甄中鋒 張小衛(wèi) 張慧

中藥飲片是在中藥理論指導(dǎo)下, 將中藥材加工炮制成可直接用于臨床的中藥。中藥飲片處方是中醫(yī)辨證論治的憑證, 其用藥是否合理對(duì)患者療效和用藥安全有著直接的影響。因此, 中藥飲片臨床應(yīng)用的合理性對(duì)臨床治療規(guī)范化, 確?；颊咧委煹陌踩杂兄匾饬x。本研究對(duì)本院藥劑科開展中藥處方點(diǎn)評(píng)前后的1360 張?zhí)幏竭M(jìn)行分析對(duì)比, 以探討中藥處方點(diǎn)評(píng)對(duì)中藥飲片使用合理性的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將開展中藥處方點(diǎn)評(píng)前(2019 年1～12 月)的650 張?zhí)幏阶鳛閷?duì)照組, 開展中藥處方點(diǎn)評(píng)后(2020 年1～12 月)的710 張?zhí)幏阶鳛檠芯拷M。對(duì)照組處方相關(guān)疾?。焊窝?87 張, 結(jié)核病205 張, 手足口病177 張, 艾滋病81 張。觀察組處方相關(guān)疾?。焊窝?03 張, 結(jié)核病237 張, 手足口病195 張, 艾滋病75 張。兩組的一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組處方未經(jīng)過(guò)中藥處方點(diǎn)評(píng)干預(yù), 研究組處方經(jīng)中藥處方點(diǎn)評(píng)干預(yù), 具體措施包括：①建立點(diǎn)評(píng)小組, 點(diǎn)評(píng)人員均為經(jīng)培訓(xùn)后上崗的中藥師, 每月定期隨機(jī)選取20%的中成藥處方, 每張?zhí)幏接? 名中藥師點(diǎn)評(píng), 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要包括重復(fù)用藥、大處方、用藥不符、配伍禁忌、用量用法異常、用藥禁忌及處方書寫不規(guī)范、處方醫(yī)師、藥師簽章等方面。②不合理處方分析, 包括不規(guī)范處方(如中醫(yī)診斷不規(guī)范、藥物名稱不規(guī)范、特殊藥物調(diào)劑和煎煮未按要求標(biāo)識(shí)、處方1 周以上用量未標(biāo)注原因等)、不適宜處方(用法用量不適宜、藥物適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、有藥物配伍禁忌等)、大處方。③成立監(jiān)督小組, 強(qiáng)化監(jiān)督力度,使醫(yī)生開具處方規(guī)范化, 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制, 點(diǎn)評(píng)結(jié)果不佳的醫(yī)生進(jìn)行公示, 點(diǎn)評(píng)結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)生通報(bào)表?yè)P(yáng), 以利于中藥飲片的合理使用率。

1. 3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定對(duì)中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng), 不合理處方包括不規(guī)范處方、不適宜處方、大處方。②比較兩組醫(yī)患糾紛發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組不合理處方發(fā)生情況比較 研究組的不規(guī)范處方、不適宜處方、大處方發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不合理處方發(fā)生情況比較［張(%)］

2. 2 兩組醫(yī)患糾紛發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生醫(yī)患糾紛44 例, 研究組發(fā)生醫(yī)患糾紛9 例。研究組醫(yī)患糾紛發(fā)生率為1.27%(9/710), 低于對(duì)照組的6.77%(44/650), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=27.425, P=0.000＜0.05)。

3 討論

隨著我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展及中醫(yī)學(xué)在疾病治療中的作用逐漸受到人們的重視, 中醫(yī)藥飲片的臨床治療價(jià)值也日益凸顯。中藥處方在臨床合理使用不僅能提高整體療效, 且能一定程度減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 降低患者的治療費(fèi)用［1,2］。然而, 目前中藥飲片在臨床上的應(yīng)用仍有一些不合理的現(xiàn)象發(fā)生［3］。不合理用藥會(huì)影響患者康復(fù)時(shí)間, 嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生［4］。因此有必要對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng), 以促進(jìn)中藥處方規(guī)范化、合理化, 進(jìn)而提高中藥處方的治療效果, 并確保其安全性。

