抛⒃唬骸板?，動也。”[11]澹原指水波起伏貌，可引申為情緒波動所致心神動蕩不平之義。天回醫(yī)簡中之亶、澶、擅亦當(dāng)指人體氣血震蕩波涌不平之貌。《素問·離合真邪論》：“卒風(fēng)暴起，則經(jīng)水波涌而隴起”“真邪以合，波隴不起”。根據(jù)震蕩程度不同，故有離亶、參擅、四澶之稱?！赌骓槨罚骸叭艘幌⒚}三動，曰參擅，參擅者奪精”“人一息脈四動，四澶，四澶者奪血”其中參擅、四澶表示脈搏震動不平之不同程度，非具體脈搏跳動次數(shù)?！端貑枴嵴摗罚骸叭丈訇柺苤娜仗幨苤！盵12]此三、四亦表示病邪深入程度，非言具體時日。離亶，此離字與上離經(jīng)之離字反義為訓(xùn)，跳動不及也。兩呼一至，故曰離亶、離澶。三至、四至、再損均較平脈相差不遠(yuǎn)，程度較輕，故用“亶”字表震動不平之義。

1.3 爭

原釋：爭，讀為靜?！赌骓槨泛單澹骸叭巳⒚}一勭，曰靜，靜者奪血?！薄睹}經(jīng)·診損至脈》引扁鵲曰：“脈三損者，人一息復(fù)一呼而脈一動……故曰爭。氣行血留，不能相與，俱微，氣閉，實(shí)則胸滿藏枯而爭于中，其氣不朝，血凝于中，死矣?！贝颂帯盃帯币嘧x為“靜”。奪血。《脈經(jīng)·診損至脈》：“三至而緊則奪血?！?/p>

原釋：疑同“橆”，“橆”“無”古今字。天回醫(yī)簡中多用“無”字，亦可見“橆”字(如《犮理》簡二二、簡四五)。

1.5 絕

原釋：《素問·平人氣象論》：“脈絕，不至，曰死?！薄睹}經(jīng)·診損至脈》：“脈五損者，人再息復(fù)一呼而脈一動……故曰絕。絕者，氣急，不下床，口氣寒，脈俱絕，死矣?！焙喠瓟嘧鲀山兀埡嗛g相隔距離依本篇竹簡形制及簡六貳編繩位置推測，約可容三字，據(jù)上下文例，似可在二簡之間補(bǔ)“□·人”。

今按：脈絕，不至，指脈搏跳動斷絕不續(xù)，久不一至。《脈書·上經(jīng)》簡四開頭有“不至，死。”亦當(dāng)言五損之脈。此與傳世文獻(xiàn)記載相合，《脈經(jīng)·診損至脈》：“脈五損者……故曰絕。絕者，氣急，不下床，口氣寒，脈俱絕，死矣?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸懊}絕，不至，曰死?！薄短亍ぞ淼谑摹ふ媾K脈形》：“其脈絕不來，若人一息五六至，其形肉不脫，真臟雖不見，猶死也?！笔捬悠桨矗骸耙幌⑽辶粒诉B上文脈絕不來而言，以脈絕不來，或來而一息五六至，復(fù)絕不來，此即經(jīng)所謂不滿十動而一代者，五臟無氣，予之短期，故真臟雖不見猶死?！眰魇牢墨I(xiàn)與出土文獻(xiàn)損脈皆止于五損，五損則脈絕，脈搏跳動斷續(xù)，久不至則死。

1.6 暴

原釋：暴，《素問·五常政大論》：“伏明之紀(jì)……其用暴?！蓖醣ⅲ骸八僖病！?/p>

1.7 重

原釋：重，重疊，重復(fù)?！吨芤住穬韶韵喁B為重卦，凡六爻。人一息脈六動，亦名為重。《素問·平人氣象論》：“人一呼脈四動以上曰死?！?/p>

今按：《廣韻·鍾韻》謂“重，復(fù)也，疊也。”《脈經(jīng)》云：“六至曰命絕”“一呼六至，一吸六至，為十死脈也?！比晃凑摷熬唧w六至之脈具體循行情況。依照《脈經(jīng)·診損至脈》“扁鵲曰”一段體例推算，五至之脈已經(jīng)一周于身，氣過五百四十度，再遍于身，氣過百七十度(當(dāng)為百八十度)；六至之脈應(yīng)當(dāng)一周于身，氣過七百二十度，再遍于身，氣過三百六十度，氣行三遍于身。四損之脈再遍于身時云：“一時之氣而重至?！贝酥刈之?dāng)與此例同，指血?dú)庋h(huán)周期重至。

2 天回醫(yī)簡《脈書·上經(jīng)》中診損至脈原理

古人認(rèn)為呼吸是推動脈氣運(yùn)行之原動力?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也?！薄鹅`樞·五味》：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入?！痹谔旎蒯t(yī)簡《脈書·上經(jīng)》中，有諸多關(guān)于診脈原理探討，其中最關(guān)鍵的當(dāng)為簡一：“朝于氣”，簡一二壹：“金之通天氣為天府”，簡一三壹：“臂之大陰為脈口”三處，此為整個扁鵲醫(yī)學(xué)脈學(xué)體系綱領(lǐng)性內(nèi)容，其背后是診損至脈甚至整個脈診理論的基本原理，因此有必要對朝于氣、天府、脈口三大內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步研究。

