陳立才 唐爽 夏興宇

老年抑郁癥特指起病于60 歲及以上的抑郁癥患者［1］, 是一種復(fù)雜的情感障礙性疾病。一般老年前期發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復(fù)發(fā)的、各種繼發(fā)性抑郁障礙, 隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加速, 老年期抑郁作為最常見的精神心理問題日益受到人們的關(guān)注。據(jù)世界衛(wèi)生組織研究報告顯示, 約20%的≥60 歲老年人有不同程度的抑郁癥狀［2,3］, 針對這一特定人群的抑郁障礙, 目前藥物治療仍是抑郁癥的重要治療手段,已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界共識［4,5］。舍曲林為選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑抗抑郁藥, 因其高效、快速、安全性好, 近年來臨床使用逐漸增多；右佐匹克隆是非苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥。本文將舍曲林聯(lián)合右佐匹克隆治療老年抑郁癥伴失眠的效果觀察情況進(jìn)行研究總結(jié), 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2020 年9 月～2022 年5 月在本院住院的76 例老年抑郁癥伴失眠患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲。符合國際疾病分類第十版(ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；失眠, 首次發(fā)作, 入組前未經(jīng)過抗抑郁藥治療；HAMD 前17 項評分≥18 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾病, 如嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾??；惡性腫瘤, 嚴(yán)重高血壓、青光眼和神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重藥物過敏史者；酒精和藥物依賴及老年癡呆者。脫落與中斷標(biāo)準(zhǔn)：病情惡化, 療效不佳伴嚴(yán)重副反應(yīng)者或經(jīng)濟(jì)困難難以支付回款自動出院而終止治療者?；颊吡私獗狙芯績?nèi)容并自愿簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(40 例)和對照組(36 例)。觀察組男17 例, 女23 例；年齡60～75 歲, 平均年齡(65.92±4.98)歲；病程0.1～3.0 年, 平均病程(1.40±0.68)年。對照組男14 例, 女22 例；年齡60～73 歲, 平均年齡(65.50±4.79)歲；病程0.1～2.8 年, 平均病程(1.38±0.54)年。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 對照組單獨(dú)給予藥舍曲林片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20080141, 規(guī)格：50 mg×28 片)治療, 口服, 舍曲林起始劑量為25 mg/次, 1 次/d,根據(jù)病情變化增加劑量, 最大劑量不超過100 mg/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服右佐匹克隆片(上海中西制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20120001, 規(guī)格：3 mg×14 片)治療, 起始劑量為1 mg/次, 1 次/d, 根據(jù)病情需要增加劑量, 最大劑量不超過3 mg/d。

對照組患者的失眠癥狀采用安慰劑對照處理, 兩組均連續(xù)用藥6 周。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者每日有效劑量、起效時間, 比較兩組患者臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及治療前后HAMD 評分、睡眠效果。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用治愈、顯效、有效、無效4 項進(jìn)行評定標(biāo)準(zhǔn), 量表評定療效按HAMD17 項減分率標(biāo)準(zhǔn),減分率≥90%為痊愈, 60%～89%為顯效, 30%～59%為有效, ＜30%為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。根據(jù)HAMD 評分在治療1、2、4、6 周對兩組患者抑郁癥狀進(jìn)行評定, 評分越高, 抑郁癥狀越嚴(yán)重。采用PSQI 評定患者睡眠效果, 按0～3 級評分, 評分越高, 表明患者失眠癥狀越嚴(yán)重。治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況以不良反應(yīng)量表(TESS)作評定標(biāo)準(zhǔn), 包括頭昏、嗜睡、厭食、惡心、口干、腹瀉、失眠、心動過速。所有評估由2 名專業(yè)醫(yī)師討論并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

入組前及治療2、4 周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功、腎功、肺部數(shù)字化X 線攝影(DR)、心電圖、血壓檢查, 有異常情況則密切觀察至正常。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者每日有效劑量、起效時間分析 觀察組中有2 例患者1 周后脫落, 對照組有1 例1 周后脫落, 其余患者完成6 周療程, 對剩余73 例患者資料完整進(jìn)行分析。觀察組患者舍曲林、右佐匹克隆分別為平均每日有效劑量分別為(61.58±18.08)、(1.52±0.72)mg, 平均起效時間為1.5 周；對照組患者舍曲林平均每日有效劑量為(64.64±19.52)mg, 平均起效時間為2 周。兩組舍曲林平均每日有效劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2. 2 兩組臨床療效比較 對照組痊愈11 例, 顯效11 例, 有效4 例, 無效9 例, 總有效率74.3%；觀察組痊愈20 例, 顯效14 例, 有效2 例, 無效2 例, 總有效率94.7%。觀察組治療總有效率高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2. 3 兩組患者治療前后HAMD 評分比較 治療前,兩組HAMD 評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1、2、4、6 周后, 兩組HAMD 評分均低于治療前, 且治療4、6 周后, 觀察組HAMD 評分分別為(14.00±3.87)、(9.71±3.18)分, 均明顯低于對照組的(16.40±2.87)、(13.11±2.47)分, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD 評分比較( x-±s, 分)

