袁明亮 明文娟 葉忠

病毒性肺炎是由病毒感染引起的肺部炎癥性病變,患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣急、無力等流感樣癥狀。重癥類型的患者多在發(fā)病7～8 d 后出現(xiàn)呼吸困難、血樣降低等癥狀, 較嚴(yán)重者將出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、代謝性酸中毒等嚴(yán)重癥狀, 超過一半以上(占比約55.3%)的病毒性肺炎患者出現(xiàn)呼吸困難。氧氣治療與呼吸支持是治療病毒性肺炎的主要治療措施之一。病毒性肺炎診療方案(試行第九版)指出, 對于病毒性肺炎患者應(yīng)及時給予鼻氧管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧氣治療、機(jī)械通氣等有效氧氣治療措施［1-3］。本研究擬通過將鼻氧管、兩種面罩(氧氣面罩、氧袋面罩)吸氧三種吸氧方法分組應(yīng)用于針對重型病毒性肺炎患者的治療中［4］, 然后對比效果差異, 為臨床提供實踐參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2022 年12 月～2023 年1 月收治的重型病毒性肺炎患者113 例, 其中, 男59 例,女54 例；年齡38～90 歲, 平均年齡(62.03±13.07)歲；有基礎(chǔ)疾病者75 例, 其中有高血壓者37 例、有2 型糖尿病者18 例、有冠心病者13 例、有腦卒中者3 例、有惡性腫瘤術(shù)后病史者4 例。所有患者均需住院治療, 符合如下重型的臨床表現(xiàn)判定標(biāo)準(zhǔn)至少之一：①呼吸急促, 呼吸頻率(RR)＞30 次/min；②靜息時SpO2＜93%；③OI＜300 mm Hg；④肺部CT 掃描顯示24～48 h 內(nèi)病情進(jìn)展較快者(＞50%)。113 例重型病毒性肺炎患者中, 32 例接受鼻氧管吸氧氧療(鼻氧管組),40 例接受氧氣面罩吸氧氧療(氧氣面罩組), 41 例接受氧袋面罩吸氧氧療(氧袋面罩組)。氧袋面罩組中男性占比高于氧氣面罩組及鼻氧管組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。三組患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、體溫、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者的一般資料對比［n(%), ±s］

表1 三組患者的一般資料對比［n(%), ±s］

注：與氧袋面罩組對比, aP＜0.05

項目 類別 氧袋面罩組(n=41) 氧氣面罩組(n=40) 鼻氧管組(n=32)男性 28(68.3) 17(42.5)a 14(43.8)a年齡(歲) 62.7±10.6 63.3±16.3 63.6±15.6基礎(chǔ)疾病 2 型糖尿病 7(17.1) 6(15.0) 5(15.6)冠心病 5(12.2) 4(10.0) 4(12.5)惡性腫瘤 1(2.4) 2(5.0) 1(3.1)高血壓 14(34.1) 13(32.5) 10(31.3)腦卒中 1(2.4) 1(2.5) 1(3.1)收縮壓(mm Hg) 132.5±19.2 135.4±18.3 132.6±18.4舒張壓(mm Hg) 65.4±13.6 72.5±12.5 70.5±13.5心率(次/min) 93.6±19.2 94.2±18.4 93.2±20.2呼吸頻率(次/min) 21.8±4.1 22.1±4.7 21.6±4.8體溫(℃) 36.8±0.6 36.7±0.7 36.9±0.8白細(xì)胞計數(shù)(×109/L) 86.48±3.92 87.96±5.04 87.97±4.26淋巴細(xì)胞計數(shù)(×109/L) 0.66±0.28 0.67±0.25 0.67±0.24血白蛋白(g/L) 31.25±15.68 30.85±16.04 31.34±16.22谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 32.05±4.08 31.97±3.94 31.86±4.08血肌酐(μmol/L) 69.97±22.15 70.34±20.36 69.86±21.75 CK - MB(U/L) 16.25±11.74 15.04±8.36 15.28±9.56

1. 2 一般治療及檢查 一般治療及檢查嚴(yán)格依照本院指南開展。對患者進(jìn)行病史調(diào)查和全面體檢。實驗室檢查項為：血常規(guī)、肝腎功能檢查、血氣監(jiān)測、肺部CT 掃描, 頻率為住院21 d 內(nèi)每3 天1 次。所有入院治療的患者臨床癥狀表現(xiàn)或后期病情進(jìn)展符合重型病毒性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)后, 分組予以鼻氧管吸氧、氧氣面罩吸氧和氧袋面罩吸氧治療, 吸氧治療前、吸氧治療24 h 后及吸氧治療48 h 后進(jìn)行3 次血氣分析, 其他時間根據(jù)實際情況隨機(jī)進(jìn)行血氣分析；全部入院治療患者均依照本院指南給予病毒藥物治療, 用藥包括利托那韋片、安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、羥氯喹、阿比多爾、氯喹加阿奇霉素等［5-7］, 根據(jù)臨床情況適當(dāng)使用廣譜抗生素, 維持水、電解質(zhì)與體液酸堿平衡, 進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充［8-11］。

