袁亞慶 董芳芳 姜?jiǎng)倨?吳家麟

小兒先天性心臟病手術(shù)常常需要兩路深靜脈置管,頸內(nèi)靜脈置管用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和使用血管活性藥物, 股靜脈用于補(bǔ)液輸血等。而微創(chuàng)介入封堵手術(shù)是從股靜脈將介入封堵傘放置在缺損部位, 需要用16 號(hào)穿刺針進(jìn)行股靜脈穿刺置管, 所以股靜脈穿刺置管是小兒心臟手術(shù)開展的基礎(chǔ)條件。一直以來(lái), 兒科患兒經(jīng)皮股靜脈穿刺置管在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性［1］, 尤其對(duì)股動(dòng)脈搏動(dòng)弱甚至無(wú)法觸及的危重患兒。既往股靜脈穿刺都是依靠豐富的臨床經(jīng)驗(yàn), 通過(guò)解剖定位在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2 cm 處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng), 在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm 處, 穿刺針與皮膚的角度保持在45°左右, 方向與股動(dòng)脈走形一致。然而傳統(tǒng)方法并非能讓所有患兒都順利獲得股靜脈血管通路, 特別是嬰幼兒。由于個(gè)體差異大, 存在一定的解剖變異, 常常出現(xiàn)誤穿股動(dòng)脈、穿刺部位血腫甚至形成后腹膜血腫［2］,給臨床工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展, 圖像質(zhì)量不斷提高, 超聲引導(dǎo)下的股靜脈穿刺置管廣泛用于臨床［3］, 與解剖標(biāo)志引導(dǎo)方法相比, 實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)血管穿刺的有效性和安全性得到了顯著改善,大大提高了穿刺置管的成功率［4］。歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲學(xué)會(huì)聯(lián)合大會(huì)(EFSUMB)基于令人信服的數(shù)據(jù),強(qiáng)烈建議將實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)中心靜脈通路作為一項(xiàng)關(guān)鍵的安全措施［5］。目前臨床麻醉中超聲引導(dǎo)股靜脈穿刺置管也是小兒常用的方法。超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管方法主要有兩種, 包括短軸平面外法、長(zhǎng)軸平面內(nèi)法［6］。短軸平面外法是進(jìn)針平面和超聲切面垂直或成較大角度, 屏幕只能顯示針體的橫截面, 但是由于其操作簡(jiǎn)單易學(xué), 圖像容易獲取, 目前在臨床還是被廣泛使用, 不足之處是不能準(zhǔn)確判斷針尖位置, 針體無(wú)法全部顯示。長(zhǎng)軸平面內(nèi)法是進(jìn)針平面和超聲切面是同一個(gè)平面, 進(jìn)針時(shí)超聲可以顯示整個(gè)針體前行, 能夠準(zhǔn)確判斷針尖與血管的位置, 不足之處主要是部分容積效應(yīng)的影響, 需要在狹窄的聲速范圍定位好血管和針尖, 這就需要豐富的超聲臨床經(jīng)驗(yàn)［7］。本研究擬探討短軸平面外結(jié)合長(zhǎng)軸平面內(nèi)法用于小兒股靜脈穿刺置管的效果, 為臨床操作提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2021 年6 月～2022 年12 月?lián)衿谛行呐K開胸房室缺修補(bǔ)術(shù)和微創(chuàng)介入封堵術(shù)患兒40 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行開胸修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)皮穿刺股靜脈介入封堵術(shù)的房缺、室缺患兒；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅲ級(jí)；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患兒家屬均自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：股靜脈穿刺部位有感染者；凝血功能障礙者；其他系統(tǒng)重大疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組與研究組, 每組20 例。其中對(duì)照組男11 例, 女9 例；年齡3 個(gè)月～8 歲,平均年齡(2.2±2.0)歲；體重最輕4.5 kg, 最重40 kg。研究組男10 例, 女10 例；年齡3 個(gè)月～9 歲, 平均年齡(2.3±2.2)歲；體重最輕5.0 kg, 最重45 kg。兩組患兒組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 可進(jìn)行對(duì)比研究。操作全部由經(jīng)過(guò)超聲培訓(xùn)的同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行。

