扈曉義

（赤峰市醫(yī)院肛腸科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

肛瘺是一種以直腸肛管和被肉芽組織覆蓋的肛周皮膚相互作用為特征的疾病。肛瘺主要影響年輕人，發(fā)病率約為3.6%，患者以男性為主。肛瘺可以是嚴(yán)重腸道疾病的并發(fā)癥，如克羅恩病、腸結(jié)核、肛門腺感染、潰瘍性結(jié)腸炎等，其臨床癥狀包括肛周膿腫破裂、感染和膿液排出，這些都會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，手術(shù)是肛瘺最有效的治療方法[1]。但肛瘺手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的特殊性給術(shù)后恢復(fù)帶來了挑戰(zhàn)。術(shù)后傷口多是開放性傷口，易受細(xì)菌感染，極易受到炎癥刺激，并導(dǎo)致外周炎癥滲出物增加。此外，肛門區(qū)域富含對疼痛高度敏感的神經(jīng)，排便時會導(dǎo)致難以忍受的疼痛。受影響區(qū)域的持續(xù)緊張會導(dǎo)致傷口邊緣纖維化、肛門括約肌痙攣，并影響傷口愈合，從而形成惡性循環(huán)。因此，提高肛瘺手術(shù)后的愈合質(zhì)量是肛腸外科護理研究的一個重要方面[2-4]。隨著經(jīng)濟和醫(yī)療質(zhì)量的快速發(fā)展，患者及其家屬對臨床護理質(zhì)量提出了越來越高的要求。制訂快速康復(fù)護理計劃是為了優(yōu)化康復(fù)程序，加快患者的術(shù)后恢復(fù)。目前，快速康復(fù)護理已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。然而，關(guān)于快速康復(fù)護理在肛瘺外科手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究很少。因此，本研究將康復(fù)護理應(yīng)用于在赤峰市醫(yī)院接受手術(shù)治療的肛瘺患者，探討其在肛瘺患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月—2023年2月在赤峰市醫(yī)院接受肛瘺小切口手術(shù)治療的92例肛瘺患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)護理干預(yù)，每組46例。對照組患者男31例，女15例；年齡19～61歲，平均年齡（40.05±11.36）歲；病程0.5～12.0個月，平均病程（4.48±3.22）個月。觀察組患者男33例，女13例；年齡18～63歲，平均年齡（40.77±11.90）歲；病程0.5～11.0個月，平均病程（4.31±3.05）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究得到了赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肛瘺診治中國專家共識（2020版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡≥20歲；③符合肛瘺手術(shù)指征并接受一期切除的患者；④具有完整臨床資料的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他肛腸疾病的患者；②既往接受過肛門直腸手術(shù)的患者；③不配合隨訪的認(rèn)知障礙患者；④患有惡性腫瘤或器官功能障礙的患者。

1.3 方法

兩組患者在圍手術(shù)期接受常規(guī)護理。術(shù)前告知患者飲食指導(dǎo)、相關(guān)知識、疾病及手術(shù)注意事項。術(shù)中護理人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，積極配合醫(yī)生操作。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測生命體征變化，肛周清潔，定時輔助翻身，并定期監(jiān)測引流管，以確保引流管的通暢。仔細(xì)觀察引流液的顏色和量，并按照醫(yī)生的處方用藥。

