宋磊 張樹立 顧懷增

跟腱斷裂以青壯年為主要發(fā)病人群, 男性居多,以運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷為主。隨著人們生活水平不斷提高, 大家也逐漸認(rèn)識(shí)到健康與運(yùn)動(dòng)密不可分, 參與日常體育鍛煉的人群數(shù)量在增多, 使得跟腱斷裂的臨床發(fā)病率隨之升高［1］。針對(duì)跟腱斷裂的治療, 臨床常用方法有保守和手術(shù)兩種類型, 雖然經(jīng)過保守治療基本可以實(shí)現(xiàn)痊愈, 但保守治療后跟腱在抗張力、彈性系數(shù)方面水平均較差, 會(huì)因無法承受日常的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷而發(fā)生再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)［2］, 因此多采用手術(shù)治療。開放手術(shù)能夠清晰顯露跟腱斷端, 手術(shù)醫(yī)師可對(duì)其進(jìn)行徹底的清理與牢固縫合, 但此種術(shù)式創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng), 容易引起感染等并發(fā)癥。在微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的大背景下, 經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)可以憑借小切口的優(yōu)勢(shì)對(duì)新鮮閉合性跟腱斷裂實(shí)施治療, 其具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì),同時(shí)也可根據(jù)術(shù)前的腓腸神經(jīng)定位最大程度降低腓腸神經(jīng)損傷［3］。將Bunnell 縫合法應(yīng)用于經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療新鮮閉合性跟腱斷裂患者中, 能夠有效提升患者早期功能鍛煉效果, 降低跟腱粘連的發(fā)生率, 實(shí)現(xiàn)患肢功能的有效改善?；诖? 本次研究以2018 年1 月～2021 年1 月本院48 例新鮮閉合性腱斷裂患者作為觀察對(duì)象, 針對(duì)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合Bunnell 縫合法治療效果進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2018 年1 月～2021 年1 月本院收治的48 例新鮮閉合性跟腱斷裂患者作為研究對(duì)象, 參照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(22 例)和實(shí)驗(yàn)組(26 例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性、新鮮性(受傷至手術(shù)時(shí)間＜2 周)跟腱損傷；②經(jīng)由磁共振成像(MRI)檢查確診為跟腱斷裂；③跟腱斷裂到跟腱止點(diǎn)的距離＞2 cm［4］；④知情研究且完成同意書簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨糖尿病、慢性跟腱炎等；②存在嚴(yán)重的跟腱外傷史；③跟腱止點(diǎn)位置出現(xiàn)斷裂；④存在跟腱局部激素注射、氟喹諾酮類藥物使用史［5］。

1. 3 方法

1. 3. 1 實(shí)驗(yàn)組 采用經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)+Bunnell 縫合法治療。待患者麻醉起效后以俯臥位接受手術(shù)。以患側(cè)跟腱斷端位置為切口處, 作2 cm 縱向切口, 銳性切開到跟腱外膜為止, 不對(duì)腱周組織進(jìn)行層次間剝離處理,朝著兩側(cè)牽開, 將跟腱的斷端顯露在手術(shù)視野。術(shù)中可見斷端呈現(xiàn)出馬尾狀的完全性斷裂表現(xiàn), 部分可見連續(xù)且完整的跖肌腱, 將近斷端使用止血鉗做出牽出處理, 針對(duì)近端馬尾狀斷端使用無創(chuàng)線針持續(xù)性牽拉,并且將其保持在張力拉緊狀態(tài), 以術(shù)前MRI 標(biāo)定好的腓腸神經(jīng)位置作為穿刺點(diǎn), 利用標(biāo)準(zhǔn)硬膜外穿刺針配合Bunuell 縫合法于近端開始經(jīng)皮縫合(愛惜邦5 號(hào)肌腱縫合線), 在穿刺過程中需注意每一針都要拉緊縫合線, 并對(duì)皮下組織進(jìn)行松解, 經(jīng)過持續(xù)牽拉可見近端腱腹向遠(yuǎn)端滑動(dòng), 呈現(xiàn)出張力性隆起的表現(xiàn)；接著使用同樣的方法對(duì)遠(yuǎn)端肌腱進(jìn)行縫合處理, 以踝關(guān)節(jié)跖屈30°接受縫合, 并在切口位置拉緊遠(yuǎn)近端縫線的兩側(cè),做好打結(jié)操作, 保持?jǐn)喽碎g隙處于緊密接觸狀態(tài)；最后,利用3-0 號(hào)可吸收線針對(duì)腱外膜、腱周組織實(shí)施間斷縫合處理, 利用普通絲線實(shí)施普通間斷縫合, 并對(duì)皮下組織、皮膚仔細(xì)閉合。