2. 4 兩組患者治療前后睡眠效果比較 治療前,觀察組患者PSQI 評分(15.02±2.98)分與對照組的(15.08±2.58)分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 周后, 觀察組患者PSQI 評分(8.28±2.56)分低于對照組的(11.35±2.17)分, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中發(fā)生頭昏、嗜睡、厭食、惡心、口干、腹瀉、失眠、心動過速, 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率21.1%(8/38)與治療組的17.1%(6/35)比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。以上經(jīng)對癥處理, 均很快緩解, 血常規(guī)、肝功能、腎功能等實驗室檢查正常。

3 討論

抑郁障礙是一類以情緒低落、興趣減退、快感缺失為主的核心癥狀表現(xiàn), 伴有不同程度心理癥狀群和睡眠障礙、飲食障礙、精力喪失等軀體癥狀群［6］；有研究表明, 老年抑郁癥的發(fā)病率為9%～18%［7］, 老年抑郁障礙是嚴(yán)重困擾老年人的重大健康問題。舍曲林為選擇性5-HT 再攝取抑制劑(SSRIs)之一, 是應(yīng)用于臨床的一類新型抗抑郁藥物, 它的抗抑郁作用機(jī)理主要為選擇性抑制突觸前模上的5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體, 阻滯5-HT 的回收, 對去甲腎上腺素(NE)影響很小, 幾乎不影響腎上腺素(AD)的回收, 從而發(fā)揮抗抑郁作用；舍曲林對肝臟細(xì)胞色素P450 酶抑制作用弱, 故很少與其他藥物發(fā)生配伍禁忌［8］。右佐匹克隆于2004 年獲食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)后用于治療睡眠障礙,右佐匹克隆能夠縮短睡眠潛伏期, 延長總睡眠時間, 提升睡眠質(zhì)量, 且沒有宿醉現(xiàn)象, 有效提高白天精力, 對白天的精神狀態(tài)和記憶力無明顯的不良反應(yīng), 無藥物成癮性［9］, 作用機(jī)制為右佐匹克隆受體親和力是左旋體的50 倍。通過結(jié)合γ-氨基丁酸(GABA)的A 受體,作用于α 亞基協(xié)同增加了GABA 介導(dǎo)的氯離子通道開放頻率, 促進(jìn)氯離子的內(nèi)流, 抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用［10］。

本研究通過分組研究舍曲林聯(lián)合右佐匹克隆的臨床應(yīng)用, 經(jīng)過6 周的臨床對比觀察顯示：①老年抑郁伴失眠患者使用舍曲林聯(lián)合右佐匹克隆治療, 療效確切, 安全性好, 服藥方便, 優(yōu)于單用舍曲林治療效果, 觀察組治療總有效率高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組總有效率和國內(nèi)文獻(xiàn)報道相比略高［11］；分析可能的原因為選取病例是首次發(fā)作, 藥物敏感性較高所致。②從兩組HAHD 評分減分情況分析,治療1、2、4、6 周后, 兩組評分均低于治療前, 且治療4、6 周后, 觀察組HAMD 評分分別為(14.00±3.87)、(9.71±3.18)分, 均明顯低于對照組的(16.40±2.87)、(13.11±2.47)分, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。③老年抑郁伴失眠患者使用舍曲林、右佐匹克隆劑量不宜過大, 舍曲林每日劑量以50～75 mg 為宜, 右佐匹克隆每日劑量1～2 mg 為宜, 其療效高于舍曲林劑量100 mg/d、右佐匹克隆劑量3 mg/d, 分析原因為老年人生理衰退,器官功能減退, 影響抗抑郁藥、抗失眠藥物的吸收、代謝、排泄。同時這些患者活動能力不同于中青年患者, 有老年患者的特殊性, 觀察中未發(fā)現(xiàn)造血系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng), 與文獻(xiàn)報道相符［12］；④舍曲林有較優(yōu)的藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn), 半衰期適中, 清除不受年齡影響, 口服容易吸收, 適宜同時服用其他藥物的老年患者［13］；⑤從改善睡眠效果看, 因右佐匹克隆無成癮性, 避免了因使用催眠藥物產(chǎn)生依賴性帶來的撤藥問題。

綜上所述, 舍曲林聯(lián)合右佐匹克隆在老年抑郁癥伴失眠的治療中, 服用方便, 耐受性好, 無藥物依賴性,效果顯著, 安全性高, 故值得臨床推廣。