黃鑄 張慧芬

流產(chǎn)為妊娠早期較為常見的并發(fā)癥, 其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜, 臨床常見原因不明的反復(fù)流產(chǎn), 由于病因不明, 治療針對性不強(qiáng), 這就造成治療效果時(shí)常不顯著［1］。生存素是凋亡蛋白抑制物家族的成員, 其對細(xì)胞的凋亡及分裂具有調(diào)節(jié)作用, 參與疾病的發(fā)生及發(fā)展［2］。血管內(nèi)皮生長因子具有明顯的促進(jìn)血管生成的作用, 在腫瘤、胎盤、胚胎組織、增殖期的子宮內(nèi)膜及黃體等中均可見高表達(dá)［3］。本次研究主要探討生存素及血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)與反復(fù)自然流產(chǎn)的關(guān)系,為其發(fā)生及發(fā)展的理論研究提供一定依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2020 年2 月～2022 年期間60 例反復(fù)自然流產(chǎn)患者作為觀察組, 同期60 例人工流產(chǎn)患者作為對照組。所有研究對象知情同意入組。觀察組患者年齡21～35 歲, 平均年齡(28.64±3.32)歲；對照組患者年齡22～36 歲, 平均年齡(28.54±3.61)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≤12 周；②觀察組有2 次及以上的自然流產(chǎn)史, 滿足反復(fù)自然流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③B 超檢查發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育；④無病毒感染史、無服藥史, 無其他內(nèi)科疾病；⑤本次妊娠期間無任何流產(chǎn)的特征及先兆；⑥既往月經(jīng)規(guī)律；近期無重大疾病史、手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能障礙；②染色體異常；③血液系統(tǒng)疾?。虎苌称鞴倩?；⑤參與其他藥物臨床試驗(yàn)。

1. 2 方法 采集所有研究對象在流產(chǎn)前的靜脈血, 分離血清后在-15℃的冰箱中保存, 在15 d 內(nèi)完成檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)對血清生存素及血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平進(jìn)行測定。完成人工流產(chǎn)后,生理鹽水沖洗獲得的絨毛組織后采用甲醛固定, 采用免疫組織化學(xué)技術(shù)(SP 法)實(shí)現(xiàn)對絨毛組織中的生存素及血管內(nèi)皮生長因子的測定。檢測時(shí), 操作人員嚴(yán)格依據(jù)說明書進(jìn)行操作, 檢測過程中做好質(zhì)量控制。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組血清生存素及血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平, 絨毛組織生存素及血管內(nèi)皮生長因子陽性率。對絨毛組織的生存素及血管內(nèi)皮生長因子的測定結(jié)果進(jìn)行判斷時(shí), 絨毛的細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核染色呈現(xiàn)出棕黃色的顆粒時(shí), 將其判斷為陽性細(xì)胞, 隨機(jī)選擇5 個(gè)高倍視野, 計(jì)算陽性率, 當(dāng)陽性率＞25%時(shí)可判斷為陽性。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( -x±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組血清生存素及血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平比較 觀察組血清生存素、血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血清生存素及血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平比較( x-±s, pg/ml)

2. 2 兩組絨毛組織生存素及血管內(nèi)皮生長因子陽性率比較 觀察組絨毛組織生存素、血管內(nèi)皮生長因子陽性率均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組絨毛組織生存素及血管內(nèi)皮生長因子陽性率比較［n(%)］

3 討論

反復(fù)自然流產(chǎn)的病因復(fù)雜, 與感染性疾病、母體全身性疾病以及遺傳基因缺陷、解剖因素、內(nèi)分泌因素等多種因素均存在密切關(guān)系, 也可能是多種因素共同作用的結(jié)果。充足的胎盤循環(huán)以及胎兒脈管系統(tǒng)是正常妊娠的關(guān)鍵, 特別是功能血管網(wǎng)絡(luò)的發(fā)育離不開多種生長因子的協(xié)調(diào)。脈細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的建立以及胚胎的發(fā)育都離不開血管的發(fā)生以及血管化, 妊娠早期胚胎需要在氧氣含量相對不足的條件下發(fā)育, 孕周8～10 周時(shí), 滋養(yǎng)層的細(xì)胞侵入動(dòng)脈后子宮內(nèi)膜及絨毛間隙的平均氧分壓較低的狀況才得以改善［4］。生存素是凋亡抑制蛋白(IAP)家族中抗凋亡作用最強(qiáng)的成員, 對細(xì)胞的凋亡具有抑制作用, 對細(xì)胞的有絲分裂具有調(diào)節(jié)作用［5］。多數(shù)腫瘤組織、轉(zhuǎn)化細(xì)胞、胚胎組織、絨毛字樣細(xì)胞、葡萄胎等中均可見生存素的表達(dá), 除此以外的已分化組織中通常不可見生存素或僅為弱表達(dá)。生存素在滋養(yǎng)細(xì)胞的生長、浸潤以及胎盤的形成等多個(gè)環(huán)節(jié)中均發(fā)揮著非常重要的作用。滋養(yǎng)細(xì)胞中的生存素低表達(dá)可能會(huì)對細(xì)胞的有絲分裂造成影響, 阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖及分化, 造成細(xì)胞凋亡, 阻礙胎盤與子宮內(nèi)膜細(xì)胞的構(gòu)建從而造成胚胎發(fā)育停止。

