劉蘭海

ITP 是兒童常見(jiàn)的免疫系統(tǒng)疾病, 以皮膚及黏膜出血為主要表現(xiàn), 嚴(yán)重時(shí)可造成臟器出血甚至顱內(nèi)出血,危及生命［1］。該病起病隱匿, 發(fā)展迅速, 常合并多部位出血, 需緊急提升血小板以控制出血［2］。臨床針對(duì)此病除輸注血小板外, 以藥物對(duì)癥止血為主。糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎作用, 并可改善免疫功能, 在臨床中應(yīng)用相當(dāng)廣泛, 丙種球蛋白抗病毒、細(xì)菌感染效果較佳［3］。既往針對(duì)ITP 多采用大劑量丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療, 但丙種球蛋白價(jià)格昂貴, 部分患兒家庭無(wú)法承受。故不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試采用小劑量的丙種球蛋白治療ITP 患兒, 臨床關(guān)于其療效和安全性有多篇報(bào)道。但臨床研究尚未能得到統(tǒng)一的結(jié)果, 部分報(bào)道認(rèn)為大劑量丙種球蛋白不僅不能提高療效, 反而會(huì)增加不良反應(yīng), 而部分報(bào)道則表示大劑量丙種球蛋白療效較好。為此, 本研究進(jìn)一步探討不同劑量丙種球蛋白治療ITP 的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2020 年4 月～2022 年10 月本院收治的84 例ITP 患兒, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組, 各42 例。對(duì)照組男24 例, 女18 例；年齡1～10 歲, 平均年齡(5.28±1.58)歲；前驅(qū)感染：腸炎7 例, 支氣管炎16 例, 腮腺炎4 例, 氣道感染12 例,水痘3 例；病程1～12 d, 平均病程(6.50±1.84)d。觀察組男26 例, 女16 例；年齡2～9 歲, 平均年齡(5.31±1.23)歲；前驅(qū)感染：腸炎8 例, 支氣管炎17 例, 腮腺炎5 例, 氣道感染11 例, 水痘1 例；病程2～11 d, 平均病程(6.47±1.51)d。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：20200121002)。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合ITP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；均為首發(fā)病確診；凝血功能正常；血小板減少；患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)；所有患兒均未經(jīng)任何免疫或激素治療。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、內(nèi)分泌疾病者；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重出血者；嚴(yán)重免疫、血液系統(tǒng)疾病者。

1. 4 方法 兩組均對(duì)癥予以抗感染、維生素K1、安絡(luò)血等常規(guī)治療, 囑臥床休息。對(duì)照組予以地塞米松+大劑量丙種球蛋白治療, 1.5 mg/kg 地塞米松磷酸鈉注射液(宜昌三峽制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H42022136)加入150 ml 的10%葡萄糖溶液中靜脈滴注, 1 次/d,連續(xù)用5 d。同時(shí)按照400 mg/(kg·d)靜脈滴注丙種球蛋白(四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字S20043005), 1 次/d, 連續(xù)用5 d。觀察組予以地塞米松+小劑量丙種球蛋白治療, 丙種球蛋白劑量為200 mg/(kg·d), 其余同對(duì)照組。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效：按照PLT≥100×109/L 且3 個(gè)月內(nèi)無(wú)出血情況發(fā)生、PLT 升高≥30×109/L 且2 個(gè)月內(nèi)無(wú)出血情況發(fā)生、PLT 未升高且患兒出血無(wú)變化甚至升高分別計(jì)為顯效、有效和無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。②血小板參數(shù)：采集患兒治療前、治療5 d 后5 ml 空腹靜脈血,采用ADVI A120 全自動(dòng)五分類(lèi)型血細(xì)胞檢測(cè)分析儀檢測(cè)PCT、PLT、PDW、MPV。③免疫功能：于治療前、治療5 d 后檢測(cè)IgG、IgM、IgA 水平, 方法為免疫比濁法。④炎癥因子水平：于治療前、治療5 d 后檢測(cè)TNF-α、IL-4 及IL-6 水平, 方法為酶聯(lián)免疫吸附法。⑤記錄兩組PLT 恢復(fù)正常時(shí)間和出血停止時(shí)間。⑥不良反應(yīng)：包括惡心、頭暈、發(fā)熱等。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.48%, 與對(duì)照組的95.24%比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2. 2 兩組治療前后的血小板參數(shù)比較 治療前, 兩組PCT、PLT、PDW、MPV 比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組PCT、PLT、PDW、MPV 均高于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后的PCT、PLT、PDW、MPV 組間比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的血小板參數(shù)比較( x-±s)

2. 3 兩組治療前后的免疫功能比較 治療前, 兩組IgG、IgM、IgA 比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組IgG、IgM、IgA 均高于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后的IgG、IgM、IgA 組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后的免疫功能比較( ±s, g/L)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) IgG IgM IgA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 10.34±0.27 13.20±0.14a 1.05±0.14 1.54±0.20a 2.46±0.14 3.20±0.16a觀察組 42 10.40±0.31 13.15±0.10a 1.08±0.17 1.52±0.24a 2.49±0.17 3.17±0.19a t 0.946 1.883 0.883 0.415 0.883 0.783 P 0.347 0.063 0.380 0.679 0.380 0.436