本研究將開展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)前(對(duì)照組)與開展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)后(研究組)的處方中存在的不合理使用中藥飲片情況作對(duì)比, 分析后發(fā)現(xiàn), 研究組的不規(guī)范處方、不適宜處方、大處方發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 說(shuō)明中藥處方點(diǎn)評(píng)能有效降低中藥飲片不合理使用率, 提高了藥物的合理使用水平；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn), 研究組醫(yī)患糾紛發(fā)生率為1.27%(9/710), 低于對(duì)照組的6.77%(44/650), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05), 提示中藥處方點(diǎn)評(píng)通過(guò)減少藥物不合理現(xiàn)象后, 用藥相關(guān)的醫(yī)療糾紛明顯減少, 從而促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的改善, 進(jìn)而提高患者對(duì)醫(yī)院治療的信任感, 治療依從性也隨著提升, 最終提高了臨床療效。本研究開展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn), 中藥飲片處方的不合理應(yīng)用主要包括6 個(gè)方面, 具體內(nèi)容如下。

3. 1 中醫(yī)診斷不規(guī)范 主要表現(xiàn)在有中醫(yī)證型無(wú)中醫(yī)病名, 或有中醫(yī)病名無(wú)中醫(yī)證型, 或無(wú)病名無(wú)證型, 或中醫(yī)病名與中西醫(yī)診斷合用, 或用西醫(yī)診斷代替中醫(yī)診斷等, 這極大影響中醫(yī)調(diào)劑人員對(duì)處方的審核［4］。眾所周知, 中醫(yī)是通過(guò)辨證施治診治疾病, 因此, 中醫(yī)診斷規(guī)范化利于中醫(yī)疾病治療的普及應(yīng)用, 其規(guī)范化需將病名和證型統(tǒng)一, 以各病證為準(zhǔn)繩用不同藥物治療, 方可獲得預(yù)期療效。

3. 2 藥物名稱不規(guī)范 由于中藥產(chǎn)地不同及不同地區(qū)的用藥習(xí)慣各異, 導(dǎo)致中藥品種混亂, 某些藥材出現(xiàn)同名異物、同物異名等情況。藥物名稱不規(guī)范會(huì)影響藥師配藥準(zhǔn)確并可能影響患者用藥安全性［5,6］。譬如大青葉, 藥典為十字花科植物菘藍(lán)的干燥葉, 而四川地標(biāo)1987 年版為爵床科植物馬藍(lán)的干燥葉, 湖南地標(biāo)1993 年版為馬鞭草科植物大青的干燥葉, 兩者的功效與作用部位存在不同。若藥名不規(guī)范可能造成差錯(cuò)和誤解, 一旦出現(xiàn)差錯(cuò)會(huì)不利于疾病治療, 甚至可能加重病情［7］。

3. 3 特殊藥物調(diào)劑和煎煮等未按要求標(biāo)識(shí) 特殊藥物因其臨床醫(yī)療用途不同或其自身不同性質(zhì)需采用特殊煎煮方法方可獲得預(yù)期的治療效果, 特殊煎煮方法主要有先煎、后下、包煎、另煎、烊化等, 若中藥飲片處方中含此類特殊藥物, 但煎煮方法未標(biāo)明, 可導(dǎo)致煎藥先后順序混亂, 影響療效。特殊煎煮方法包括包煎、先煎、另煎、沖服、泡服、烊化及后下等。當(dāng)中藥處方中有需特殊煎煮的中藥時(shí), 需在其名稱右上方標(biāo)明其煎煮方法。按標(biāo)明煎煮方法煎煮的藥物能充分發(fā)揮該藥物的藥理作用, 提高臨床用藥安全性。如部分有毒中藥飲片需先煎1～2 h, 目的是減輕其毒性；部分質(zhì)地堅(jiān)硬的中藥, 如甲殼類和礦石類中藥需先煎, 目的是盡可能的煎煮出有效成分［8,9］。

