張婧婷

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特， 010017）

冠狀動脈作為向心臟提供血液的主要動脈，與冠心病的發(fā)生有著密切聯(lián)系。目前，國內(nèi)主要通過冠狀動脈造影進(jìn)行冠心病等冠狀動脈病變的臨床檢查，但如果不注重患者造影前后的體征監(jiān)測和護(hù)理方式，仍會出現(xiàn)諸如穿刺局部血腫、冠狀動脈夾層、血管痙攣或破裂等血管并發(fā)癥，不僅會為患者帶來疼痛、焦慮等負(fù)面情緒，還會影響其后續(xù)診護(hù)依從性及醫(yī)患關(guān)系[1]。因此，如何提高冠心病患者冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥的預(yù)防效果，改善其臨床表現(xiàn)成為現(xiàn)下心血管方面護(hù)理研究的一大熱點(diǎn)。量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理脫胎于量化評估策略下的預(yù)防性護(hù)理，主要是指對患者生命體征、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評估，進(jìn)而采取具有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的個(gè)性化和針對性的護(hù)理措施對冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥的誘發(fā)因素進(jìn)行合理分析并干預(yù)，從而避免冠狀動脈造影管理護(hù)理的盲目性[2]。不過國內(nèi)目前此類研究較少，為此，本研究特對2022年1月—2022年11月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的102例冠心病且行冠狀動脈造影患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年11月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的102例冠心病且行冠狀動脈造影患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（51例）和對照組（51例）。對照組男37例，女14例；年齡48 ～64歲，平均年齡（56.20±4.47）歲；病程1.4～3.7年，平均病程（2.64±0.62）年。研究組男35例，女16例；年齡46～65歲，平均年齡（55.90±4.39）歲；病程1.5～3.9年，平均病程（2.73±0.71）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情同意研究內(nèi)容，本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者符合《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》[3]中關(guān)于冠狀動脈病變及相關(guān)分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：存在長時(shí)間靜息心絞痛（≥20 min）、新發(fā)嚴(yán)重心絞痛、近期心絞痛癥狀加重等癥狀；胸骨后壓榨性疼痛，并向左肩、頸部及下顎放射；常伴有冷汗、惡心、腹痛、心音減弱、心律失常、呼吸困難和暈厥現(xiàn)象；②一般情況良好；③未因冠心病等冠狀動脈病變進(jìn)行過臨床手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①正在參加其他臨床試驗(yàn)者；②無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，無嚴(yán)重臟器病變，可耐受常規(guī)檢查及治療者；③無明顯的先天精神疾病、智力障礙；④不配合研究者。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，檢查前，禁食6 h，禁水4 h，避免檢查時(shí)出現(xiàn)嘔吐。檢查時(shí)，在床上鋪上消毒單，患者取平臥位，進(jìn)行局部麻醉，然后取細(xì)針插入患者的冠狀動脈中，再將導(dǎo)絲插入血管中，導(dǎo)絲的作用在于引導(dǎo)合成導(dǎo)管到指定位置，然后注入碘造影劑顯示血管的具體形態(tài)，最后將導(dǎo)管取出，使用繃帶或者敷料包扎壓迫穿刺點(diǎn)止血，此外，為防止導(dǎo)管凝血堵塞，可使用抗凝藥物進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。