2. 4 兩組治療前后的炎癥因子比較 治療前, 兩組TNF-α、IL-4、IL-6 比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組TNF-α、IL-4、IL-6 均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后TNF-α、IL-4、IL-6 組間比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后的炎癥因子比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α(μg/L) IL-4(pg/ml) IL-6(pg/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 92.48±6.54 78.94±4.52a 26.32±3.54 14.75±1.62a 91.39±12.50 45.64±9.87a觀察組 42 92.69±6.42 80.84±4.63a 26.27±3.49 15.41±1.75a 91.43±12.43 47.13±10.24a t 0.149 1.903 0.065 1.794 0.015 0.679 P 0.882 0.061 0.948 0.077 0.988 0.499

2. 5 兩組恢復(fù)情況比較 兩組PLT 恢復(fù)正常時(shí)間、出血停止時(shí)間比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組恢復(fù)情況比較( x-±s, d)

2. 6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%, 與對(duì)照組的9.52%比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

ITP 是兒童常見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病, 好發(fā)于2～8 歲兒童中, 多發(fā)生于呼吸道感染或病毒感染的恢復(fù)期, 是由于病毒感染后機(jī)體免疫功能異常導(dǎo)致自身血小板抗體增加, 進(jìn)而降低體內(nèi)血小板水平, 影響患兒正常凝血功能表達(dá), 最終導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度出血［5,6］。PCT、PLT、PDW、MPV 是衡量血小板生成的重要參數(shù), 其中PLT可直接反映體內(nèi)血小板生成及衰老, 其水平下降是導(dǎo)致臨床發(fā)生出血的重要因素, 且隨著PLT 下降, PCT亦隨之下降；PDW 是反映患兒PLT 體積異質(zhì)性的具體參數(shù), 其參數(shù)上升說(shuō)明血小板的大小存在均一性下降；MPV 可用于鑒別患兒血小板降低的病因和評(píng)估血小板功能［7,8］。ITP 的發(fā)病機(jī)制既存在體液免疫、又存在細(xì)胞免疫。IL-4、IL-6 為T(mén)h2 分泌的促抗體因子, 參與體液免疫應(yīng)答, 而TNF-α 直接影IL-4、IL-6 的分化,增加PLT 抗體, 進(jìn)而進(jìn)一步破壞PLT［9,10］。

目前臨床主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療ITP, 但丙種球蛋白價(jià)格昂貴, 給患兒家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。本研究中, 觀察組治療總有效率為90.48%, 與對(duì)照組的95.24%比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 兩組PCT、PLT、PDW、MPV 均高于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后的PCT、PLT、PDW、MPV 組間比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 兩組IgG、IgM、IgA 均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后的IgG、IgM、IgA 組間比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組TNF-α、IL-4、IL-6 均低于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后TNF-α、IL-4、IL-6 組間比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組PLT 恢復(fù)正常時(shí)間(5.91±1.20)d、出血停止時(shí)間(3.90±0.84)d,對(duì)照組PLT 恢復(fù)正常時(shí)間(5.73±1.10)d、出血停止時(shí)間(3.81±0.76)d。兩組PLT 恢復(fù)正常時(shí)間、出血停止時(shí)間比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明兒童ITP應(yīng)用不同劑量丙種球蛋白治療效果相當(dāng), 均可改善血小板參數(shù)及免疫功能, 降低TNF-α、IL-4、IL-6 水平,促進(jìn)疾病恢復(fù)。本研究所使用的地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素, 能夠?qū)、B 淋巴細(xì)胞因子進(jìn)行抑制, 改善患兒免疫功能, 并刺激血小板快速成熟, 使血管通透性降低, 進(jìn)而起到減少出血的作用。丙種球蛋白是從供體混合血漿中分離出的免疫抑制劑, 靜脈輸注后可使體內(nèi)免疫球蛋白增強(qiáng), 發(fā)揮抗細(xì)菌感染、抗病毒的作用, 能夠?qū)TP 感染源消除［11］。同時(shí)其通過(guò)封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)上的巨噬細(xì)胞受體可形成血小板保護(hù)膜, 使巨噬細(xì)胞及血漿中免疫復(fù)合物與血小板的結(jié)合受到抑制, 進(jìn)而避免血小板被破壞, 并可通過(guò)抑制自身抗體產(chǎn)生, 使抗血小板抗體減少［12］。此外, 其還能使巨核細(xì)胞Fc 受體與IgG 結(jié)合受到抑制, 避免血小板被巨噬細(xì)胞吞噬, 進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫力。糖皮質(zhì)激素與丙種球蛋白具有較好的協(xié)同作用, 可降低患兒免疫系統(tǒng)反應(yīng)性, 迅速提高血小板水平, 有效改善患兒病情。從安全性角度分析, 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%, 與對(duì)照組的9.52%比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明兩種治療方案均具有一定的安全性, 而從費(fèi)用方面考慮,小劑量應(yīng)用丙種球蛋白更有利于減少患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述, 兒童ITP 應(yīng)用不同劑量丙種球蛋白治療均具有良好的療效和安全性, 均可有效改善血小板參數(shù)及免疫功能, 降低TNF-α、IL-4、IL-6 水平, 加速患兒康復(fù), 而小劑量可減少治療費(fèi)用, 更能減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。