劉中濤

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤，274000）

高血壓腦出血是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于長(zhǎng)期血壓控制不佳，引起顱內(nèi)小動(dòng)脈破裂出血。高血壓腦出血發(fā)生后，腦室內(nèi)、顱內(nèi)釋放多種補(bǔ)體復(fù)合物、凝血酶等炎性因子，損傷腦組織，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體麻木、失語、昏迷等臨床表現(xiàn)，其致死率居于腦血管疾病的首位，嚴(yán)重危害患者的生命安全[1-2]。及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，解除或減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫、降低顱內(nèi)壓是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3-4]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)是當(dāng)前治療高血壓腦出血的常用手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，臨床上普遍認(rèn)為出血后超過24 h手術(shù)預(yù)后效果不如在24 h內(nèi)手術(shù)，但關(guān)于出血后6 h內(nèi)、出血后6～12 h手術(shù)的臨床療效及預(yù)后臨床尚存在一些爭(zhēng)議?；诖?，本研究旨在分析不同時(shí)機(jī)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的可行性及對(duì)神經(jīng)功能的改善作用，現(xiàn)將本研究結(jié)果闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2023年2月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，以手術(shù)時(shí)機(jī)不同將其分成三組，出血后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的27例為超早期組，出血后6～12 h進(jìn)行手術(shù)的27例為早期組，出血后超過24 h進(jìn)行手術(shù)的26例為晚期組。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有患者和家屬對(duì)本研究知情同意，已簽署知情同意書，菏澤市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本研究進(jìn)行詳細(xì)審核是否符合規(guī)范要求，已批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 三組一般資料比較[（ ）/n（%）]

表1 三組一般資料比較[（ ）/n（%）]

出血部位平均年齡（歲）平均病程（年）平均血腫量（mL）男女小腦腦室基底節(jié)皮質(zhì)下超早期組2715（55.56）12（44.44）5（18.52）5（18.52）4（14.81）13（48.15）47.28±2.438.24±1.5257.24±8.52早期組2716（59.26）11（40.74）5（18.52）6（22.22）4（14.81）12（44.44）47.25±2.418.26±1.5358.26±8.54晚期組2614（53.82）12（46.15）6（23.08）5（19.23）4（15.38）11（42.31）47.24±2.448.23±1.5558.23±8.51 F/χ20.1660.1660.2280.1300.0040.1880.0020.0030.124 P 0.9200.9200.8920.9370.9980.9100.9980.9970.883組別例數(shù)性別

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[5]中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT確診者；②無手術(shù)禁忌證，首次發(fā)病者；③出血時(shí)間＜72 h者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)感染、全身性感染疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；②顱內(nèi)血管畸形、外傷等其他原因?qū)е碌哪X出血者；③心臟、肝臟、腎臟等臟器功能不全者等。

1.3 方法

三組患者手術(shù)前均接受控制血壓、糾正水電解質(zhì)平衡、穩(wěn)定顱內(nèi)壓等常規(guī)治療。通過頭顱CT掃描確定出血位置，避開動(dòng)脈血管、重要功能區(qū)等危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，在血腫最大層面選取穿刺點(diǎn)，確定穿刺路徑、計(jì)算穿刺引流管長(zhǎng)度。依據(jù)血腫和穿刺點(diǎn)距離選擇粗細(xì)合適的軟通道，一般12或14號(hào)引流管，在穿刺點(diǎn)處2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉成功后尖刀破皮，手搖鉆鉆透顱骨，顱錐鉆透硬腦膜，帶針軟通道沿術(shù)前預(yù)定穿刺方向及計(jì)算深度穿刺置入血腫中心，導(dǎo)芯拔出，使用0.9氯化鈉溶液緩慢置換出30%～40%的血腫，接顱腦外引流裝置。術(shù)后復(fù)查顱腦CT證實(shí)引流管的位置、殘留血腫及排除有無穿刺道出血，自三通處血腫腔注入用尿激酶2～4萬單位（操作前簽署特殊治療告知書），夾閉引流管2 h，之后開放引流管引流，q12 h，尿激酶注入。CT復(fù)查殘余血腫量＜10 mL、無顱內(nèi)壓增強(qiáng)情況出現(xiàn)后進(jìn)行拔管，一般置管時(shí)間是3～5 d。手術(shù)完成后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、控制血液等常規(guī)措施，監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[6]優(yōu)良率。術(shù)后2周，使用GOS評(píng)估三組患者恢復(fù)情況，5分為優(yōu)：正常生活，不存在精神障礙或存在輕度精神障礙；4分為良：可以生活自理，但存在中度病殘；3分為中：意識(shí)清醒，但生活無法自理；1～2分為差：存在嚴(yán)重意識(shí)障礙，處于植物生存狀態(tài)或死亡。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②不同時(shí)間美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月，使用NIHSS評(píng)估三組神經(jīng)功能缺損情況，分值0～42分，分值越高意味著神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。③血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。術(shù)前、術(shù)后2周，患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 mL，放入離心設(shè)備，3 100 r/min離心10 min取上清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IL-6、IL-2、hs-CRP、TNF-α水平。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及再出血率。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)計(jì)三組肺部感染、消化道出血、顱內(nèi)感染發(fā)生情況及再出血情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（肺部感染+消化道出血+顱內(nèi)感染+再出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，多組比較通過χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以（）表示，組內(nèi)比較使用獨(dú)立、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組GOS優(yōu)良率比較