2.1 朝于氣

2.2 天府

天府，后出文獻(xiàn)屬手太陰肺經(jīng)腧穴?！鹅`樞·本輸》：“腋內(nèi)動脈，手太陰也，名曰天府?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)明堂》卷第一手太陰：“天府，在掖下三寸，臂臑內(nèi)廉動脈，手太陰脈氣所發(fā)?！睏钌仙谱ⅲ骸胺螢樯仙w，為府藏之天，肺氣歸于此穴，故謂之天府?！比粰z天回醫(yī)簡稱天府者，僅此一見。按通天經(jīng)脈人像體表二十字均指部位而言，又按天回醫(yī)簡全書未見后世所謂腧穴名稱者，故此天府恐與后世手太陰肺經(jīng)之天府穴有所不同(以今釋古恐為不妥)。又按通天經(jīng)脈人體表文字表示部位，提示天府亦應(yīng)指部位而言。《素問·脈要精微論》：“頭者精明之府……背者胸中之府……腰者腎之府……膝者筋之府……骨者髓之府……”府者，聚藏蓄積之處；天者，天氣也。天氣所藏之處，故稱天府。后世稱氣海，《靈樞·五味》：“其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海。”《周禮·秋官·縣士》：“王拜受之，登于天府?！编嵭ⅲ骸疤旄鎻R之藏?！薄鹅`樞·邪客》：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！薄墩f文·宀部》：“宗，尊祖廟也。”肺為金藏，主呼吸運(yùn)行，《逆順》簡一二：“肺出辟(臂)大陰”天府之氣，見于脈口，以為診病之處，故此下言“臂之大陰為脈口”。

2.3 脈口

脈口，天回醫(yī)簡僅此一見。按《史記·扁鵲倉公列傳》：“齊太醫(yī)先診山跗病，灸其足少陽脈口”又“腎氣有時間濁，在太陰脈口而希，是水氣也?！庇帧俺家庠\其脈，切其太陰之口，濕然風(fēng)氣也。”又“所以知潘滿如病者，臣意切其脈深小弱，其卒然合合也，是脾氣也。右脈口氣至緊小，見瘕氣也。”似經(jīng)脈皆有脈口，而臂之大陰脈口可用于診候疾病，當(dāng)為扁鵲醫(yī)學(xué)的一種診脈方法，為后世所傳至今?！峨y經(jīng)·一難》：“十二經(jīng)皆有動脈，獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？然：寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也?！薄睹}經(jīng)·遲疾短長雜脈法》：“外別浮沉、前后、左右、虛實(shí)、死生之要，皆見寸口之中。”下言五藏之病脈，如“脈長而弦病在肝(扁鵲云：病出于肝)。”《素問·五藏別論》：“氣口何以獨(dú)為五藏主”王冰注：“氣口，則寸口也，亦謂脈口。以寸口可候氣之盛衰，故云氣口?？梢郧忻}之動靜，故云脈口。皆同取于手魚際之后，同身寸之一寸，是則寸口也。”按此與上“金之通天氣為天府”二句，文義特出，當(dāng)是扁鵲倉公診脈之重要理論基礎(chǔ)。扁鵲醫(yī)學(xué)的“獨(dú)取寸口”診法，當(dāng)與天府之氣出于臂之大陰脈口有關(guān)，診此可侯天府之氣，而十一脈皆匯聚于天府，呼吸脈動相應(yīng)，故診臂之大陰脈口可知人體整體生理病理情況。

胸中所聚結(jié)之天氣(天府)，通過呼吸出入鼓動氣血運(yùn)行，與脈動如潮汐相應(yīng)(朝于氣)。從臂大陰之脈口，可以診得脈動頻次，從而與呼吸進(jìn)行節(jié)律對比，形成損至脈理論體系，評斷人之平、病、生、死，此為扁鵲倉公經(jīng)脈醫(yī)學(xué)理論的重要一環(huán)。

3 結(jié)語

《天回醫(yī)簡〈脈書·上經(jīng)〉》《逆順五色脈臧驗(yàn)精神》二書是目前最早的損至脈文獻(xiàn)，也是后世診損至脈理論的源頭文獻(xiàn)。其涉及損至脈相關(guān)字詞，描述相較后世醫(yī)書如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》《千金》等更加詳細(xì)，更多的是描述一種氣血運(yùn)行狀態(tài)，這在《脈經(jīng)·診損至脈》“扁鵲曰”一段中仍有諸多殘留痕跡，在后世其他醫(yī)書之中有些說法已經(jīng)不存，采取的是更加簡化的說法。診損至脈的原理在《脈書·上經(jīng)》之中有所論述，通過胸中所聚天府之氣，與十一脈氣血運(yùn)行如潮汐相應(yīng)，從臂大陰之脈口，可以診得脈動頻次，從而與呼吸進(jìn)行節(jié)律對比，形成診損至脈體系。不過這不單單是診損至脈的原理，也是其他脈診如“五藏脈”“五色脈診”“獨(dú)取寸口”等一系列脈診的理論根基。

損至脈雖然當(dāng)前中醫(yī)臨床已經(jīng)逐漸生疏，甚至棄之不用，但是中國學(xué)問的傳承，往往是層累疊加，后出者并不盡能取代前者，消失的也并不代表沒有價(jià)值，梳理損至脈理論的來龍去脈，將有助于我們重新認(rèn)識和學(xué)習(xí)秦漢時期的醫(yī)學(xué)的本來面貌。