覃俊富 莫凌山 黃學(xué)

胃癌是來(lái)源于胃上皮的惡性腫瘤, 據(jù)2020 年中國(guó)最新數(shù)據(jù), 其發(fā)病率及死亡率均位于各種惡性腫瘤的前三位［1］。早期胃癌(early gastric cancer, EGC)是指浸潤(rùn)深度局限在黏膜層(mucosal, M)及黏膜下層(submucosal, SM)的胃上皮惡性腫瘤。根據(jù)日本《胃癌處理規(guī)范》(第14 版)中胃癌的病理組織學(xué)分類可知, 胃癌可分為一般型癌和特殊型癌, 一般型癌包括分化型癌和未分化型癌, 分化型癌包括乳頭狀腺癌和管狀腺癌［2］。內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡下早期胃癌切除術(shù)前應(yīng)對(duì)早期胃癌的浸潤(rùn)深度作出判斷, 因?yàn)椴煌?rùn)深度的早期胃癌有著不同的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率, 直接影響預(yù)后［3］。同為分化型腺癌, 不同的浸潤(rùn)深度推薦的治療方式不同, 預(yù)后亦不同［4］。既往研究中, 研究不同病理組織學(xué)類型早期胃癌浸潤(rùn)深度較多, 單純研究分化型腺癌浸潤(rùn)深度的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。本研究旨在分析胃早期分化型腺癌浸潤(rùn)(early gastric differentiated tubular adenocarcinoma)的危險(xiǎn)因素, 提高對(duì)該病理類型胃癌的認(rèn)識(shí), 為其正確治療方式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月～2023 年6 月國(guó)內(nèi)某三甲醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)治療的早期胃癌患者的資料, 選取經(jīng)病理證實(shí)為早期分化型管狀腺癌的140 例患者, 共148 處病灶。根據(jù)浸潤(rùn)深度將胃早期分化型管狀腺癌病灶分為黏膜內(nèi)浸潤(rùn)(123 處)和黏膜下層浸潤(rùn)(25 處)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早期胃癌；②病理組織學(xué)分型為高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌、高中分化管狀腺癌；③均行ESD 切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展期胃癌；②病理組織學(xué)分型存在高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌以外的成分；③內(nèi)鏡圖像質(zhì)量差；④內(nèi)鏡及病理資料不完整；⑤ESD 未完整切除。

1. 2 方法 統(tǒng)計(jì)分析患者的基線特征, 對(duì)胃早期分化型管狀腺癌黏膜下層浸潤(rùn)進(jìn)行單因素及多因素 Logistic回歸分析?；仡櫺允占颊卟v資料, 包括患者的性別、年齡、病灶位置、大小、內(nèi)鏡下形態(tài)、組織病理學(xué)診斷、黏液表型、浸潤(rùn)深度、免疫組化P53 及Ki67 表達(dá)。病灶位置分為胃上1/3、胃中1/3 及胃下1/3。內(nèi)鏡下形態(tài)根據(jù)巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)［5］分為：隆起型(0～Ⅰp/Ⅰs、0～Ⅱa、0～Ⅱa+Ⅱc)、平坦型(0～Ⅱb)和凹陷型(0～Ⅱc, 0～Ⅱc+Ⅱa, Ⅲ)。本研究140 例患者病灶的內(nèi)鏡治療均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱?？漆t(yī)師進(jìn)行, 內(nèi)鏡病灶特點(diǎn)判讀及病理免疫組化判讀由2 名受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師以上職稱的專科醫(yī)師分別判讀, 如結(jié)果不一致, 由2 名醫(yī)師共同討論最終達(dá)成一致意見(jiàn)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分率(%)描述, 單因素分析采用χ2檢驗(yàn), 對(duì)有意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者的基線特征 140 例患者中男性113 例(80.71%), 女性27 例(19.29%), 年齡為34～91 歲, 中位年齡為68(61, 73)歲。140 例患者共有148 處病灶, 病灶長(zhǎng)徑為1.5～95 mm, 長(zhǎng)徑中位數(shù)為16(8, 26.5)mm；浸潤(rùn)深度：局限在黏膜層(黏膜內(nèi)浸潤(rùn))123 處(83.11%),黏膜下層浸潤(rùn)25 處(16.89%), 其中浸潤(rùn)至黏膜下層淺層16 處, 浸潤(rùn)至黏膜下層深層9 處。高分化管狀腺癌75 處, 高中分化管狀腺癌61 處, 中分化管狀腺癌12 處。2. 2 胃早期分化型管狀腺癌黏膜下層浸潤(rùn)的單因素分析 單因素分析表明, 黏膜內(nèi)浸潤(rùn)與黏膜下層浸潤(rùn)的性別、年齡、病灶位置、內(nèi)鏡下形態(tài)、黏液表型、免疫組化P53 陽(yáng)性及Ki67＞50%表達(dá)情況比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；黏膜內(nèi)浸潤(rùn)與黏膜下層浸潤(rùn)的病灶長(zhǎng)徑≥2 cm、組織學(xué)有中分化成分的占比比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 胃早期分化型管狀腺癌黏膜下層浸潤(rùn)的單因素分析［處(%)］

