林宏燕

（赤峰市醫(yī)院心內(nèi)一科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

慢性心力衰竭（CHF）是一種進(jìn)行性和致殘性疾病，具有很高的發(fā)病率和病死率。CHF可由多種原因?qū)е滦呐K功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)心室充盈或射血能力受損，通常與其他合并癥相關(guān)，故患者出院后仍需堅持長期服藥和定期復(fù)查，并保持良好的生活習(xí)慣，生活方式的重大改變會給患者的生活帶來諸多限制，導(dǎo)致患者患病后生活難以適應(yīng)，自理能力差，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1]。如何采取有效的醫(yī)患溝通方式，增強(qiáng)患者對自身病情的認(rèn)識，對于延緩病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。大量研究表明，有效的護(hù)患溝通可以在很大程度上提高患者治療依從性，進(jìn)而改善預(yù)后[2]。這是因?yàn)橛行У臏贤ǚ绞讲粌H可以促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，還可與患者保持良好的信息互動，降低不良事件發(fā)生率，目前在護(hù)患溝通研究中，一些學(xué)者更注重心理溝通和健康教育。但護(hù)理人員只有采用科學(xué)合理的溝通方式，才能實(shí)現(xiàn)良好的溝通效果。CICARE溝通模式是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的一種流程化溝通方式，包括Connect（聯(lián)系）、Introduce（介紹）、Communicate（溝通）、Ask（詢問）、Respond（回答）、Exit（離開）6個步驟，主要用于護(hù)患之間面對面的溝通[3]。本研究旨在探究CICARE溝通模式在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果及其對生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年3月—2023年3月在赤峰市醫(yī)院就診的90例左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的慢性心力衰竭患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組45例。研究組男19例，女26例；年齡47～76歲，平均年齡（58.69±10.17）歲；病程1～15年，平均病程（7.44±3.20）年；合并癥：高血壓21例，高血脂14例，糖尿病10例。對照組男24例，女21例；年齡45～78歲，平均年齡（57.84±10.39）歲；病程1～15年，平均病程（7.22±3.12）年；合并癥：高血壓20例，高血脂15例，糖尿病10例。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有參與者均自愿參加本研究，并已提供書面知情同意書。本研究已獲赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[4]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ-Ⅲ級；②正在接受慢性心力衰竭藥物治療；③病程＞6個月；④聽力、智力均正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在過去3個月或計劃未來進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）、心臟再同步化治療（CRT）等相關(guān)心臟手術(shù)的患者；②合并有其他系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病的患者，如急性肺衰竭、腫瘤、肝腎功能障礙等；③溝通和認(rèn)知障礙的患者；④因自身客觀原因而無法進(jìn)行自我護(hù)理的患者。

1.3 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)患溝通護(hù)理。即護(hù)理人員以溫和的態(tài)度，耐心提供用藥指導(dǎo)，同時給予飲食運(yùn)動、健康管理和心理指導(dǎo)等。研究組采用CICARE溝通模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。具體如下：（1）建立CICARE交流模式的護(hù)理干預(yù)小組，小組成員由1名護(hù)士長和5名臨床護(hù)理人員組成。基于CICARE溝通模式的護(hù)理手冊編制：根據(jù)文獻(xiàn)查閱及本研究項(xiàng)目所在醫(yī)院健康教育的內(nèi)容，制作基于CICARE溝通模式的護(hù)理手冊；（2）開展CICARE溝通模式的護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)。培訓(xùn)時間為每周三、周五下午，培訓(xùn)內(nèi)容相同。護(hù)士可根據(jù)自己的時間選擇培訓(xùn)時間，保證參加1～2次/周。以情景演練的方式進(jìn)行培訓(xùn)和考試，注意考試過程中的語氣、舉止、儀態(tài)、肢體語言，責(zé)任護(hù)士均需通過考試；（3）基于CICARE溝通模式實(shí)施護(hù)理干預(yù)：①C——聯(lián)系護(hù)理。每次接觸都要保持微笑，用合理的稱呼進(jìn)行接觸，讓患者及其家屬均能感受到親切感和信任感，以建立良好的信任關(guān)系。②I——介紹護(hù)理。主動向患者介紹病房位置、到達(dá)方式及環(huán)境、病房工作時間及陪診制度，病區(qū)的護(hù)理模式，醫(yī)護(hù)人員的情況，讓患者家屬提前了解普通病房的情況，消除或減少患者對院區(qū)和病房的陌生感和緊張感。③C——溝通護(hù)理。以一對一健康教育服務(wù)方式，與患者進(jìn)行良好的溝通，介紹慢性心力衰竭的臨床醫(yī)學(xué)知識，并告知患者健康行為及康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練對心臟康復(fù)的重要性，以及慢性心力衰竭預(yù)后效果，幫助患者消除內(nèi)心的壓力感、疾病的不確定性。充分認(rèn)識不良情緒對患者依從性、癥狀改善和疾病控制的不利影響。積極關(guān)注患者心理變化，評估患者臨床癥狀，鼓勵患者表露內(nèi)心感受，并給予鼓勵和精神支持。④A——詢問護(hù)理。護(hù)理人員使用簡易量表詢問患者目前的活動能力、心理狀況和生活方式等，促使患者及其家屬了解患者目前狀況，確認(rèn)患者身心狀態(tài)是否在目前的護(hù)理中所有改善，并告知未來治療方案和相關(guān)的護(hù)理計劃。⑤R——答案。針對患者提出的問題，積極耐心解答，消除患者對疾病的不確定感，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，并交代家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，協(xié)助護(hù)理患者。⑥E——離開：護(hù)理人員和患者進(jìn)行有效的溝通后，對患者及其家屬的積極配合給予感謝，告知患者家屬醫(yī)院附近的交通、醫(yī)療費(fèi)用查詢等相關(guān)信息，如有特殊需要，請及時告知相關(guān)護(hù)理人員。