近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血管生成與反復(fù)自然流產(chǎn)密切相關(guān)。胚胎發(fā)育的重要特征在于子宮內(nèi)膜、胎盤膜以及胎兒體內(nèi)的血管生長, 血管化以及血管的發(fā)生是構(gòu)建胚胎著床以及侵入的重要基礎(chǔ), 胎兒的發(fā)生以及成長離不開完善且豐富的血管網(wǎng)。血管內(nèi)皮生長因子作為細(xì)胞生長因子, 在胚胎組織的種植以及發(fā)育等過程中均非常關(guān)鍵。血管內(nèi)皮生長因子的結(jié)構(gòu)為二硫鍵交聯(lián)形成的糖蛋白二聚體, 其對內(nèi)皮細(xì)胞的分化、遷移、浸潤以及增生均非常關(guān)鍵, 可提高血管的通透性。血管內(nèi)皮生長因子可促進(jìn)血管生成, 其對新血管的發(fā)生、生長非常關(guān)鍵, 還維持著血管壁的通透性及完整性。除了腫瘤以外, 血管內(nèi)皮生長因子還在增殖期的子宮內(nèi)膜、黃體、胎盤及胚胎組織等存在高表達(dá)［6］。受精卵的成功著床離不開血管內(nèi)皮生長因子的參與,且血管內(nèi)皮生長因子促進(jìn)血管形成, 其在妊娠期間胎盤生長過程中非常重要。血管內(nèi)皮生長因子對絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕以及增殖均具有作用, 絨毛滋養(yǎng)層薄弱、滋養(yǎng)細(xì)胞破碎可能與反復(fù)自然流產(chǎn)患者的血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)降低有關(guān)。除此以外血管內(nèi)皮生長因子低表達(dá)可能會(huì)造成妊娠黃體的功能減退, 降低子宮內(nèi)膜的容受性, 對早期絨毛血管的形成不利而阻礙胚胎的著床以及早期發(fā)育, 即便受精卵成功著床后也容易出現(xiàn)流產(chǎn)［7］。蘇倩等［8］報(bào)道, 圍植入期的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者絨毛組織存在微小RNA155、子宮內(nèi)膜氧誘導(dǎo)因子-1α 及血管內(nèi)皮生長因子低表達(dá), 且患者的微血管密度更低。早孕狀態(tài)下, 滋養(yǎng)細(xì)胞由于局部氧濃度降低, 機(jī)體可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜氧誘導(dǎo)因子-1α 高表達(dá)從而上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)進(jìn)而提高絨毛組織對缺氧的耐受性［9］。黃鐘慧等［10］發(fā)現(xiàn), 早孕復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的絨毛及蛻膜組織中的血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)均低于健康人的表達(dá)水平, 血管內(nèi)皮生長因子對早孕復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的曲線下面積為0.756, 該研究證實(shí)絨毛、蛻膜組織的血管內(nèi)皮生長因子與早孕復(fù)發(fā)性流產(chǎn)存在關(guān)聯(lián), 且血管內(nèi)皮生長因子應(yīng)用于早孕復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測中具有較高價(jià)值。

本次研究測定了健康人與反復(fù)自然流產(chǎn)患者的絨毛組織及血清中的生存素及血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá),結(jié)果發(fā)現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)患者無論是血清還是絨毛組織中的生存素及血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)均比健康人低。正常早孕的過程中, 生存素及血管內(nèi)皮生長因子存在高表達(dá), 其低表達(dá)可能與反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)［10,11］。充足的血供是胚胎的著床、胎盤的形成、分娩的啟動(dòng)等多個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵, 而血管的生成、血管壁的通透性改變、血管的萎縮機(jī)化等都與血管內(nèi)皮生長因子關(guān)系密切, 本次研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)患者的胚胎停止發(fā)育時(shí)存在生存素及血管內(nèi)皮生長因子低表達(dá),證實(shí)患者存在血管新生質(zhì)量降低以及生成速度減緩,這是造成患者流產(chǎn)的原因之一。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕早期胎盤絨毛發(fā)育異常, 滋養(yǎng)細(xì)胞長期相對缺氧而造成血管新生, 這一過程中, 生存素激活細(xì)胞的結(jié)構(gòu)型一氧化氮合酶(cNOS), 介導(dǎo)一氧化氮(NO)的釋放從而增加NO 的含量, 引發(fā)由于NO 誘導(dǎo)的胚胎細(xì)胞凋亡進(jìn)而引起流產(chǎn)［12,13］。胡美珍［14］探討發(fā)現(xiàn), 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史婦女的絨毛及蛻膜組織中的血管內(nèi)皮生長因子及神經(jīng)生長因子(NGF)含量低于正常早孕婦女, 該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組、正常妊娠組的血清VEGF 與NGF正相關(guān), 但是在絨毛及蛻膜組織中的表達(dá)則無相關(guān)性,該研究認(rèn)為VEGF 及NGF 對胎盤血管的形成具有促進(jìn)作用, 二者表達(dá)的降低可能是造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因。謝誠芳等［15］探討了ZEB1、miR-200、血管內(nèi)皮生長因子在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者絨毛組織中的表達(dá), 該研究發(fā)現(xiàn)ZEB1、miR-200 及血管內(nèi)皮生長因子聯(lián)合診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的價(jià)值高于單項(xiàng)診斷, 同時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的血清以及絨毛細(xì)胞組織中的血管內(nèi)皮生長因子及ZEB1 水平降低, miR-200 表達(dá)則增高。

綜上所述, 反復(fù)自然流產(chǎn)患者的絨毛組織中生存素及血管內(nèi)皮生長因子陽性率低于健康人, 且血清中生存素及血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平低于健康人, 生存素及血管內(nèi)皮生長因子可能在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用。