兩組干預(yù)時(shí)間均為檢查日前1 d和檢查當(dāng)天。對照組采用常規(guī)護(hù)理，主要包括患者造影前及造影中體征監(jiān)測管理、造影后抗凝劑等必要用藥管理、心理疏導(dǎo)、常規(guī)健康教育、基本生活護(hù)理和患側(cè)活動指導(dǎo)等。研究組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用量化評估策略下的風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理，即：（1）醫(yī)護(hù)人員的量化評估。對研究所涉醫(yī)護(hù)人員按照職稱、工作年限、學(xué)歷及崗位進(jìn)行分級量化，其中主治醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師及工作年限5年以上者為一級醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)對醫(yī)護(hù)人員具體工作和崗位職責(zé)進(jìn)行明確規(guī)定，同時(shí)對患者冠狀動脈造影前后的體征表現(xiàn)情況進(jìn)行評估，以對下一步護(hù)理工作開展提出意見和目標(biāo)。護(hù)師及工作年限3年以上者為二級醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)患造影前后護(hù)治的一線主導(dǎo)工作。進(jìn)修及工作年限3年以下的護(hù)士為三級醫(yī)護(hù)人員，主要在二級醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下進(jìn)行一線工作的具體實(shí)施。此外，護(hù)理團(tuán)隊(duì)所有成員均需進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過護(hù)理指標(biāo)列舉圍造影期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，分析其原因，提出且熟悉相應(yīng)各類病癥的預(yù)防、急救和護(hù)理方法。（2）患者的量化評估。由二三級醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行臨床資料全面量化評估及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，包括年齡、病程、合并癥、心理狀態(tài)、可耐受疼痛程度等，其中年齡量化評分標(biāo)準(zhǔn)：＜40歲計(jì)1分，40～60歲計(jì)2分，＞60歲計(jì)3分；病程量化評分標(biāo)準(zhǔn)：＜2個(gè)月計(jì)1分，2～3個(gè)月計(jì)2分，＞3個(gè)月計(jì)3分；合并癥量化評分標(biāo)準(zhǔn)：未合并病癥計(jì)1分，合并1種病癥計(jì)2分，合并≥2種病癥計(jì)3分；心理狀態(tài)量化評分標(biāo)準(zhǔn)：未出現(xiàn)負(fù)面情緒計(jì)1分，負(fù)面情緒較輕，未影響診治及生活計(jì)2分，負(fù)面情緒嚴(yán)重計(jì)3分；可耐受疼痛程度量化評分標(biāo)準(zhǔn)：可耐受疼痛較高計(jì)1分，可耐受疼痛中等計(jì)2分，可耐受疼痛較低且影響診治及生活計(jì)3分；根據(jù)評估結(jié)果，進(jìn)一步得出患者對護(hù)理的依賴性和護(hù)理可接受程度及護(hù)理潛在風(fēng)險(xiǎn)，其中量化評估總分＞10分為高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，6～10分為中風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，＜6分為低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理[4]。按照量化評估結(jié)果配備醫(yī)護(hù)人員，制訂針對性風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理方案。（3）風(fēng)險(xiǎn)管理。針對量化評估所提出和總結(jié)的不同風(fēng)險(xiǎn)，采取具體管理護(hù)理措施，包括：①造影前。由三級醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行健康訓(xùn)練指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，主要包括造影體位的預(yù)演、冠狀動脈及造影知識的講解、造影后肢體活動指導(dǎo)、冠狀動脈造影檢查使用設(shè)備和對比劑應(yīng)用機(jī)制、檢查流程、注意事項(xiàng)和穩(wěn)定心率及情緒的重要性等，能夠幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，減輕其焦慮緊張的情緒，并提升其潛意識里的冠狀動脈造影配合度和依從性，進(jìn)而保證造影成功率和安全性。②造影中。引導(dǎo)患者進(jìn)入檢查室后，醫(yī)護(hù)人員首先核對患者臨床信息，做到三問（病史、過敏史和治療史）、三測（靜息狀態(tài)下測心率、呼吸屏氣配合和屏氣后心率變化情況）、兩告知（告知對比劑使用發(fā)熱反應(yīng)、告知檢查后大量飲水的重要性）、一觀察（檢查過程中觀察患者如有不適，及時(shí)停止并組織醫(yī)護(hù)人員開展救治），準(zhǔn)備工作結(jié)束后，調(diào)整患者體位，嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征變化，做好麻醉工作，并監(jiān)測其心率、呼吸、血壓等生命體征，確保心率波動范圍≤10 次/min，如有必要還需保持呼吸道通暢及吸氧。③造影后。指導(dǎo)患者使用制動裝置和止血器，一般情況下，制動裝置和止血器通常保持12 h固定，期間觀察穿刺部位有無滲血表現(xiàn)，是否出現(xiàn)疼痛和肌肉損傷等，并由二三級醫(yī)護(hù)人員對患者橈動脈和足背動脈搏動情況、皮膚溫度和膚色變化等進(jìn)行定時(shí)記錄。④疼痛緩解，醫(yī)護(hù)人員可教授患者拉瑪澤呼吸法、肌肉松弛法等非藥物鎮(zhèn)痛方法，同時(shí)給予患者言語上的表揚(yáng)與肯定，適時(shí)給予行動支持，協(xié)助其不斷進(jìn)行疼痛緩解。⑤密切關(guān)注患者冠狀動脈造影后24 h內(nèi)各項(xiàng)生命體征，針對各種不良心血管事件及病情延續(xù)性發(fā)展做好護(hù)理措施，并在發(fā)生異常癥狀時(shí)予以有效處理，提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，患者冠狀動脈造影檢查過程中需將責(zé)任落實(shí)到人，提高檢查全流程中醫(yī)護(hù)工作的責(zé)任感。