1. 3 給氧方式

1. 3. 1 鼻氧管組 經(jīng)一次性使用吸氧管［揚州信達(dá)醫(yī)療科技發(fā)展有限公司, 蘇械注準(zhǔn)20152080189, 規(guī)格：雙鼻塞(3.0 m)］給氧, 流量初始設(shè)定值為5 L/min；氧氣流量的調(diào)節(jié)根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)、血氧量和血氣分析監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行。

1. 3. 2 氧氣面罩組 經(jīng)一次性使用氧氣面罩(中山博睿醫(yī)療器械有限公司, 粵械注準(zhǔn)20192080253, 規(guī)格：成人標(biāo)準(zhǔn)型)給氧, 流量初始設(shè)定值為5 L/min；氧氣流量的調(diào)節(jié)根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)、血氧量和血氣分析監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行。

1. 3. 3 氧袋面罩組 經(jīng)一次性使用氧袋面罩(中山博睿醫(yī)療器械有限公司, 粵械注準(zhǔn)20212080520, 規(guī)格：成人標(biāo)準(zhǔn)型)給氧, 氧流量初設(shè)定值為6～10 L/min； 在吸氧2 h 后, 氧流量改為4～6 L/min；氧氣流量的調(diào)節(jié)根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)、血氧量和血氣分析監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行。在對患者以鼻氧管、氧氣面罩、氧袋面罩給氧方式進(jìn)行吸氧治療時, 若出現(xiàn)高流量(＞7.5 L/min)吸氧下血氧飽和度仍然＜93%或者呼吸困難癥狀得不到緩解,則需要更換使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(NIPPV)［12,13］； 如果患者出現(xiàn)呼吸衰竭,則需要使用機(jī)械方式進(jìn)行通氣；如果患者發(fā)生休克或血流動力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定, 甚至出現(xiàn)其他器官同步衰竭,則停止其他所有吸氧方式改為氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 對比三組患者吸氧治療前后的血氣分析監(jiān)測結(jié)果 包括pH 值、PaO2、PaCO2、OI、SpO2。

1. 4. 2 對比三組患者OI＜300 mm Hg 持續(xù)時間、治療有效率及氣管插管率 未因為病情變化更換吸氧治療方式即視為有效。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗或方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者吸氧治療前后的血氣分析監(jiān)測結(jié)果對比 治療前, 三組患者的pH 值、PaO2、PaCO2、OI、SpO2對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。氧袋面罩組治療48 h 后的pH 值高于本組治療前, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；氧袋面罩組治療24、48 h 后的PaO2高于本組治療前, 且高于氧氣面罩組及鼻氧管組同時點,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；氧袋面罩組治療24、48 h 后的OI 高于氧氣面罩組及鼻氧管組同時點, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；三組患者治療24、48 h后的SpO2均高于本組治療前, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者吸氧治療前后的血氣分析監(jiān)測結(jié)果對比( x-±s)

2. 2 三組患者OI＜300 mm Hg 持續(xù)時間、治療有效率及氣管插管率對比 氧袋面罩組中, 8 例(19.5%)患者因病情惡化更換為氣管插管有創(chuàng)通氣或使用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣, 4 例(9.8%)患者因PaCO2升高更換使用NIPPV 治療后病情得到好轉(zhuǎn), 29 例(70.7%)患者治療后病情得到明顯好轉(zhuǎn), 改為經(jīng)鼻氧管低流量吸氧或者停止吸氧。除8 例氣管插管患者臨床表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)外,其余33 例全部康復(fù)出院, OI＜300 mm Hg 持續(xù)時間為(8.32±3.82)d。

氧氣面罩組中, 9 例(22.5%)患者因病情惡化更換為氣管插管有創(chuàng)通氣或使用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣, 2 例(5.0%) 患者由于出現(xiàn)呼吸困難且未得到有效改善更換使用HFNC, 2 例(5.0%)患者由于合并PaCO2升高(約53 mm Hg)更換為NIPPV 治療后好轉(zhuǎn), 27 例(67.5%)患者使用氧氣面罩吸氧治療中途未更換吸氧方式。除9 例氣管插管患者臨床表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)外, 其余31 例患者全部康復(fù)出院, OI＜300 mm Hg 持續(xù)時間為(9.34±4.36)d。

鼻氧管組中, 10 例(31.3%)患者因病情惡化更換為氣管插管有創(chuàng)通氣或使用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣, 2 例(6.3%)患者由于出現(xiàn)呼吸困難且未得到有效改善換為HFNC 進(jìn)行吸氧治療, 2 例(6.3%)患者因PaCO2升高(約53 mm Hg) 更改為NIPPV 治療后病情得以好轉(zhuǎn), 18 例(56.3%)患者使用鼻氧管吸氧治療中途未更換吸氧方式。除10 例氣管插管患者臨床表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)外, 其余22 例患者全部康復(fù)出院, OI＜300 mm Hg 持續(xù)時間為(12.35±4.64) d。