觀察組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用快速康復(fù)護理。（1）術(shù)前：護理人員向患者及其家屬詳細(xì)講解肛瘺的病因、術(shù)中術(shù)后注意事項以及術(shù)后并發(fā)癥。為患者提供培養(yǎng)健康生活方式和行為的指南?；颊咴谑中g(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液250 mL。（2）術(shù)中：手術(shù)室溫度維持在23～26 ℃，輸液前將液體加熱至約37 ℃，以防止體溫過低。腹膜灌洗液的溫度保持在39 ℃。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定時，取出吻合器械和腹部引流管。護理人員遵醫(yī)囑使用降壓藥和廣譜抗生素，以保持血壓穩(wěn)定，防止感染。（3）術(shù)后：①維持有效負(fù)壓引流。負(fù)壓值一般在200～300 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。定期查房檢查引流情況。在引流護理中，應(yīng)有效固定真空連接管，避免引流管扭曲、受壓。告知患者在翻身時確保引流管的順利引流。每天更換1次性負(fù)壓封閉引流瓶。更換引流瓶時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。應(yīng)首先關(guān)閉負(fù)壓，并用止血鉗夾住引流管。然后分離導(dǎo)管，在重新連接之前，應(yīng)使用75%乙醇對引流管的連接處進行消毒。更換后重新調(diào)整負(fù)壓，觀察引流是否有效。引流瓶的固定位置不應(yīng)高于傷口，以免逆行感染。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和數(shù)量，并及時記錄在護理記錄表上。當(dāng)新鮮血液排出時，懷疑有活動性出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生進行治療。②疼痛管理。告知患者術(shù)后會有疼痛，根據(jù)數(shù)字評分法評估患者疼痛的持續(xù)時間和疼痛程度，并實施個性化止痛、合理用藥等多元化疼痛管理（如聽音樂、針灸、鎮(zhèn)痛泵、止痛藥物等），并輔以成功案例來鼓勵患者建立信心。③心理護理。強化與患者的交流，加強對疼痛敏感患者的認(rèn)知關(guān)懷，使患者得到足夠的照顧和安慰。向患者解釋有關(guān)肛周膿腫的知識以及便秘對身體和術(shù)后切口的影響。要求患者在排便時深呼吸，以有效緩解疼痛并消除對排便的恐懼。④康復(fù)計劃。根據(jù)患者的術(shù)后情況制訂飲食計劃。要求患者多吃高纖維食物，避免吃腥味、辛辣和刺激性食物。并每天喝1 000 mL水，以確保排便順暢。在生命體征穩(wěn)定、疼痛緩解后，鼓勵和指導(dǎo)患者進行床上鍛煉和提肛訓(xùn)練，以避免長期臥床休息引起的腹脹和便秘。向患者宣傳定期排便的重要性，以培養(yǎng)定期排便的意識。患者應(yīng)注意排便時不應(yīng)長時間蹲下，以避免出血或水腫。避免抑制和忍受排便的沖動，對于那些不能自己排便的患者， 將20 mL開塞露甘油灌腸劑注入肛門，以幫助排便。如果直腸內(nèi)大便較硬，可以使用甘油或肥皂水灌腸。根據(jù)患者排便情況，可按醫(yī)生處方服藥，并觀察用藥后的排便情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①疼痛評估：使用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估兩組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d的疼痛程度，評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛就越嚴(yán)重。

②術(shù)后康復(fù)情況：包括傷口愈合時間、住院時間和肛門功能。其中傷口愈合時間是指從手術(shù)當(dāng)天到傷口完全愈合的天數(shù)。使用肛門失禁Wexner評分量表[6]評估患者的肛門功能，評分為0～20分，得分越高，肛門功能就越差。

③心理狀況：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者的心理狀況進行評分。SAS評分＜50分表示患者沒有焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞70分為嚴(yán)重焦慮。SDS評分＜53分表示患者沒有抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為嚴(yán)重抑郁。得分越低，說明患者的心理狀態(tài)越好。

④術(shù)后并發(fā)癥：包括水腫、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（水腫+尿潴留+切口感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，并使用χ2檢驗進行分析；所有呈正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度比較

兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d，觀察組VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較 （，分）

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較 （，分）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d對照組467.45±2.336.14±1.773.96±0.692.38±0.641.16±0.30觀察組467.51±2.615.23±1.893.23±0.741.90±0.330.90±0.24 t 0.1162.384 4.893 4.521 4.590 P 0.9080.019＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組傷口愈合時間、住院時間均明顯短于對照組，Wexner評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 （）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 （）

組別例數(shù)傷口愈合時間（d）住院時間（d）Wexner評分（分）對照組4616.61±4.657.37±2.146.92±1.47觀察組4614.22±3.276.28±1.025.03±1.20 t 2.8513.118 6.755 P 0.0050.002＜0.001

2.3 兩組心理狀況比較

兩組患者護理前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組SAS、SDS評分均有明顯改善，觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心理狀況比較 （，分）

表3 兩組心理狀況比較 （，分）

SDS護理前護理后護理前護理后對照組4651.44±6.7139.87±5.1353.61±6.2540.06±5.64觀察組4650.96±6.2925.22±4.6853.47±6.4331.39±4.50 t 0.35414.3090.1068.150 P 0.724＜0.0010.916＜0.001組別例數(shù)SAS