2. 3 胃早期分化型管狀腺癌黏膜下層浸潤(rùn)的多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析有意義的結(jié)果病灶長(zhǎng)徑≥2 cm、組織學(xué)有中分化成分, 進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析表明：病灶長(zhǎng)徑≥2 cm［OR=2.808,95%CI=(1.050, 7.508), P=0.040＜0.05］、組織學(xué)有中分化成分［OR=6.080, 95%CI=(1.937, 19.086), P=0.002＜0.05］是胃早期分化型管狀腺癌黏膜下層浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 胃早期分化型管狀腺癌黏膜下層浸潤(rùn)的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

早期胃癌是否可以進(jìn)行ESD 或黏膜剝離術(shù)治療是內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)切的問(wèn)題。內(nèi)鏡切除治療和外科手術(shù)帶給患者的負(fù)擔(dān)差別甚大, 內(nèi)鏡切除創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 消耗醫(yī)療資源少, 但是如果不正確把握內(nèi)鏡切除的適應(yīng)證,不正確判斷早期胃癌的浸潤(rùn)深度, 可以內(nèi)鏡切除的早期胃癌的患者進(jìn)行了外科手術(shù), 或者進(jìn)行內(nèi)鏡切除的早期胃癌術(shù)后需要追加外科手術(shù), 無(wú)疑都增加患者的負(fù)擔(dān)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南(2021)版中黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的適應(yīng)證, 無(wú)潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌及＜3 cm 有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌均是ESD治療早期胃癌的絕對(duì)適應(yīng)證［6］。所以充分評(píng)估早期胃分化型癌是否存在黏膜下層浸潤(rùn)對(duì)臨床工作有重要指導(dǎo)意義。

既往有研究認(rèn)為早期胃癌的病灶位置、內(nèi)鏡形態(tài)、黏液表型、P53 及Ki67 表達(dá)可能是其黏膜下層浸潤(rùn)的影響因素［7-10］。但是既往這些研究納入了未分化型胃癌。有研究認(rèn)為早期胃癌出現(xiàn)在胃上部或胃竇是未分化型癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11,12］。Hyung 等［13］研究表明印戒細(xì)胞癌更容易出現(xiàn)凹陷型病變。Chung 等［14］研究認(rèn)為黏液表型的丟失可能與腫瘤去分化有關(guān)。沙金平等［15］報(bào)道免疫組化P53 在印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌中表達(dá)增強(qiáng)。本研究中, 黏膜內(nèi)浸潤(rùn)與黏膜下層浸潤(rùn)的性別、年齡、病灶位置、內(nèi)鏡下形態(tài)、黏液表型、免疫組化P53 陽(yáng)性及Ki67＞50%表達(dá)情況比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？赡苡捎诒狙芯课醇{入未分化型癌, 單純研究早期分化型管狀腺癌所致。