1. 2 方法 患兒術(shù)前禁食8 h, 禁飲4 h；入手術(shù)室后開放外周靜脈通路, 給予復(fù)方電解質(zhì)補(bǔ)液(石家莊四藥有限公司, 批號(hào)：2203101402), 常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等生命體征, 靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 批號(hào)：MD220718)0.1 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司, 批號(hào)：22206241)2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司, 批號(hào)：EB2202)0.6 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司, 批號(hào)：21A04051)2 μg/kg, 起效后氣管插管, 接Drager 麻醉機(jī)(Fabius GS premium, 德國(guó))壓力控制通氣, 新鮮氣體采用60%空氧混合, 流量為1.5 L/min, 頻率為16～22 次/min, 通氣壓力設(shè)置為潮氣量8～10 ml/kg, 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；術(shù)中吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司, 批號(hào)：20070331), 靜脈泵注舒芬太尼0.03 μg/(kg·min), 丙泊酚0.05 mg/(kg·min), 羅庫(kù)溴銨0.01 mg/(kg·min)維持,患兒生命體征平穩(wěn)后取平臥位, 臀下墊體位墊, 大腿呈外展外旋位, 暴露腹股溝穿刺區(qū)域, 操作者洗手后穿無(wú)菌手術(shù)衣, 帶無(wú)菌手套, 常規(guī)消毒皮膚后鋪無(wú)菌巾。選擇GE 彩色多普勒超聲儀(LOGIQ P6 PRO, 韓國(guó)), 高頻線陣探頭(頻率為5～10 MHz), 助手涂醫(yī)用超聲耦合劑(天津廣大紙業(yè)有限公司), 操作者套無(wú)菌保護(hù)套接過(guò)探頭, 排出套內(nèi)氣泡后妥善固定。對(duì)照組使用短軸平面外法行股靜脈穿刺置管, 在患兒左下肢穿刺探頭標(biāo)記點(diǎn)朝向內(nèi)側(cè), 在右下肢穿刺探頭標(biāo)記點(diǎn)朝向外側(cè), 目的是保持屏幕成像與解剖部位一致, 有利于調(diào)整穿刺針?lè)较?。操作者左手持探頭垂直皮膚, 在腹股溝中點(diǎn)下方上下左右移動(dòng)顯示出股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)短軸切面影像, 由助手幫助調(diào)整適合的超聲深度和增益,保證清晰的成像。其中靜脈管壁較薄, 有壓縮性, 動(dòng)脈管壁較厚, 有彈性有搏動(dòng)。脈沖多普勒下靜脈是隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化的單向血流, 動(dòng)脈是窄頻三相血流頻譜, 收縮早期血流速度加快, 形成陡直向上的波峰, 然后迅速下降, 形成一個(gè)短暫的反向血流。確認(rèn)好股動(dòng)脈和股靜脈位置后把股靜脈圖像移放至屏幕中央, 根據(jù)年齡、體重和手術(shù)需求選擇16～22 號(hào)的靜脈留置針(泰爾茂株式會(huì)社)從探頭中點(diǎn)處進(jìn)針, 進(jìn)針角度約與皮膚呈20～30°, 當(dāng)屏幕出現(xiàn)針尖強(qiáng)回聲點(diǎn)時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较? 朝向股靜脈中央處進(jìn)針, 當(dāng)強(qiáng)回聲位點(diǎn)于股靜脈中央時(shí)見針尾有回血后置管, 置套管時(shí)如無(wú)法順利置管則更換角度或部位重新穿刺。研究組使用短軸平面外結(jié)合長(zhǎng)軸平面內(nèi)法行股靜脈穿刺置管, 在短軸平面外操作時(shí)見到針尖強(qiáng)回聲點(diǎn)位于股靜脈中央時(shí)探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°, 左右微調(diào)顯示針體是否在股靜脈中央, 繼續(xù)平面內(nèi)進(jìn)針至套管全部進(jìn)入股靜脈, 助手接肝素水回抽血流通暢, 推少量肝素水后接輸液管路。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組置管首次穿刺成功率(退針至皮下調(diào)整角度后再進(jìn)針為二次穿刺)、穿刺置管總時(shí)長(zhǎng)(從皮膚進(jìn)針到套管針完全置入且回血暢通所需時(shí)間)及并發(fā)癥(意外股動(dòng)脈穿刺、血腫形成)發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒均完成超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管。研究組首次穿刺成功率85%高于對(duì)照組的55%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組穿刺置管總時(shí)長(zhǎng)(312±17)s 短于對(duì)照組的(483±27)s, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組血腫發(fā)生率5%低于對(duì)照組的20%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均未發(fā)生意外股動(dòng)脈穿刺情況。見表1。

表1 兩組患兒首次穿刺成功率、穿刺總時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%), x-±s］