1.4 觀察指標(biāo)

①疾病不確定感：使用中文版Mishel疾病不確定感量表（mishel uncertaintyin illness scale-adult，MUIS）[5]評估兩組患者護(hù)理前后的不確定感，該量表共包含32個條目，每個條目采用1～5分5等級評分方法計分，總分32～160分，得分越高，疾病的不確定性越強(qiáng)。

②治療依從性：使用Frankl依從量表（frankel compliance scale，F(xiàn)CS）[6]評估兩組患者護(hù)理前后治療依從性，該量表僅一個條目，即對檢測和用藥的依從性進(jìn)行等級評價：Ⅰ級：拒絕，記1分；Ⅱ級：不合作，不情愿，記2分；Ⅲ級相對配合，記3分；Ⅳ級：積極配合，記4分。

③自我管理能力：使用自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency，ESCA）[7]評估兩組患者護(hù)理前后的自我管理能力，ESCA包括4個維度43個條目，即自我概念（8個條目）、自我護(hù)理責(zé)任（6個條目）、自我護(hù)理技能（12個條目）和健康知識水平（17個條目）。每個條目采用0～4分5等級評分方法計分?？偡?～172分。分?jǐn)?shù)越高，自我管理能力越強(qiáng)。

④生活質(zhì)量：使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[7]評估患者的生活質(zhì)量。WHOQOL-BREF量表共包括26個條目，包括4個領(lǐng)域：生理學(xué)、心理學(xué)、社會關(guān)系和環(huán)境。每個條目采用1～5分5等級評分方法計分，其中3個條目需要反向計分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

⑤護(hù)理滿意度：使用赤峰市醫(yī)院自制的一般護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評價患者的護(hù)理滿意度，量表包括健康教育、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷和心理護(hù)理4個維度20個條目，每個條目以1～5分的5分制進(jìn)行評估。滿分100分，得分＞90表示非常滿意，80～90表示滿意，＜80表示一般或不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，護(hù)理前后差異采用配對t檢驗(yàn)；計量資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)（理論頻數(shù)＜5）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后MUIS和FCS評分比較

護(hù)理前，兩組MUIS和FCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組MUIS和FCS評分均明顯改善，研究組MUIS評分明顯低于對照組，F(xiàn)CS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理前后MUIS和FCS評分比較 （，分）

表1 兩組護(hù)理前后MUIS和FCS評分比較 （，分）

注：與同組護(hù)理前比較，* P＜0.05。

FCS護(hù)理前護(hù)理后1周護(hù)理前護(hù)理后1周對照組4566.89±5.7845.24±4.12*1.63±0.212.88±0.23*研究組4565.72±5.6137.19±3.06*1.60±0.193.56±0.35*t 0.974 10.5220.711 10.891 P 0.333＜0.0010.479＜0.001組別例數(shù)MUIS

2.2 兩組護(hù)理前后WHOQOL-BREF和ESCA評分比較

護(hù)理前，兩組WHOQOL-BREF和ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組WHOQOL-BREF和ESCA評分均明顯提高，且研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后WHOQOL-BREF和ESCA評分比較 （，分）