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，顯著低于對照組的17.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

肛瘺是年輕人最常見的疾病之一。肛瘺如果不治療就無法自愈，還會復(fù)發(fā)；因此，應(yīng)及時進行根治性手術(shù)。肛瘺手術(shù)后的傷口表面通常是開放的，這使得它容易受到糞便和腸道細(xì)菌的攻擊，這延長了傷口愈合時間，而豐富的肛周神經(jīng)末梢使術(shù)后疼痛加劇[7-8]。因此，肛瘺手術(shù)后的傷口愈合時間延長會影響患者的預(yù)后，有針對性的干預(yù)可以有效緩解術(shù)后疼痛，加速癥狀消失，促進傷口快速愈合。

快速康復(fù)護理是近年來發(fā)展起來的一種高質(zhì)量的護理模式，主要是指在圍手術(shù)期應(yīng)用有效的護理措施，促進患者早日康復(fù)，縮短住院時間[9-10]。由于快速康復(fù)計劃在肛瘺外科手術(shù)患者中的應(yīng)用尚不明確，本研究探討了這種模式對肛瘺術(shù)后患者的影響。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），說明快速康復(fù)護理聯(lián)合常規(guī)護理可以顯著減輕患者的術(shù)后疼痛。在這項研究中，應(yīng)用了針灸和聽音樂等物理方法來轉(zhuǎn)移患者的注意力，以緩解患者的疼痛。對嚴(yán)重疼痛的患者使用口服止痛藥，這種個性化的鎮(zhèn)痛方法對緩解疼痛有顯著效果，盧立桂[11]指出，圍手術(shù)期聽音樂等措施可以有效消除患者的焦慮，緩解患者的疼痛，這與本研究的結(jié)果相似。另外本研究結(jié)果顯示，觀察組傷口愈合時間、住院時間均明顯短于對照組，Wexner評分明顯低于對照組（P＜0.05），這說明快速康復(fù)護理聯(lián)合常規(guī)護理可以促進術(shù)后快速康復(fù)，改善肛門功能。負(fù)壓引流是一種新的傷口護理方法，符合快速康復(fù)護理理念，持續(xù)負(fù)壓可使膿腫腔塌陷，有利于促進膿腫腔的閉合和傷口的愈合，縮短住院時間，促進患者早日康復(fù)[12]。

肛瘺手術(shù)較為復(fù)雜，往往需要切開、掛線等多種治療措施，加之手術(shù)位置特殊，患者術(shù)后負(fù)性情緒明顯，本研究對比分析兩組患者的心理狀態(tài)，結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），這說明快速康復(fù)護理聯(lián)合常規(guī)護理可有效提高患者心理健康水平。分析原因可能為如下3點：①強化對患者的心理干預(yù)，有利于減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)，平穩(wěn)情緒；②有效的疼痛護理可明顯減輕患者疼痛感，緩解焦慮、不安不良情緒；③早期康復(fù)鍛煉有助于身體快速康復(fù)，提高患者對疾病的控制程度，更有利于心理狀態(tài)的改善。

手術(shù)切口感染是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其增加了患者的疾病和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。尿潴留、水腫也是肛瘺外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥[13]。本研究觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），這說明快速康復(fù)可以顯著降低肛瘺外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。盧靜等[14]報道，圍手術(shù)期對患者進行快速康復(fù)護理，有利于降低術(shù)后感染的發(fā)生率，減輕手術(shù)壓力，改善患者的心理狀態(tài)和預(yù)后。尹和宅等[15]的研究還表明，快速康復(fù)可以有效改善患者的心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，緩解疼痛，促進術(shù)后康復(fù)，減輕經(jīng)濟壓力，提高生活質(zhì)量。這些研究結(jié)果也與本研究結(jié)果相似。患者所受益處歸功于快速康復(fù)計劃給予了全面和有針對性的護理措施，增強了患者的治療信心，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院時間。

綜上所述，康復(fù)護理聯(lián)合常規(guī)護理可以有效縮短肛瘺患者的傷口愈合時間和住院時間，促進肛門功能的恢復(fù)，降低疼痛程度，改善負(fù)面情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。