1.4 觀察指標(biāo)

①冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥發(fā)生率：觀察并記錄兩組冠狀動脈造影后7 d內(nèi)血管并發(fā)癥的發(fā)生率，包括穿刺局部血腫、冠狀動脈夾層、血管痙攣或破裂等。并發(fā)癥發(fā)生率=（穿刺局部血腫+冠狀動脈夾層+血管痙攣+破裂）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②焦慮指數(shù)：檢查前8 h和檢查后24 h，采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[5]對患者進(jìn)行主觀焦慮癥狀分析和評分，該量表滿分100分，評分越高顯示焦慮越嚴(yán)重。③遵醫(yī)行為：結(jié)合醫(yī)護(hù)人員日常觀察記錄，對患者護(hù)理期間的遵醫(yī)行為進(jìn)行綜合評價(jià)，評估內(nèi)容包括檢查表現(xiàn)、健康飲食、適量運(yùn)動和體征監(jiān)測等項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分25分，總分越高顯示患者遵醫(yī)行為越好。④護(hù)理滿意度：采用內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院自制調(diào)查量表，以問卷打分形式對患者及其家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查總結(jié)，滿分為100分，總分越高顯示患者護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.2 兩組圍造影期表現(xiàn)比較

研究組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍造影期表現(xiàn)比較 （，分）

表2 兩組圍造影期表現(xiàn)比較 （，分）

注：與同組檢查前比較，*P＜0.05。

SAS評分檢查前8 h檢查后24 h研究組5177.22±0.3636.92±0.66*對照組5177.30±0.5944.84±0.58*t 0.021 5.332 P 0.984＜0.001組別例數(shù)

2.3 兩組遵醫(yī)行為及護(hù)理滿意度比較

研究組臨床遵醫(yī)行為評分和護(hù)理滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組遵醫(yī)行為及護(hù)理滿意度比較 （，分）

表3 兩組遵醫(yī)行為及護(hù)理滿意度比較 （，分）

組別例數(shù)遵醫(yī)行為護(hù)理滿意度檢查表現(xiàn)健康飲食適量運(yùn)動體征監(jiān)測研究組5122.60±1.1520.23±1.4321.82±1.4323.28±0.2389.31±1.05對照組5118.98±1.1316.78±1.3817.21±1.3520.11±0.1078.01±1.10 t 7.877 9.276 6.576 8.376 2.976 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

冠心病在近些年已成為一種國內(nèi)非常普遍的嚴(yán)重心腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，并且由于冠心病多發(fā)于高齡老年人群，患者的重要臟器儲備功能和對臨床手術(shù)的耐受能力下降，所以需對冠心病患者進(jìn)行臨床檢查，以明確病情進(jìn)展，同時(shí)為后續(xù)控制其各項(xiàng)體征指標(biāo)，對實(shí)現(xiàn)早治療、早干預(yù)的診治目的具有重要意義。目前，國內(nèi)對于冠心病患者的臨床檢查以冠狀動脈造影為主，其能夠幫助醫(yī)護(hù)人員做到對疾病的精準(zhǔn)判斷，同時(shí)為治療方案的制訂提供可靠依據(jù)，但若未做好患者冠狀動脈造影檢查過程中的臨床護(hù)理工作，不僅會造成體征指標(biāo)波動，進(jìn)而干擾檢查質(zhì)量，還會引起一系列冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥，并使患者產(chǎn)生焦慮情緒，從而嚴(yán)重影響護(hù)理滿意度和醫(yī)患關(guān)系[6-7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，能夠直觀反映冠狀動脈病變部位、范圍、性質(zhì)及病情發(fā)展趨勢的冠狀動脈造影檢查已成為冠心病等心血管疾病患者臨床診斷的主要檢查方式。鄭海虹等[8]在研究中指出，冠狀動脈造影檢查能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供更為直觀清晰的疾病征象，有助于臨床醫(yī)師更加準(zhǔn)確地做出相關(guān)病癥的診斷，同時(shí)也有利于評估疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)展趨向，從而為后續(xù)的治療提供依據(jù)。不過張娟[9]也在后續(xù)的研究中強(qiáng)調(diào)，將冠狀動脈造影檢查應(yīng)用于冠心病等疾病臨床診斷中，雖然具有操作簡便、結(jié)果可靠性高等優(yōu)點(diǎn)，但當(dāng)患者出現(xiàn)不配合或配合度低、負(fù)面情緒以及異常行為等情況時(shí)，心率、血壓變化影響下的冠狀動脈造影檢查質(zhì)量便會出現(xiàn)一定程度上的不準(zhǔn)確、不完全，進(jìn)而導(dǎo)致診斷結(jié)果準(zhǔn)確性大打折扣，因此，做好冠心病患者的冠狀動脈造影檢查全流程護(hù)理工作成為臨床影像學(xué)和冠心病診治的研究重點(diǎn)。

