董佃國 程國麗 李偉

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)歷了30 年的發(fā)展, 已在臨床中得到廣泛應用, 而腹腔鏡手術(shù)所特有的Trocar 孔并發(fā)癥也時有出現(xiàn)［1］, 給臨床醫(yī)生工作帶來困擾。日照市中醫(yī)醫(yī)院胃腸外科2015 年6 月～2021 年6 月期間共處理腹壁相關(guān)并發(fā)癥25 孔, 均順利康復出院, 現(xiàn)將診治情況分析報告如下, 并結(jié)合相關(guān)臨床研究探討腹壁相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因及預防策略。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015 年6 月～2021 年6 月期間在本院行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的215 例患者的臨床資料, 其中男121 例, 女94 例；年齡21～80 歲, 中位年齡63 歲；臨床腫瘤原發(fā)灶-區(qū)域淋巴結(jié)-遠處轉(zhuǎn)移(TNM)分期：Ⅰ期32 例, Ⅱ期73 例, Ⅲ期83 例, Ⅳ期27 例。所有患者均經(jīng)影像學、病理等臨床檢查確診為直腸癌, 并接受Dixon 治療。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下采用傳統(tǒng)5 孔法(12、12、5、5、5 mm)行腹腔鏡直腸癌Dixon手術(shù), 臍孔上緣留置12 mm Trocar 作為觀察孔, 右髂前上棘內(nèi)側(cè)放置12 mm Trocar 作為主操作孔。右側(cè)臍旁腋前線留置5 mm Trocar 作為術(shù)者的左手輔助操作孔, 左髂前上棘內(nèi)側(cè)及左側(cè)臍旁腹直肌外緣處分別留置2 個5 mm Trocar 作為助手的操作孔。所有手術(shù)操作均根據(jù)直腸全系膜切除術(shù)(TME)原則開展Dixon手術(shù)。所有患者經(jīng)右髂前上棘12 mm 主操作Trocar孔放置一根26 號引流管, 臍孔上緣12 mm Trocar孔先縫合筋膜后再關(guān)閉皮膚切口, 其余5 mm Trocar 孔僅縫合皮膚切口?；颊叩氖中g(shù)切口根據(jù)作用及戳孔大小分為12 mm主操作孔(215孔)、12 mm觀察孔(215孔)、5 mm 輔助操作孔(645 孔)。術(shù)后給予患者常規(guī)禁食、預防感染、營養(yǎng)支持等治療。

1. 3 觀察指標 統(tǒng)計分析患者的腹壁并發(fā)癥發(fā)生情況及處理情況；比較12 mm 主操作孔與12 mm 觀察孔、12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的腹壁并發(fā)癥發(fā)生情況。腹壁并發(fā)癥包括感染、皮下氣腫、出血及疝。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 腹壁并發(fā)癥發(fā)生及處理情況 215 例腹腔鏡直腸癌Dixon手術(shù)出現(xiàn)腹壁相關(guān)并發(fā)癥25孔。9孔發(fā)生感染,經(jīng)通暢引流、換藥好轉(zhuǎn)出院。7 孔發(fā)生出血, 5 孔經(jīng)藥物止血、局部壓迫好轉(zhuǎn), 2 孔經(jīng)縫扎止血等好轉(zhuǎn)。5 孔發(fā)生疝, 其中3孔為大網(wǎng)膜疝, 經(jīng)回納后縫合切口好轉(zhuǎn)；2 孔為小腸疝, 經(jīng)開腹手術(shù)治療后痊愈。4 孔發(fā)生皮下氣腫, 經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。見圖1, 表1。

表1 215 例患者腹腔鏡直腸癌Dixon 手術(shù)的腹壁并發(fā)癥發(fā)生情況分析［孔(%)］

圖1 腹腔鏡直腸癌Dixon 手術(shù)的腹壁并發(fā)癥圖

2. 2 12 mm 主操作孔與12 mm 觀察孔的腹壁并發(fā)癥發(fā)生情況比較 12 mm 觀察孔的感染及疝發(fā)生率明顯低于12 mm 主操作孔, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而12 mm 主操作孔與12 mm 觀察孔的出血及皮下氣腫發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 12 mm 主操作孔與12 mm 觀察孔的腹壁并發(fā)癥發(fā)生情況比較［孔(%)］

2. 3 12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的腹壁并發(fā)癥發(fā)生情況比較 12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的感染、疝、出血及皮下氣腫發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的腹壁并發(fā)癥發(fā)生情況比較［孔(%)］

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點, 在基層醫(yī)院廣泛開展, 與之相關(guān)的感染、疝、出血及皮下氣腫等腹壁并發(fā)癥時有發(fā)生, 會增加患者的痛苦及治療費用, 使臨床醫(yī)生深受困擾, 因此如何預防腹壁相關(guān)并發(fā)癥顯得尤為重要。