3. 4 用法用量不適宜 用藥方法不適宜會(huì)影響藥物的療效。中藥飲片用法包括外洗、內(nèi)服、外敷、打粉等多種用藥方法。用藥方法不當(dāng)多因臨床醫(yī)生標(biāo)記不明所致, 如外用未寫明是外洗、外敷還是擦拭等。

藥物用量不當(dāng)不僅會(huì)影響療效, 甚至威脅患者的健康。大多數(shù)中藥飲片不良反應(yīng)較少或無(wú), 但對(duì)有毒性中藥的處方, 需減少或防止藥物不良反應(yīng), 特殊情況需超劑量時(shí)需標(biāo)明原因［10］。有研究報(bào)道, 約半數(shù)以上中藥飲片相關(guān)不良反應(yīng)是因劑量大所致, 如半夏主要功效是降逆止嘔, 止咳化痰, 性味辛溫, 臨床上使用規(guī)定劑量為3～9 g, 超過(guò)這個(gè)劑量則會(huì)產(chǎn)生一定毒性, 引起胃腸道反應(yīng)［11］。

3. 5 藥物適應(yīng)證不適宜 辨證論治是中醫(yī)診治疾病的方法, 疾病有寒熱虛實(shí)、陰陽(yáng)之分, 用藥須符合病名與證型方可達(dá)到預(yù)期療效。比如患者診斷為氣血不足證的月經(jīng)失調(diào), 處方中含黃芩和柴胡, 而這兩味藥具有清肺熱舒肝理氣的功效, 故不宜使用；患者診斷為風(fēng)熱犯肺證咳嗽, 處方中含附子, 而附子屬溫里藥, 藥性辛甘大熱, 臨床常用于亡陽(yáng)證, 熱性咳嗽非其適應(yīng)證［12］；患者診斷為風(fēng)寒閉肺證感冒, 處方含野菊花、金銀花,兩味藥具有清熱解毒的功效, 不宜使用［13］。

3. 6 藥物配伍禁忌 中藥配伍有“十八反”及“十九畏”的禁忌, 這是古代醫(yī)家對(duì)用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)?！笆朔础奔啊笆盼贰笔侵竷煞N相反或相畏的藥物配伍后因藥效或藥性相反而導(dǎo)致藥物毒性或毒副作用增加?！笆朔础敝? 甘草海藻有配伍禁忌, 臨床應(yīng)用可導(dǎo)致嘔吐、腹瀉等消化道不良反應(yīng)［14］。李時(shí)珍在《本草綱目》中有曰：“相畏相殺同用者, 王道也。相惡相反同用者, 霸道也?！币虼? 對(duì)存在配伍禁忌的藥物應(yīng)盡量避免。對(duì)處方含“十八反”及“十九畏”中藥物, 可雙簽名確認(rèn), 同時(shí)向醫(yī)務(wù)科和藥劑科提供相應(yīng)文獻(xiàn)與依據(jù)報(bào)備?！笆朔础奔啊笆盼贰迸湮槌尸F(xiàn)一定的致毒增毒、降效減效及妨害治療等特征［15］。因此, 中藥師對(duì)處方審核需仔細(xì)核查是否存在藥物配伍禁忌, 一旦發(fā)現(xiàn)則及時(shí)聯(lián)系開處方的醫(yī)生明確, 以減少不合理用藥情況發(fā)生。

總之, 中藥飲片臨床應(yīng)用存在較多不合理情況, 通過(guò)中藥處方點(diǎn)評(píng)可有效的促進(jìn)中藥飲片的合理應(yīng)用水平, 并能監(jiān)測(cè)中藥飲片的用藥質(zhì)量, 加強(qiáng)中藥飲片處方的監(jiān)管, 從而保障患者的用藥安全, 改善醫(yī)患關(guān)系。