氧袋面罩組及氧氣面罩組患者的OI＜ 300 mm Hg持續(xù)時間均短于鼻氧管組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；氧袋面罩組及氧氣面罩組患者的OI＜ 300 mm Hg 持續(xù)時間對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者的治療有效率及氣管插管率兩兩對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者OI＜300 mm Hg 持續(xù)時間、治療有效率及氣管插管率對比［ ±s, n(%)］

表3 三組患者OI＜300 mm Hg 持續(xù)時間、治療有效率及氣管插管率對比［ ±s, n(%)］

注：與鼻氧管組對比, aP＜0.05

指標(biāo) 氧袋面罩組(n=41) 氧氣面罩組(n=40) 鼻氧管組(n=32)OI＜ 300 mm Hg 持續(xù)時間(d) 8.32±3.82a 9.34±4.36a 12.35±4.64治療有效 29(70.7) 27(67.5) 18 (56.3)氣管插管 8(19.5) 9(22.5) 10(31.3)

3 討論

病毒性肺炎作為一種具有較高傳染性的呼吸道疾病, 是由甲型和乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等病毒引起［14］。這些病毒通常傳播力強(qiáng), 常引起發(fā)熱、咳嗽、氣急、無力等流感樣癥狀, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭, 或者多臟器功能損害或衰竭。重型病毒性肺炎患者的臨床突出表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈咳嗽, 甚至由于PaO2低于正常值出現(xiàn)呼吸困難, 且部分患者的肺炎病情惡化較快, 必須使用氣管插管有創(chuàng)通氣、呼吸機(jī)輔助通氣或體外膜肺氧合(ECMO)才可以幫助患者繼續(xù)維持身體機(jī)能, 可能與細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)［15］。目前臨床診療活動中, 抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴的有效藥物尚未問世, 氧療作為常見治療方法, 也是目前最為安全、有效的手段。

目前臨床上被采用最多的吸氧方式是普通鼻氧管、各種類型的氧氣面罩。在臨床中, 患者尚未達(dá)到需要氣管插管機(jī)械通氣的情況下, 面罩吸氧為最常見的氧療方法, 具有操作便捷、耐受良好的突出優(yōu)點, 使用時患者可以正常進(jìn)食以及咳嗽、咳痰［16］。根據(jù)本次實驗研究結(jié)果, 使用面罩(氧氣面罩、氧袋面罩)吸氧比鼻氧管吸氧氧療能更好地改善重型病毒性肺炎患者的各項指標(biāo), 有效縮短患者OI＜300 mm Hg 持續(xù)時間,從而加快患者痊愈進(jìn)程。使用氧氣面罩、氧袋面罩吸氧時的治療有效率也明顯高于鼻氧管吸氧。因此面罩(氧氣面罩、氧袋面罩)吸氧氧療可以在重型病毒性肺炎的臨床治療中加大推廣。

本研究過程中觀察到在本院收治的重型病毒性肺炎患者中, 部分患者在病程早期會發(fā)生CO2潴留。有4 例患者的PaCO2升高至50 mm Hg 以上。本研究中2 例PaCO2明顯升高的患者改為NIPPV 后得以恢復(fù)正常, 提示重型病毒性肺炎患者臨床治療中如果出現(xiàn)PaCO2升高且難以糾正的情況, 可使用NIPPV 來改善CO2潴留。另外, 氧袋面罩組患者經(jīng)過48 h 吸氧治療后出現(xiàn)pH 值比治療前上升的的情況, 但未出現(xiàn)堿中毒癥狀, 經(jīng)分析認(rèn)為與過度通氣有關(guān)。

本實驗研究結(jié)果還表明：三組患者在通過三種吸氧方式吸氧治療24、48 h 后, PaCO2、OI 與治療前相比未發(fā)現(xiàn)明顯差異。經(jīng)分析, 原因是重型病毒性肺炎患者早期肺部病變進(jìn)展較快, 肺部呼吸功能受損較為嚴(yán)重, 從而導(dǎo)致各項血氧指標(biāo)惡化的緩解效果不明顯,這提示臨床治療重型病毒性肺炎患者時, 在確保供氧的同時, 還要針對肺部病灶情況進(jìn)行治療, 例如考慮注射或口服糖皮質(zhì)激素來抑制肺部滲出的發(fā)生［17,18］。在重型病毒性肺炎患者的治療進(jìn)程中, 必須密切關(guān)注患者血氣結(jié)果和各項氧合指標(biāo)的變化, 并且做好氣管插管和有創(chuàng)通氣的準(zhǔn)備, 以應(yīng)對患者病狀加重的情況。

綜上所述, 氧氣面罩、氧袋面罩吸氧氧療應(yīng)用于重型病毒性肺炎患者較鼻氧管吸氧氧療可更明顯改善患者的血氣指標(biāo), 具有較高的安全性。但本實驗研究僅為回顧性分析, 并且納入分析的病例數(shù)有限, 未來將在臨床中增加樣本量以及設(shè)計完善的隨機(jī)對照試驗來更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尿炞C本實驗的研究結(jié)論。