1. 3. 2 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)+Bunnell縫合法治療。待患者麻醉起效后以俯臥位接受手術(shù)。以跟腱內(nèi)側(cè)緣0.5 cm 位置為切口位置, 作5～8 cm 的“S”切口。銳性切開到跟腱外膜, 不對(duì)腱周組織進(jìn)行層次間剝離處理, 朝兩側(cè)牽開并將跟腱斷端顯露出來。對(duì)斷端進(jìn)行清理、理順, 利用3-0 可吸收縫合線實(shí)施束間編織縫合, 恢復(fù)跟腱的基本形態(tài), 接著配合使用Bunuell 縫合法實(shí)現(xiàn)斷端吻合的縫合(愛惜邦5 號(hào)不可吸收肌腱縫合線)。縫合過程中需在踝關(guān)節(jié)跖屈30°時(shí)系緊縫合線, 然后利用3-0 號(hào)可吸收線針對(duì)腱外膜及腱周組織進(jìn)行間斷縫合處理, 利用普通絲線實(shí)施普通間斷縫合, 并對(duì)皮下組織、皮膚仔細(xì)閉合。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 治療效果 以Arner-Lindholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中行走、肌力、小腿圍度的變化情況作為效果判定標(biāo)準(zhǔn),分為優(yōu)、良、差3 個(gè)等級(jí)。優(yōu)：治療后患者未見不適,行走狀態(tài)及肌力正常, 小腿圍減少幅度≤1 cm, 背伸、跖屈度減少幅度≤5°；良：治療后患者存在輕度不適,行走狀態(tài)稍顯異常, 肌力表現(xiàn)出減弱情況, 背伸度、跖屈度減少幅度分別為5～10°、5～15°；差：治療后患者出現(xiàn)明顯不適, 行走表現(xiàn)為跛行且肌力明顯不足, 小腿圍度減少幅度＞3 cm, 背伸度、跖屈度減小幅度分別為＞10°、＞15°［6］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間。

1. 4. 3 術(shù)后不良事件發(fā)生情況 記錄患者術(shù)后粘連、切口感染、切口愈合不良、跟腱再斷裂發(fā)生率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療優(yōu)良率92.31%高于對(duì)照組的68.18%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較［n(%), %］

2. 2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 切口長(zhǎng)度以及手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 切口長(zhǎng)度(cm) 手術(shù)時(shí)間(min)實(shí)驗(yàn)組 26 32.32±2.12a 2.24±0.54a 31.23±1.43a對(duì)照組 22 56.04±3.76 12.32±2.21 62.43±2.15 t 27.452 22.517 60.006 P 0.000 0.000 0.000

2. 3 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后不良事件發(fā)生率3.85%低于對(duì)照組的31.82%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

跟腱是人體最粗且最長(zhǎng)的肌腱之一, 呈現(xiàn)出近端往下逐漸變窄的表現(xiàn), 可以承受一定的拉伸應(yīng)力。但跟腱周圍無腱鞘及腱紐, 只有疏松的外周網(wǎng)狀腱周組織, 具有血供較差、跟腱營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn), 容易受到退行性病變的影響［7,8］。跟腱斷裂屬于當(dāng)前骨科常見運(yùn)動(dòng)損傷, 以局部腫脹淤青、可觸及跟腱連續(xù)性中斷, 并伴隨有凹陷感為主要表現(xiàn), 以手術(shù)治療為主［9］。以往多采用常規(guī)化切開吻合手術(shù), 但是此種術(shù)式切口較大,并發(fā)癥較多［10］。有研究顯示［11］, 開放手術(shù)治療跟腱斷裂的并發(fā)癥發(fā)生率可以達(dá)到21%。另外, 傳統(tǒng)手術(shù)因顯露范圍較大, 不少患者術(shù)后會(huì)因?yàn)闊o法耐受疼痛無法開展早期功能鍛煉, 一般需要2 個(gè)月的固定才可展開鍛煉, 會(huì)增加并發(fā)癥問題［12］。因此, 在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的今天, 需積極利用微創(chuàng)理念開展相應(yīng)手術(shù),在保障手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)提升術(shù)后安全性。

本次研究結(jié)果顯示, 實(shí)驗(yàn)組相比對(duì)照組, 術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及手術(shù)時(shí)間方面數(shù)值更低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合Bunnell縫合法可降低出血量, 并縮短切口長(zhǎng)度與手術(shù)時(shí)間。因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)是通過小切口器械引導(dǎo)的方式開展Bunnell 縫合手術(shù), 具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì), 對(duì)于跟腱周組織的剝離比較少, 可以在充分顯露斷端的前提下保護(hù)血運(yùn),能有效保護(hù)腱周組織, 有利于患者的術(shù)后恢復(fù)［13,14］。Bunnell 縫合法的應(yīng)用具有縫線及線結(jié)較少的特點(diǎn), 能夠減少手術(shù)所用時(shí)間, 同時(shí)也可降低麻醉藥物的使用量, 在降低手術(shù)難度、患者痛苦、縮短住院時(shí)間方面均顯示出重要價(jià)值, 且不會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［15-17］。研究結(jié)果還顯示, 實(shí)驗(yàn)組相比對(duì)照組, 術(shù)后不良事件發(fā)生率較低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合Bunnell 縫合法顯示出較強(qiáng)安全性。因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)的小手術(shù)切口能夠最大程度避免不愈合、感染等并發(fā)癥問題, 同時(shí)可借助術(shù)前MRI 標(biāo)記的方式對(duì)腓腸神經(jīng)實(shí)施定位, 避免在手術(shù)過程中對(duì)腓腸神經(jīng)造成損傷性影響［18-20］。此外, 利用Bunnell 縫合法對(duì)跟腱斷端實(shí)施縫合處理, 能夠加速恢復(fù), 讓患者早期的功能鍛煉所需強(qiáng)度得到滿足, 降低跟腱粘連的發(fā)生率,讓患者的患肢功能得到改善, 促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)效果的提升［21, 22］。

綜上所述, 經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合Bunnell 縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂患者的效果突出, 能夠降低術(shù)中出血量, 并有效縮小切口長(zhǎng)度與手術(shù)時(shí)間, 降低患者不良事件發(fā)生率, 促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量提升, 值得推廣應(yīng)用。