術(shù)后2周，相比晚期組，早期組、超早期組GOS優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期組和超早期組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組GOS優(yōu)良率比較 [n（%）]

2.2 三組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較

與術(shù)前比較，術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月三組NIHSS評(píng)分呈依次降低趨勢(shì)，相比晚期組，早期組、超早期組NIHSS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期組和超早期組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較 （ ，分）

表3 三組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較 （ ，分）

注：與同組術(shù)前比較，△P＜0.05；與同組術(shù)后2周比較，□P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1個(gè)月超早期組2726.25±2.5717.29±1.44△12.82±1.16△□早期組2725.33±2.5617.11±1.39△13.24±1.05△□晚期組2626.56±2.5222.25±1.48△17.33±1.32△□F 1.678108.542117.385 P 0.194＜0.001＜0.001

2.3 三組血清IL-6、IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比較

與術(shù)前比較，術(shù)后2周三組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均降低，相比晚期組、早期組，超早期組更低，且早期組低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2周三組血清IL-2水平均升高，相比晚期組、早期組，超早期組更高，且早期組高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組血清IL-6、IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比較 （）

表4 三組血清IL-6、IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比較 （）

注：與同組術(shù)前比較，△P＜0.05；與超早期組比較，*P＜0.05；與早期組比較，#P＜0.05。

TNF-α（g/L）術(shù)前術(shù)后2周術(shù)前術(shù)后2周術(shù)前術(shù)后2周術(shù)前術(shù)后2周超早期組2747.42±3.7512.65±1.03△31.12±3.8549.29±6.74△12.48±2.256.66±0.89△62.13±4.3237.42±3.85△早期組2747.44±3.25 16.19±1.12△*31.28±3.82 45.65±6.68△*12.36±2.24 7.85±0.94△*63.17±4.34 39.58±3.35△*晚期組2647.91±3.26 24.29±1.28△*#31.24±3.79 42.74±6.28△*#12.34±2.22 9.91±0.96△*#63.11±4.29 48.57±3.59△*#F 0.172715.0750.0136.6130.031 82.5550.491 70.986 P 0.842＜0.0010.9870.0020.970＜0.0010.614＜0.001組別例數(shù)IL-6（pg/L）IL-2（pg/L）hs-CRP（mg/L）

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及再出血率比較

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，相比早期組、晚期組，超早期組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，且早期組低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；相比晚期組、超早期組，早期組再出血率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；晚期組、超早期組再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及再出血率比較 [n（%）]

3 討論

高血壓腦出血在中老年人群中發(fā)病率較高，病情進(jìn)展速度快，對(duì)于血腫量較大的患者，保守治療效果不理想，外科手術(shù)通過解除血腫壓迫，減少繼發(fā)性腦損害的發(fā)生，是高血壓腦出血主要治療方法[8-10]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，但不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)有非常重要的影響。

高血壓腦出血一般在出血30 min時(shí)血腫開始形成，6～7 h血腫壓迫占位效應(yīng)會(huì)造成腦組織水腫、壞死，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其嚴(yán)重程度不斷增加。超早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)可以盡早清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，阻斷或減輕半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生的一系列繼發(fā)不良病理生理改變，為神經(jīng)功能的改善提供有利條件[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月三組NIHSS評(píng)分呈依次降低趨勢(shì)，相比晚期組，早期組、超早期組NIHSS評(píng)分更低，表明超早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)可有效改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。

高血壓腦出血不僅破壞出血部位腦組織，血腫分解產(chǎn)生物的毒性也會(huì)導(dǎo)致血腫周圍腦組織發(fā)生水腫、變性及炎癥反應(yīng)，釋放IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎癥因子，造成血腦屏障、腦微血管通透性改變，加快血腫周圍組織損傷病理進(jìn)程，加重病情。超早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)能夠盡早阻斷炎癥反應(yīng)、腦水腫、神經(jīng)損傷的惡性循環(huán)，調(diào)節(jié)血清IL-6、hs-CRP、TNF-α、IL-2水平，減輕炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周，相比晚期組、早期組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平，超早期組更低，且早期組低于晚期組；相比晚期組、早期組血清IL-2水平，超早期組更高，且早期組高于晚期組；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，相比早期組、晚期組，超早期組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，且早期組低于晚期組，表明超早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)可調(diào)節(jié)高血壓腦出血患者炎癥因子水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后2周，相比晚期組，早期組、超早期組GOS優(yōu)良率更高；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，相比晚期組、超早期組，早期組再出血率更低，表明超早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)與早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療效果相當(dāng)，但超早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)存在再出血率較高的不足。分析原因可能是：高血壓腦出血患者在超早期血腫形成不完全，穩(wěn)定性差，若在此時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，止血難度大，出血血管容易再出出血，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)可有效改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但存在再出血率較高的不足，與早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療效果相當(dāng)。本研究存在樣本量較少的不足，后續(xù)仍需多渠道、多中心擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究不同時(shí)機(jī)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的可行性及對(duì)神經(jīng)功能的改善作用。