3 討論

小兒心臟手術(shù)需要開放兩路中心靜脈通路, 除了頸內(nèi)靜脈, 股靜脈的開放也很重要, 這對(duì)保證心臟手術(shù)患兒的安全有很大幫助。股靜脈為髂外靜脈的延續(xù), 在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi),位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè), 先天性心臟病患兒發(fā)育相對(duì)較差, 解剖定位難度加大, 操作困難［8］。動(dòng)靜脈位置亦可能會(huì)變異, 既往研究已證明股靜脈位置可能位于股動(dòng)脈的內(nèi)下方、內(nèi)上方, 甚至在股動(dòng)脈的后方, 這些解剖變異都會(huì)增加穿刺置管的難度, 誤穿動(dòng)脈的可能性很大［9］。由于兒童特殊的解剖生理, 一次穿刺不成功極易形成局部血腫, 導(dǎo)致后期再穿難度加大, 影響兒童健康, 并且耗費(fèi)人力物力［10］。傳統(tǒng)解剖位置靜脈穿刺置管的風(fēng)險(xiǎn)很大［11］, 因此臨床始終在尋找更適合小兒股靜脈穿刺置管的方法。隨著超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于麻醉學(xué)各領(lǐng)域, 其現(xiàn)已成為麻醉科醫(yī)師的“第三只眼”, 越來(lái)越被麻醉醫(yī)師所接受。超聲技術(shù)明顯提高了麻醉操作的精確度, 提升了麻醉操作的一次成功率與安全性, 在股靜脈穿刺置管中能夠準(zhǔn)確判斷股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈的位置關(guān)系, 是否存在解剖變異, 了解血管充盈情況和走形［12］, 操作時(shí)可以根據(jù)影像調(diào)整穿刺針的進(jìn)針?lè)较?。既往研究表? 自超聲應(yīng)用于臨床麻醉以來(lái), 已經(jīng)大大提高了血管穿刺的成功率［13］, 臨床上超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管常常使用短軸平面外法和長(zhǎng)軸平面內(nèi)法。短軸平面外法是掃描出股靜脈的橫截面, 優(yōu)勢(shì)是圖像容易獲得, 能夠看到周圍組織包括股動(dòng)脈、股神經(jīng)的超聲影像［14］, 有效避免誤穿股動(dòng)脈, 但是不能準(zhǔn)確判斷針尖位置, 只能通過(guò)壓迫靜脈壁形成切跡來(lái)觀察。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)穿刺針的強(qiáng)反射光點(diǎn)顯示在血管中央,有回血但無(wú)法置管的情況, 原因可能是針尖已經(jīng)穿過(guò)血管中央甚至抵達(dá)血管后壁而不能被發(fā)現(xiàn)。有研究指出在中央掃描平面外的血管側(cè)面放置的針頭可能會(huì)在超聲圖像中錯(cuò)誤顯示, 導(dǎo)致針尖定位錯(cuò)誤［15］。這種現(xiàn)象稱為偽影, 是導(dǎo)致穿刺置管成功率低的原因, 且容易出現(xiàn)誤穿其他組織的并發(fā)癥。小兒的股靜脈橫徑小, 血管不充盈的情況下變得更窄, 增加了穿刺置管的難度。本研究結(jié)果顯示, 對(duì)照組首次穿刺成功率僅為55%, 可能因?yàn)槎梯S平面外法不能準(zhǔn)確判斷針體與血管的關(guān)系,導(dǎo)致穿刺的角度和深度有誤差。長(zhǎng)軸平面內(nèi)法是將探頭與股靜脈平行放置, 顯示出股靜脈的縱軸面, 進(jìn)針角度、針尖位置均可以全程跟蹤, 穿刺置管成功率高且相對(duì)安全［16,17］。缺點(diǎn)是長(zhǎng)軸顯示的是一層薄的組織切片, 兒童因?yàn)檠芗?xì), 圖像相對(duì)難精確獲?。?8,19］。本次研究采用兩種方法結(jié)合使用, 先用短軸平面外法掃出股靜脈圖像, 移動(dòng)探頭至股靜脈圖像位于屏幕中央, 穿刺針在平面外進(jìn)針, 看到針體的強(qiáng)反射位于股靜脈中央時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭90°, 左右略微調(diào)整探頭顯示出穿刺針和血管的縱軸面, 確定針體位于血管長(zhǎng)軸中,在直視下調(diào)整進(jìn)針?lè)较? 完成股靜脈穿刺置管。兩種方法的結(jié)合使用能夠快速有效的定位針體與血管的位置, 提升了股靜脈穿刺置管的成功率。本次研究結(jié)果顯示, 短軸平面外結(jié)合長(zhǎng)軸平面內(nèi)法首次穿刺成功率為85%, 相較于單純短軸平面外法顯著提高。

短軸平面外法掃描血管時(shí)間相對(duì)短, 容易定位, 用于年長(zhǎng)兒的股靜脈穿刺置管成功率相對(duì)較高, 長(zhǎng)軸平面內(nèi)法因?yàn)椴荒茱@示周圍結(jié)構(gòu), 需要鑒別動(dòng)靜脈, 同時(shí)需要顯示出血管最大長(zhǎng)軸利于穿刺, 花費(fèi)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。本次研究結(jié)果顯示, 短軸平面外結(jié)合長(zhǎng)軸平面內(nèi)法的穿刺時(shí)間短于單純短軸平面外法, 是由于短軸平面外法無(wú)法判斷穿刺針與靜脈壁的關(guān)系, 出現(xiàn)置管困難而重新穿刺, 導(dǎo)致整個(gè)穿刺時(shí)間延長(zhǎng)。本次研究結(jié)果還顯示, 短軸平面外結(jié)合長(zhǎng)軸平面內(nèi)法的血腫發(fā)生率低于單純短軸平面外法, 原因可能是在短軸平面外法定位后旋轉(zhuǎn)探頭改為平面內(nèi)進(jìn)針, 可以準(zhǔn)確辨別針尖與血管的關(guān)系, 避免誤穿血管后壁甚至動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn),降低了血腫的發(fā)生率。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)短軸平面外和長(zhǎng)軸平面內(nèi)兩種方法結(jié)合使用, 可以取長(zhǎng)補(bǔ)短, 提高首次穿刺成功率, 縮短操作時(shí)間并且降低血腫的發(fā)生率, 具有良好的應(yīng)用效果。