表2 兩組護(hù)理前后WHOQOL-BREF和ESCA評分比較 （，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

ESCA護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對照組4511.69±1.4816.59±2.35*82.34±4.91119.72±8.08*研究組4511.26±1.7120.26±3.97*83.47±5.13146.77±9.14*t 1.275 5.3361.067 14.874 P 0.206＜0.0010.289＜0.001組別例數(shù)WHOQOL-BREF

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度97.78%，明顯高于對照組80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

目前，慢性心力衰竭的治療還沒有統(tǒng)一的治療方案，主要治療是緩解臨床癥狀和控制疾病進(jìn)展。對于慢性病患者來說，建立良好的護(hù)患關(guān)系可以改善溝通，加深護(hù)理人員對患者病史的了解，從而有效管理慢性病。醫(yī)護(hù)患溝通的常規(guī)護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)人員只是簡單地講述注意事項(xiàng)，與患者的接觸和溝通效果不理想?；颊叩恼J(rèn)知、心理需求不足會導(dǎo)致患者的依從性和滿意度較差，在臨床研究中，許多研究者發(fā)現(xiàn)，護(hù)理技術(shù)并不是致使護(hù)患關(guān)系加劇的主要原因，護(hù)理人員不恰當(dāng)?shù)难哉Z、態(tài)度或行為可能是導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張的最重要因素[8]。近年來，許多臨床工作人員和相關(guān)科研人員對護(hù)患溝通問題進(jìn)行了廣泛且深入的探討，學(xué)者們一致認(rèn)為，護(hù)理人員的溝通應(yīng)遵循“以患者為中心”和“改善患者”就醫(yī)體驗(yàn)的溝通模式[9]。CICARE溝通模式在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提下，將模糊的非語言溝通量化形成標(biāo)準(zhǔn)化流程式溝通模式，不僅具有實(shí)操性，更彰顯護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)，臨床應(yīng)用廣泛[10]。本研究在以往研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討CICARE溝通模式對慢性心力衰竭患者的影響。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施CICARE溝通模式護(hù)理干預(yù)后，研究組患者M(jìn)UIS評分明顯低于對照組，F(xiàn)CS、ESCA、WHOQOL-BREF評分及護(hù)理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05)。這說明CICARE溝通模式護(hù)理干預(yù)有利于降低慢性心力衰竭患者對疾病的不確定性，增強(qiáng)治療依從性，提升患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。分析原因如下：①CICARE溝通模式不僅進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)士的護(hù)理行為，也給患者帶來了被尊重、被關(guān)懷的心理體驗(yàn)。柳鴻鵬等[11]研究指出，CICARE溝通模式可以使護(hù)患溝通更加流程化和規(guī)范化，提高溝通效果和滿意度。楊惠莉等[12]研究指出，將CICARE溝通模型應(yīng)用于門診護(hù)理服務(wù)中，可顯著提高護(hù)理人員的溝通技巧，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。②CICARE溝通模式可通過有效的溝通提高對疾病的充分認(rèn)識，減少對疾病的不確定性，提高治療依從性。劉燕等[13]研究表明，CICARE溝通模式可通過有效的交流提高患者出院后的依從性，提升生活質(zhì)量。梁梅[14]研究顯示，CICARE溝通模式可減少患者對疾病不確定性，改善負(fù)面情緒，提高用藥的依從性和生活質(zhì)量。③良好的溝通模式可促使患者提高自我管理能力，CICARE溝通模式遵循“以患者為中心”的理念，不僅可以提高護(hù)士的護(hù)理態(tài)度和責(zé)任感，還可以提高溝通技巧，選擇有效的對話內(nèi)容，達(dá)到共情、共鳴，實(shí)現(xiàn)有效溝通。錢昭君等[15]研究表明，CICARE溝通模式可提高慢性阻塞性肺疾病老年患者的自我管理能力，改善肺功能，提高患者遵醫(yī)行為，改善健康生活方式，對慢性心力衰竭患者具有極其重要的作用。王彥婷等[16]研究指出，將CICARE溝通模式引入護(hù)理實(shí)踐，可以明確每一個環(huán)節(jié)，讓患者積極配合治療，從而提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，從而使患者對護(hù)理工作更加滿意。

綜上所述，將CICARE溝通模式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于慢性心力衰竭患者，有助于減少患者的疾病不確定性，提高患者治療依從性和自我護(hù)理能力，進(jìn)一步改善患者滿意度和生活質(zhì)量。