在常規(guī)的冠狀動脈病變患者冠狀動脈造影檢查護(hù)理模式中，由于環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施等條件的限制使得護(hù)理手段僅能針對病情進(jìn)行大范圍化的被動管理，加之醫(yī)護(hù)人員不足以及患者與家屬對冠狀動脈造影檢查護(hù)理的認(rèn)識程度不到位，無形中增加了護(hù)理難度，導(dǎo)致護(hù)理效果不能滿足檢查結(jié)果對疾病診治的需求，在降低冠狀動脈造影檢查質(zhì)量的同時(shí)，也會使患者在檢查中出現(xiàn)焦慮等情緒，影響其遵醫(yī)行為和護(hù)理滿意度[10-11]。為此，本研究提出量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理模式，并將之運(yùn)用于冠心病患者的冠狀動脈造影檢查護(hù)理中。量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理是指通過建立專業(yè)的崗位職責(zé)和責(zé)任制度分工明確的量化評估體系，對患者體征進(jìn)行詳細(xì)分析，并找出護(hù)理干預(yù)薄弱點(diǎn)、側(cè)重點(diǎn)以及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從護(hù)理細(xì)節(jié)入手，進(jìn)而最大程度地節(jié)省醫(yī)療資源，同時(shí)也便于采取針對性強(qiáng)的護(hù)理措施以降低患者冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)以風(fēng)險(xiǎn)管理的形式制訂出患者對應(yīng)檢查護(hù)理工作要點(diǎn)，并對其采取重點(diǎn)護(hù)理和細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，不僅可以降低護(hù)理工作的壓力和盲目性，還能在提高護(hù)理效率的同時(shí)，有效改善患者對于冠狀動脈造影檢查工作的認(rèn)知和配合度，有助于緩解醫(yī)患關(guān)系和后續(xù)治療依從性[12-13]。

在本研究中，研究組冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明結(jié)合量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理模式的冠狀動脈病變患者冠狀動脈造影檢查護(hù)理方案能夠有效促進(jìn)患者對于檢查工作的配合程度，并在提供高效、專業(yè)、超前的護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，打破了傳統(tǒng)的被動解決模式，進(jìn)而收到了良好的護(hù)理效果，大幅提高了患者的檢查質(zhì)量，降低其檢查后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和疼痛程度。與此同時(shí)，研究組SAS評分低于對照組，也從側(cè)面反映了患者冠狀動脈造影檢查中的量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理實(shí)施可以幫助患者緩解因疾病和檢查而產(chǎn)生的行為排斥和負(fù)面情緒，在診治工作中重新找到信心，其具備的心理針對性護(hù)理還可以讓患者充分釋放自己的內(nèi)在情緒，使其以更加積極、樂觀的心態(tài)面對疾病[14-15]。此外，研究組多項(xiàng)臨床遵醫(yī)行為評分和護(hù)理滿意度均高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理在冠狀動脈造影檢查中的可行性，不僅可以有效改善患者各項(xiàng)體征監(jiān)測指標(biāo)，還能夠通過放松其心理情緒達(dá)到緩解精神壓力，提高行為配合度和認(rèn)知度，進(jìn)而提升遵醫(yī)行為和對護(hù)理服務(wù)的滿意度，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。不過本研究關(guān)于在冠狀動脈病變患者冠狀動脈造影檢查中實(shí)施量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理的研究樣本數(shù)量較少，指標(biāo)分析涵蓋面不足，后續(xù)仍需深入探究并完善量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用方案，并觀察該方案在其他檢查并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用效果。

綜上所述，量化評估策略下風(fēng)險(xiǎn)管理在冠狀動脈病變患者冠狀動脈造影檢查護(hù)理中的臨床應(yīng)用效果顯著，能夠有效預(yù)防冠狀動脈造影后血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高檢查質(zhì)量，同時(shí)減輕檢查后焦慮情緒，進(jìn)而改善患者護(hù)理滿意度和遵醫(yī)行為，緩和醫(yī)患關(guān)系，臨床實(shí)用性較高。