早期胃癌的大小與其黏膜下層浸潤(rùn)息息相關(guān), 與其能否內(nèi)鏡下治愈性切除息息相關(guān)［7,16］。趙慧金等［17］報(bào)道病灶是否＞2 cm 不是早期胃癌黏膜下深層浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn), 病灶長(zhǎng)徑≥2 cm 是胃早期分化型管狀腺癌出現(xiàn)黏膜下層浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 病灶長(zhǎng)徑≥2 cm 出現(xiàn)黏膜下層浸潤(rùn)是病灶長(zhǎng)徑＜2 cm 的 2.808 倍［OR=2.808, 95%CI=(1.050, 7.508),P=0.040＜0.05］。本研究病灶長(zhǎng)徑的測(cè)量以病理切片下測(cè)量為準(zhǔn), 比較接近真實(shí)病變大小, 與既往研究?jī)?nèi)鏡下目測(cè)有區(qū)別。所以當(dāng)考慮胃早期分化型管狀腺癌病灶長(zhǎng)徑≥2 cm 時(shí), 應(yīng)該充分確定病灶的邊界, 以準(zhǔn)確評(píng)估病灶的大小, 同時(shí)需謹(jǐn)慎結(jié)合其他因素, 如有無(wú)潰瘍等, 充分評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度后決定是否進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。

既往有研究表明組織學(xué)特征與浸潤(rùn)深度關(guān)系密切,同時(shí)具有分化型癌成分和未分化型癌成分的混合型胃癌有更強(qiáng)的侵襲和轉(zhuǎn)移能力［18,19］。對(duì)于分化型癌同時(shí)具備高分化及中分化成分的管狀腺癌浸潤(rùn)深度的研究報(bào)道極少。本研究發(fā)現(xiàn)即使同為分化型管狀腺癌, 當(dāng)出現(xiàn)了中分化成分, 腫瘤出現(xiàn)黏膜下層浸潤(rùn)的可能性明顯增加。本研究中共148 處分化型管狀腺癌病灶,高分化管狀腺癌75 處, 高中分化管狀腺癌61 處, 中分化管狀腺癌12 處, 當(dāng)存在中分化成分時(shí), 黏膜下層浸潤(rùn)是黏膜內(nèi)癌的6.080 倍［OR=6.080, 95%CI=(1.937,19.086), P=0.002＜0.05］?？梢?jiàn)在高分化管狀腺癌去分化的過(guò)程中出現(xiàn)中分化成分, 管狀腺癌向黏膜下層侵襲幾率增高。所以在內(nèi)鏡治療前判斷早期分化型癌的病理組織學(xué)成分是否合并了中分化成分對(duì)治療方式的選擇有重要意義。放大內(nèi)鏡能判斷胃癌的組織學(xué)類型,當(dāng)放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶部分腺腔不明了、融合, 發(fā)現(xiàn)腺管出現(xiàn)篩狀構(gòu)造, 發(fā)現(xiàn)扁平上皮形成的腺管, 發(fā)現(xiàn)不規(guī)則、斷裂、變細(xì)、消失的網(wǎng)格樣血管時(shí), 需考慮存在中分化管狀腺癌成分［2,20］?？梢?jiàn)對(duì)胃早期分化型管狀腺癌進(jìn)行放大內(nèi)鏡檢查, 充分評(píng)估腫瘤的成分, 對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的評(píng)估及治療方式的選擇有重要意義。

本研究為單中心回顧性研究, 統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的偏倚, 部分研究結(jié)果需要進(jìn)一步證實(shí)。本研究針對(duì)分化型管狀腺癌, 對(duì)此類胃癌的浸潤(rùn)深度進(jìn)行探索, 旨在加深對(duì)分化型管狀腺癌的認(rèn)識(shí), 為個(gè)體化和精細(xì)化治療提供更多客觀依據(jù)。

綜上所述, 胃早期分化型管狀腺癌長(zhǎng)徑≥2 cm、組織學(xué)具有中分化成分更容易出現(xiàn)黏膜下層浸潤(rùn), 在臨床診療中正確判斷早期胃癌邊界、組織學(xué)成分對(duì)胃早期分化型管狀腺癌治療方式選擇和預(yù)后評(píng)估有重要的意義。病灶長(zhǎng)徑≥2 cm、組織學(xué)具有中分化成分的胃早期分化型管狀腺癌出現(xiàn)黏膜下層浸潤(rùn)可能性增加,選擇內(nèi)鏡治療前應(yīng)更加充分予以評(píng)估, 治療后更加積極隨訪。