在腹壁相關(guān)并發(fā)癥中, Trocar 孔疝是比較嚴重的腹壁并發(fā)癥, 一旦發(fā)生常需二次手術(shù)治療, 本研究顯示, Trocar 孔疝發(fā)生率為2.33%, 其中2 例患者因小腸嵌頓而行開腹手術(shù)。Trocar 孔疝的發(fā)生與患者自身因素及臨床專業(yè)技術(shù)因素有關(guān)。Ciscar 等［2］的研究顯示,肥胖和年齡＞70 歲是Trocar 孔疝出現(xiàn)的獨立危險因素；而臨床專業(yè)技術(shù)影響因素較多, 如Trocar 大小及部位［3］、Trocar 種類［4］、Trocar 插入技術(shù)［5］、筋膜是否關(guān)閉［6］、手術(shù)種類及操作方式［7-9］等。目前經(jīng)Trocar孔放置的引流管已成為腹腔鏡直腸癌手術(shù)常規(guī), 因放置引流管導致腹壁并發(fā)癥偶有發(fā)生。本研究顯示：放置引流管12 mm 主操作孔感染及疝發(fā)生率明顯高于12 mm 觀察孔(P＜0.05), 考慮原因可能是放置引流管孔因留置引流管而未行關(guān)閉筋膜, 增加了Trocar 孔疝的發(fā)生率；再者, 引流管拔除后, Trocar 孔組織閉合困難,腹腔內(nèi)積液外滲, 易發(fā)生Trocar 孔切口感染, 亦增加發(fā)生Trocar 孔疝可能［10］；另一方面, 引流管在拔除過程中由于粘連容易捎帶出腹腔內(nèi)容物導致Trocar 孔切口感染的發(fā)生。另外本研究還顯示, 12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的感染、疝、出血及皮下氣腫發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示Trocar 孔切口大小是Trocar 孔感染及Trocar 孔疝腹壁相關(guān)并發(fā)癥另一重要影響因素。為減少感染及Trocar 孔疝的發(fā)生,有研究者建議留置引流管應避免置入大的戳孔內(nèi), 并注意Trocar 孔處的縫合技術(shù)［11］。

為預防腹壁并發(fā)癥的發(fā)生, 穿刺時Trocar 應與腹壁垂直。亦有研究報道穿刺Trocar 時應斜行偏45°進入腹腔［5］, 該穿刺方式腹壁潛行距離長, 腹腔內(nèi)容物不易疝出, 但增加了縫合筋膜的難度及出血風險。穿刺時應采用直徑小的鈍頭圓錐形Trocar, 并避免反復穿刺或過分擴大Trocar 孔。Leung 等［12］建議在全身麻醉清醒前拔除Trocar, 避免因腹壓突然升高導致Trocar 孔疝的發(fā)生。另外, 在直視下縫合各層腹壁組織是預防Trocar 孔疝發(fā)生的重要措施。在縫合戳孔時, 作者的經(jīng)驗是拔除穿刺套管同時, 迅速鉗夾提拉腹膜, 于直視下閉合可靠的肌鞘及腹膜, 避免戳孔疝的發(fā)生［13］。對于肥胖患者, 采取普通縫針于腹壁外縫合戳孔并不可靠,因筋膜無法有效暴露, 全層縫合困難, 反復操作, 易發(fā)生術(shù)后出血及戳孔感染。目前作者采用在腹腔鏡直視下穿刺針貫穿縫合腹壁全層, 不僅可以可靠關(guān)閉戳孔全層, 還能有效防止Trocar 孔術(shù)后出血, 減少了腹壁并發(fā)癥的發(fā)生。

Trocar 穿刺引起腹壁血管損傷出血, 常常被臨床醫(yī)生所忽視, Logistic 多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)、年齡、穿刺時是否采用透光法是戳孔出血的危險因素［14］。Trocar 孔出血大多發(fā)生在術(shù)后, 術(shù)中由于Trocar 的壓迫止血, 出血癥狀不明顯, 術(shù)后拔除Trocar后常常誘發(fā)出血。本研究顯示, 腹腔鏡直腸癌手術(shù)Trocar 孔出血多發(fā)生在主操作孔, 可能的原因是穿刺鞘孔徑較大, 距離腹壁動脈近, 反復操作導致血管撕裂。再者, 經(jīng)主操作孔放置引流管增加了戳孔出血風險。為減少Trocar 孔出血術(shù)中穿刺采用透光法可有效避免腹壁血管損傷［15］, 但透光法對觀察腹壁靜脈作用顯著；腹壁動脈管壁厚且氧濃度高, 特別是一些肥胖患者, 透光效果不佳。有研究報道［16］通過二步退鏡法觀察腹腔鏡穿刺孔有無活動性出血, 可有效避免術(shù)后戳孔出血, 在臨床實踐中值得推廣。

臨床上皮下氣腫的發(fā)生率較高, Coronil 等［17］報道皮下氣腫的發(fā)生率為0.43%～2.34%。大部分皮下氣腫不會對患者造成嚴重影響。但也有出現(xiàn)酸中毒、氣胸、縱隔積氣、靜脈CO2栓塞、腦電活動抑制等嚴重氣腹并發(fā)癥的報道［18-20］。周程等［21］研究中, 多因素回歸分析結(jié)果顯示體重、皮下脂肪厚度、術(shù)式、手術(shù)時間、Trocar 穿刺情況為導致腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫發(fā)生的主要危險因素。有研究顯示, 皮下氣腫發(fā)生率與氣腹壓力及手術(shù)時間呈正相關(guān)；而12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是完成腹腔手術(shù)并有效控制氣腹相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的理想腹壓［22］。認識到這一系列導致皮下氣腫的因素, 有助于提高手術(shù)安全性［23］。為預防皮下氣腫的發(fā)生, 作者的策略是：應用氣腹針建立氣腹；手術(shù)過程中, 防止套管針反復滑出, 以免損傷腹壁組織, 維持腹內(nèi)壓在12 mm Hg 左右, 手術(shù)過程中, 避免腹內(nèi)壓突然增高的發(fā)生, 術(shù)者、護士、麻醉醫(yī)師互相配合, 安全、快速、有效的完成手術(shù), 減少手術(shù)操作時間, 避免皮下氣腫的發(fā)生。

綜上所述, Trocar 孔大小及是否關(guān)閉Trocar 孔筋膜可能是切口感染及Trocar 疝發(fā)生的重要影響因素；腹腔鏡直腸癌手術(shù)腹壁相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生, 臨床醫(yī)師需加強防范意識, 減少腹壁相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。